厥阴病的

厥阴病的病变部位自然涉及到肝与心包，因为足厥阴肝，手厥阴心包。它也涉及到了肝经。 但是在赵开美翻刻宋版《伤寒论》，“辨厥阴病脉证并治”这个目下，他附了一句话，“厥利呕哕附”。什么意思呢？那就是说，在厥阴病篇附入一部分关于杂病的“厥证、下利证、呕吐证、哕逆证”等这样一部分，附入到厥阴病篇，所以厥阴病篇56 条。如果我们去读《伤寒论》会发现直接谈厥阴病这三个字的，也就是那么4条，剩下的那些证候，“或寒、或热，或虚，或实，或寒热错杂，虚实兼见”，似乎有的根本和厥阴病沾不着边，这是怎么回事？就是因为，不知道是王叔和还是后人在整理《伤寒论》时，把“厥利呕哕”另外一篇的内容，附于厥阴病篇，这就使厥阴病篇的内容看起来错综复杂，甚至路渊雷就曾经说过一句话，说厥阴病篇，错综复杂，竟为“千古疑案”，说厥阴病篇问题太多了，竟为“千古疑案，无可研索”，没办法研究。 应当说，厥阴病篇先天不足，虽然我们这里谈到他的病变部位，提到了肝和心包，提到了肝经，实际上它后面附的“厥利呕哕”的这些证候，有的根本和厥阴肝、厥阴心包没有关系。 厥阴病的成因：外邪直接侵犯厥阴经脏，这是它的成因之一；成因之二，邪由它经传来，哪一经的邪气可以传厥阴？太阳之邪可以传厥阴，少阴之邪可以传厥阴。 至于厥阴的生理，我想我们就简单的知道， “厥阴肝经从足走腹到胸”，然后“上巅顶和督脉相交”，而肝经是络胆属肝，沟通了肝胆的里关系。至于厥阴肝脏，“藏血，主疏泄，寄相火”，知道这三个要点就行了。心包呢，也“内藏相火”。 下面我们谈谈厥阴病的证候分类和治法。 第一种情况，“邪由少阴传来”。大家想一想，由少阴发展到厥阴，那是在心肾真阳衰萎的基础上，又进一步出现了“厥阴肝和心包的相火衰竭”。这不等于五脏六腑的真阳都耗竭了么？ 这个证候在厥阴病篇把它叫做什么？把它叫做“脏厥”，所谓“脏厥”就是内脏，五脏六腑，内脏真阳相火都是衰竭而造成的厥冷，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都发凉了，这个证候它的预后会好吗？预后不好。预后不良，人的生机就要衰竭，心肾真阳虚衰，厥阴肝和心包的相火衰竭，生机泯灭，这是一种情况。 第二种情况，“外寒伤厥阴之经”。我们这里所说得经，不仅仅是指经脉，实际上是指表浅，是在血虚情况下，我们也可以把它叫做“血虚经寒”。为什么说是在厥阴？因为它有血虚的表现，肝不是藏血吗？我们也可以把它叫做“血虚经寒证”，他的临床表现就是“手足厥寒，脉细欲绝”。如果“手足厥寒，脉微欲绝”的话，那是“少阴病”，那是“少阴真阳衰微，四末失温”。现在是“手足厥寒”，就手脚发凉，“脉细欲绝”，细者小也,它主血虚，那是肝血不足，“四末失温”，又受寒邪的侵袭，治疗用什么呢？当归四逆汤。 如果“外寒伤厥阴之脏”，这个时候就会出现“干呕，吐涎沫，头疼”，当然这个头疼是“肝寒循经上扰巅顶”，和经脉也有关系，治疗用什么方子？吴茱萸汤。“暖肝胃，降浊阴”。大家可能想到一个问题，前面多次提到，“老怕伤寒少怕劳，伤寒专死下虚人”，“少阴直中，病情沉重”。说过吧，可是现在谈到了厥阴了，你看厥阴的传经之邪，由“少阴传来”的这种厥阴病，哎呀，预后不良。而“外寒直接侵犯”厥阴经的，那没问题啊，就是手脚发汗，脉细。“外寒直接侵犯”厥阴脏的，也不就是“干呕，吐涎沫，头疼”，用吴茱萸汤就可以了吗。所以“厥阴直中病不重”，因为他“心肾真阳没有衰”，尤其是“外寒直接侵犯”厥阴脏的，它心肾真阳并没有衰，人体的生机没有泯灭，