急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见

• 1826 • 中华中医药杂志(原中国医药学报)2013年 6 月第28卷第6期 CJTCMP , June 2013, Vol . 28, No. 6 ·与· 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 中华中医药学会脾胃病分会 摘要：急性胰腺炎（AP）是临床常见的急腹症之一，近年来，发病率有增加趋势。目前，中西医结合已成 为主要的治疗手段，中医药发挥着重要作用。我们在参考2004年《中国急性胰腺炎诊治（草案）》、2007年 《美国急性胰腺炎临床指南》、《中国重症急性胰腺炎诊治指南》、《中医消化病诊疗指南》、《重症急性胰腺 炎中西医结合诊治常规》、《急性胰腺炎中西医结合诊治》的基础上，据循证医学原则，通过对急性胰腺炎 文献检索及相关指南的梳理，形成急性胰腺炎中医诊疗初步方案，包括“中医病名”、“病因病机”、“辨证分 型”、“临床治疗”、“疗效评定”、“转归和预后”、“预防调护”7个临床问，通过专家咨询、问卷调研 后形成了共识条文，并采用国际上通用的Delphi法经过3轮次投票后制定了“急性胰腺炎中医诊疗共识意见”。 关键词：重症急性胰腺炎；轻症急性胰腺炎；腹痛；中医诊治；共识意见 Consensus on acute pancreatitis management of Chinese medicine The Spleen and Stomach Disease Branch of China Association of Chinese Medicine Abstract: Acute pancreatitis (AP)is one of the clinical common acute abdominal diseases, the morbidity is increasing in recent years. At present, the combination of traditional Chinese and western medicine has become the main treatment method, Traditional Chinese Medicine(TCM) plays an important role. On the basis of the China AP Diagnosis and Treatment Guidelines (draft, 2004), the United States AP Clinical Guidelines(2007), the China Severe Acute Pancreatitis (SAP) Treatment Guidelines, the Digestive Disease Diagnosis and Treatment Guidelines of Chinese Medicine, the Practical Guidelines for Management of SAP by Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, as well as the Combination of Traditional Chinese and Western Medicine Diagnosis and Treatment on AP, according to the principle of evidence-based medicine, we retrieved the AP literatures and carded the related guidelines, fi nally gained the TCM AP preliminary solutions, including seven clinical problems as ‘the disease designation of TCM’, ‘causes and mechanism’, ‘differentiation of symptoms and signs for classifi cation of syndrome’, ‘clinical treatment’ and ‘curative effect evaluation’, ‘outcome and prognosis’, ‘prevention regulating’. Through the expert consultation and the questionnaire survey we formed a consensus, and the provisions of the international general Delphi method after 3 round after voting has formulated the ‘traditional Chinese medicine diagnosis and treatment of acute pancreatitis consensus opinions’. Key words: Severe acute pancreatitis(SAP); Mild acute pancreatitis(MAP); Abdominalgia; Management of Chinese medicine; Consensus 通讯作者：张声生，北京市东城区美术馆后街23号首都医科大学附属北京中医医院脾胃病中心，邮编：100010，电话：010-52176634 E-mail：zhss2000@163.com 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见的急腹症之 一，近年来，发病率有增加趋势。目前，中西医结合已成为主要的 治疗手段，中医药发挥着重要作用[1-2]。我们在参考2004年《中国 急性胰腺炎诊治指南（草案）》[3]，2007年《美国急性胰腺炎临床 指南》[4]、《中国重症急性胰腺炎诊治指南》[5]、《中医消化病诊疗 指南》[6]、《重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规》[7]，《急性胰 腺炎中西医结合诊治方案》[2]的基础上，据循证医学原则，通过 对AP文献检索及相关指南的梳理，形成AP中医诊疗初步方案， 包括“中医病名”、“病因病机”、“辨证分型”、“临床治疗”、 “疗效评定”、“转归和预后”、“预防调护”7个临床问题，通 过专家咨询、问卷调研后形成了共识条文，并采用国际上通用 的Delphi法经过3轮次投票后制定了《急性胰腺炎中医诊疗共识 意见（讨论稿）》。在2011年11月3日中华中医药学会脾胃病分会 第23次海南学术会议上，来自全国的中医消化病专家对共识意 见进行认真讨论修改，以投票形式通过了《急性胰腺炎中医诊 疗共识意见》。最后由核心专家组于2012年4月28日在江苏泰州 进行了最终审定。现将全文公布如下，供同道参考，并冀在应用 中不断完善。 定义及中医病名 急性胰腺炎是多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局 部炎症反应为主要特征，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、 发热和血清胰淀粉酶增高等为特点，伴或不伴有其他器官功 • 1827 •中华中医药杂志(原中国医药学报)2013年 6 月第28卷第6期 CJTCMP , June 2013, Vol . 28, No. 6 能改变的疾病，大多数患者病程呈自限性，20%-30%患者临 床经过凶险，总体病死率5%-10%。AP分为轻症急性胰腺炎 （mild acute pancreatitis，MAP）与重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）两类。SAP患者胰腺出血坏死，常继发感染、 腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高达30%-40%[1-3]。 根据本病的病因、发病部位及临床特点，应属中医“腹痛” 范畴。据《黄帝内经·厥病篇》载：“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心 痛也⋯⋯痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。症状的描 述与AP的临床表现比较符合。AP归属于中医“腹痛”、“脾心 痛”、“胰瘅”范畴[6,8-9]。 病因病机 中青年及女性多发，冬春季、节假日多发。病因主要与胆道 疾患（包括创伤）、过量饮酒、暴饮暴食、高脂血症及情志等因 素有关[1,10-11] 。 酒食不节：过食辛辣肥甘，暴饮暴食，饮酒过度，导致肝胆 疏泄失司，胃肠熟腐传导失司，实热内积，湿热邪毒壅积，腑气 不通。 虫石内积：蛔虫上扰或肝胆湿热、胆汁郁结煎熬成石，肝 胆失于疏泄，通降受阻，阻塞胆腑气机，不通则痛。 跌仆损伤：外部创伤（可为ERCP所致）致胰脏受损，腑气 不通，血瘀气滞。 情志不舒：情志不畅，或暴怒伤肝，或忧思多虑，致肝气郁 结或脾失健运，不通则痛。 感受外邪：外感六淫之邪，传里化热，热郁中焦，里热积 滞，因热致瘀，热毒血瘀互结。 急性胰腺炎病性以里、实、热证为主。病位在脾、胃、肝、 胆，并涉及心、肺、肾、脑、肠[11-14]。病机演变以湿、热、瘀、毒蕴 结中焦而致脾胃升降传导失司，肝失疏泄为中心[11]。基本病机 为“不通则痛”[8,11,15]。可分为初期、进展期、恢复期。初期：正 盛邪轻，多为气滞邪壅。进展期：正盛邪实，多为湿热内蕴、瘀 毒互结、邪热内陷、上迫于肺、热伤血络，成气血逆乱之危症。 瘀、毒互结是疾病加重及变证的病理基础[11,16]，重症急性胰腺 炎存在着邪从热化，热从燥化的病机特点[9]。恢复期：正虚邪 恋，多伴气血阴阳不足[13,17]。 辨证分型 1. 急性期[6,8,10,12] 1.1 肝郁气滞证 主症：①中上腹阵痛或窜痛，或向左季肋 部、左背部窜痛；②腹胀、矢气则舒，可无发热。次症：①情志 抑郁，急躁易怒，善太息；②恶心或呕吐；③嗳气呃逆；④舌淡 红，苔薄白或薄黄；⑤脉弦紧或弦数。主症2项加次症2项即可 诊断。 1.2 肝胆湿热证 主症：①上腹胀痛拒按或腹满胁痛；② 舌质红，苔黄腻或薄黄。次症：①发热口渴，口干口苦；②身目 发黄，黄色鲜明；③呃逆恶心，心中懊侬；④大便秘结或呈灰白 色，小便短黄；⑤倦怠乏力；⑥脉弦数。主症2项加次症2项即可 诊断。 1.3 腑实热结证 主症：①腹痛剧烈，甚至从心下至少腹痛 满不可近；②有痞满燥实坚征象。次症：①恶心呕吐；②日晡潮 热；③口干口渴；④小便短赤；⑤舌质红，苔黄厚腻或燥；⑥脉 洪大或滑数。主症2项加次症2项即可诊断。 1.4 瘀热（毒）互结证 主症：①腹部刺痛拒按，痛处不 移；②或可扪及包块；或见出血，皮肤青紫有瘀斑。次症：①发 热夜甚；②口干不渴；③小便短赤，大便燥结；④舌质红或有瘀 斑；⑤脉弦数或涩。主症2项加次症2项即可诊断。 1.5 内闭外脱证 主症：①脐周剧痛；②呼吸喘促、面色苍 白，肢冷抽搦。次症：①恶心呕吐；②身热烦渴多汗，皮肤可见 花斑；③神志不清；④大便不通，小便量少甚或无尿；⑤舌质干 绛，苔灰黑而燥；⑥脉沉细而弱。主症2项加次症2项即可诊断。 2. 恢复期 主要据瘀留伤正、肝脾不和、肝胃不和、热灼 津伤、胃阴不足之轻重不同，表现症舌脉侧重不同。 临床治疗 1. 治则治法 急性胰腺炎以疏肝理气、清热利湿、通里攻 下、活血化瘀解毒、扶正祛邪为基本治则[7,8,13-16,18-20]。 1.1 急性期（初期、进展期） 疏肝理气、清热利湿、通腑 泄热、活血解毒。 1.2 恢复期 调理脾胃、疏肝化湿为主，兼祛余邪。 1.3 治疗目的 抑制胰液分泌，缓解症状；缩短病程；减少 并发症；降低重症患者病死率。 2. 辨证论治 2.1 分期辨证论治[7,11] 初期：少阳阳明合病或阳明腑实证 为主，严重者则表现为结胸里实证。以疏肝利胆、清热利湿、通 里攻下、泻热逐水为主要治则。进展期：毒热炽盛，气营同病、 气血同病，热结腑实为主，治以清热解毒、清热利湿、活血化 瘀、通里攻下、回阳救逆为主要治则。恢复期：主要表现为瘀留 伤正，或见肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足，宜以调 理脾胃、疏肝化湿为主，兼祛余邪，予以辨证施治（临床据余邪 性质及气血阴阳虚损的不同辨证施治）。 2.2 辨证施治 2.2.1 分型论治[6,8,12,21]：急性期：①肝郁气滞证：治法：疏肝 理气通腑。主方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合清胰汤加减。药 物：柴胡，香附，炒枳壳，白芍，陈皮，川芎，生大黄（后下），法半 夏，黄芩，延胡索，郁金，丹参，檀香，砂仁（后下），甘草。②肝胆湿 热证：治法：清肝利胆湿热。主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合龙 胆泻肝汤（《医方集解》）或清胰汤加减。药物：茵陈，龙胆草，大 黄（后下），栀子，柴胡，枳实，木香（后下），黄连，延胡索，黄芩，车前 子，通草，生地黄，当归。③腑实热结证：治法：清热通腑攻下。 主方：大柴胡汤（《伤寒论》）合大承气汤（《伤寒论》）加减。药 物：柴胡，枳实，半夏，黄芩，生大黄（后下），芒硝（冲），白芍，栀子， • 1828 • 中华中医药杂志(原中国医药学报)2013年 6 月第28卷第6期 CJTCMP , June 2013, Vol . 28, No. 6 连翘，桃仁，红花，厚朴，黄连。④瘀热（毒）互结证：治法：清热 泻火，祛瘀通腑。主方：泻心汤（《伤寒论》）或大黄牡丹皮汤（《金 匮要略》）合膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物：大黄，黄连， 黄芩，当归，川芎，桃仁，红花，赤芍，延胡索，生地黄，丹参，厚 朴，炒五灵脂，牡丹皮，水牛角（先煎），芒硝（冲）。毒热重者酌情加用 黄连解毒汤、犀角地黄汤、清胰解毒汤、安宫牛黄丸[8-9]。⑤内 闭外脱证：治法：通腑逐瘀，回阳救逆。主方：小承气汤（《伤 寒论》）合四逆汤（《伤寒论》）加减。药物：生大黄（后下），厚 朴，枳实，熟附子，干姜，甘草，葛根，赤芍，红花，生晒参（另炖）， 代赭石（先煎），生牡蛎（先煎）。 恢复期：根据正虚邪恋，主要表现为瘀留伤正，或见肝脾 不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足、之证，宜以调理脾胃、疏 肝化湿为则。方用平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子汤、养胃汤 等（临床据余邪性质及气血阴阳虚损的不同辨证施治）。 2.2.2 随证加减用药：黄疸重者加茵陈；热重者加蒲公英、 败酱草、紫花地丁、金银花、栀子、连翘；食积者加焦三仙、莱 菔子；大便不通者加芒硝；口渴明显者加生地黄、玄参；腹胀明 显者加莱菔子、瓜蒌；痛甚加延胡索；瘀重者加三棱、莪术；呕 吐重者加法半夏、紫苏梗、竹茹；便血或呕血者加三七粉，茜草 根；汗多亡阳者加龙骨、牡蛎；因胆道蛔虫病引起者加乌梅、苦 楝皮根、使君子；表现为结胸里实证者，加甘遂、芒硝[17]。 2.3 常用中药[3,17,22] ①清热凉血药：生地黄、牡丹皮、犀角、 玄参。②清热解毒药：金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、土茯 苓、栀子、虎杖、红藤。③清热燥湿药：黄连、黄芩、黄柏、龙胆 草。④健脾化湿药：白术、党参、扁豆、山药、藿香、佩兰。⑤疏 肝和胃药：柴胡、佛手、橘皮、枳壳、厚朴、香附、青皮、川楝子。 ⑥活血化瘀药：延胡索、丹参、红花、桃仁、银杏叶、王不留行、 银杏叶。⑦清热利湿药：泽泻、金钱草、海金沙、茵陈。⑧淡渗利 湿药：猪苓、薏苡仁、茯苓；⑨破血消癥药：三棱、莪术； 10峻下 逐水药：甘遂、商路。11攻下药：大黄、芒硝。12养阴药：沙参、 麦冬、玉竹。13驱虫药：使君子、槟榔、百部。14消导药：莱菔 子、神曲、鸡内金、麦芽、谷芽。15开窍药：麝香、冰片、石菖蒲、 苏合香。 2.4 常用方剂[3,11] ①疏肝理气类：四逆散、柴胡疏肝散。 ②清热泻下类：大柴胡汤、大承气汤、小承气汤、增液承气汤、 调胃承气汤、柴芍承气汤。③清热利湿类：龙胆泻肝汤、茵陈蒿 汤、清胰汤、茵陈承气汤。④凉血解毒类：安宫牛黄丸、黄连解 毒汤、犀角地黄汤、清营汤、大黄牡丹皮汤。⑤健脾和胃类：平 胃散、六君子汤、养胃汤。⑥活血化瘀类：血府逐瘀汤、膈下逐 瘀汤、失笑散、丹参饮、桃仁承气汤。 2.5 常用中成药及中药注射剂 2.5.1 中成药（仅提供参考）：①六味安消胶囊：组成：土木 香、大黄、山柰、寒水石（煅）、诃子、碱花。功能主治：和胃健 脾，导滞消积，行血止痛。适应症：胃痛胀满，消化不良，便秘， 属于脾失健运，水谷不化，食积停滞证。用法用量：口服，每次 3粒，每天3次[6]。②安宫牛黄丸：组成：牛黄、麝香、珍珠、黄连、 郁金、栀子、雄黄、朱砂等。功效主治：清热解毒，镇惊开窍。适 应症：用于神昏谵语。用法用量：口服，一次1丸，一日1次，小儿3 岁以内一次1/4丸， 4岁至6岁一次1/2丸，一日1次；或遵医嘱。 2.5.2 中药静点制剂（酌情使用、仅供参考）：①血必净注 射液[23]：主要成分：红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提 取物，主要成分为红花黄色素A等。功能：活血化瘀、疏通经络、 溃散毒邪。主治：1.腹腔内感染 2.因感染、创伤、烧伤等引起的多 器官功能障碍综合征（瘀毒互结、邪毒内陷证）的器官功能受损 期及衰竭早期。②丹参注射液：主要成分：丹参。功能：活血化 瘀，通脉舒络。主治：适用于伴有瘀血阻滞者（如伴有高血脂、 高血粘度、高凝血症、血稠、急性弥漫性血管内凝血等）。 注：中华医学会消化病学分会《中国急性胰腺炎诊治指南 （草案）》[3]认为：由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要 作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，其中有丹参 制剂等[24]。 2.6 其它疗法 2.6.1 中药灌胃、肠[5,6,25]：生大黄15g，胃管内灌注或直肠内 滴注，每日2次。可有效防止肠功能衰竭及细菌移位，提高临床 疗效，减少并发症，降低死亡率。其他常用药物：芒硝、甘遂、 丹参、牡丹皮、赤芍、栀子、柴胡、黄芩等。 2.6.2 针灸治疗[11,13]：常用穴：足三里、下巨虚、内关、胆俞、 脾俞、胃俞、中脘等，一般采用强刺激，也可电刺激。临床尚可 酌情选取公孙、神阙、天枢、合谷、章门、气海、内庭、阳陵泉、 期门、血海、膈腧、太冲、膻中等穴，以增强疗效。 2.6.3 外敷治疗[5,11,26]：腹部外敷，芒硝、金黄散（金黄膏）， 每天2次，必要时增加次数。以保护胰腺，减少渗出。 疗效评定 1. 疗效判定标准 痊愈：轻症，5d内症状及体征消失，且 实验室指标[血清淀粉酶、CT评分标准（见表1）或B超检查]恢 复正常；重症，10d内达到上述标准。显效：轻症，5d内症状及 体征消失，实验室指标明显改善；重症，10d内达到上述标准， 合并症未完全消失，或APACHE分数（见表2）降低50％以上。 有效：轻症，5d内症状及体征好转，实验室指标改善；重症，10d 内临床症状体征好转，相关辅助检查指标及影像检查包括CT， 表1 Balthazar CT评分 A级 正常胰腺 B级 弥漫性或局灶性胰腺肿大，包括轮廓不规则，密度不均 匀，胰管扩张，腺体内小积液灶，不伴有胰周改变 C级 腺体内异常伴有腺周模糊，条片状密度等表现的胰周脂肪 组织的炎性改变 D级 单一、界线不明确的积液灶或蜂窝织炎性块 E级 胰腺或邻近区域有两处或以上的境界不清的积液或积气 • 1829 •中华中医药杂志(原中国医药学报)2013年 6 月第28卷第6期 CJTCMP , June 2013, Vol . 28, No. 6 较入院时有些恢复，但未恢复正常，或APACHE 分数（见表2）降 低未达50％。无效：轻症，5d内临床症状及体征无改变或加重； 重症，10d内临床症状、体征无改变，或加重转手术治疗者，或 APACHE分数降低未达30％。死亡：指病情恶化，进而死亡[8]。 注：SAP有效的临床指标主要包括：①疼痛、恶心、呕吐、发 热、休克等症状基本消失。②腹肌紧张、上腹压痛或（和）反跳痛 消失。③血尿淀粉酶、血常规恢复正常。④血钙、血气及重要脏 器功能检（查）验恢复正常。⑤影像诊断显示进行性改善[9]。 2. 证侯疗效判定标准 所有症状都分为无、轻、中、重四 级，主症分别记0、2、4、6分，在次症分别记0、1、2、3分，对于 舌脉则分为正常和非正常两级。临床痊愈：症状消失或基本消 失，证侯积分减少大于或等于95%。显效：症状明显改善，证侯 积分减少大于或等于70%，但小于95%。有效：症状有好转，证 侯积分减少大于或等于30%，但小于70%。无效：症状无明显好 转，甚至加重，证侯积分减少小于30%[6]。 转归和预后 轻症患者预后良好，重症患者20%-30%临床预后凶险，总 体病死率为5%-10%。中医药有很确切的疗效，病重者应中西医 结合治疗，可有效减低病死率，严重时转外科手术治疗。 影响预后的因素包括：胆结石、高脂血症，饮食控制，高 龄，低血压，低蛋白血症，低氧血症，低血钙，血糖，是否有并发 症等。所有胆源性胰腺炎均应在住院期间接受针对胆结石的治 疗[27-28]。 预防调摄 1. 出院指导 调情志、避寒暑、慎起居、适劳逸、节（洁）饮 食、戒烟酒。向患者及家属介绍疾病的主要诱发因素和疾病过 程，嘱患者出院后劳逸适度，生活、饮食规律，勿过早进食或进 油腻食物，避免暴饮暴食，戒除烟酒，保持良好的心理状态[29]。 2. 注意饮食调理及预防调摄 饮食调理：早期禁食水，并 行胃肠减压或行空肠营养管，待患者有自主大便、肠鸣音正常 时开始进食。进食易消化的食物，避免暴饮暴食，忌食肥甘厚 味、醇酒辛辣[15]。 预防调摄：积极治疗胆道疾病及其他可以引起AP的各种 疾病[30]。 项目 高于正常 正常 低于正常 +4 +3 +2 +1 +1 +2 +3 +4 生理指标 体温（肛温℃） ≥41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤29.9 平均动脉压（KPa） 21.3 17.3-21.2 14.6-17.2 9.3-14.5 6.7-9.2 ≤6.5 心率（/min） ≥180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤39 呼吸次数（/min） ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5 氧合程度 a.Fio2≥0.5.测AaDO2（KPa） ≥66.5 46.4-66.4 26.6-46.4 ＜26.6 b.Fio2＜0.5.测PaO2（KPa） ＞9.3 8.1-9.3 7.3-8.0 ＜7.3 动脉血pH ≥7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 ＜7.15 血清钠（mmol/L） ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110 血清钾（mmol/L） ≥7 6.0-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3.0-3.4 2.5-2.9 ＜2.5 血清肌酐（μmol/L） ≥306 175-305 129-172 53-128 ＜53 （如有急性肾衰加倍记分） 红细胞压积（%） ≥60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 ＜20 白细胞计数（×109/L） ≥40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 ＜1 Glasgow昏迷记分 （Glasgow coma score GCS分）数=15-GCS实际分 急性生理总分=12单项指标分之合 血清HCO3-（静脉，mmol/L） ≥52 41-51.9 32-40.9 22-31.9 18-21.9 15-17.9 ＜15 非必须，在无动脉血气时用 表2 APACCHEⅡ评分标准 注：①Glasgow昏迷记分参照脑外伤昏迷的记分法。②年龄评分：≤44岁，0分；45-54岁，2分；55-64岁，3分；65-74岁，5分；≥75岁，6分。 ③既往健康评分：指患者有下述器官功能不全或免疫功能低下病史，按如下规定评分：未行手术或急诊术后患者加5分；选择性手术患者加2 分。 • 1830 • 中华中医药杂志(原中国医药学报)2013年 6 月第28卷第6期 CJTCMP , June 2013, Vol . 28, No. 6 参 考 文 献 [1] 张苗苗,张淑文,齐文杰.急性胰腺炎发病机制及中西医治疗 研究进展.中国中医急症,2010,19(9):1573-1575 ZHANG Miao-miao,ZHANG Shu-wen,QI 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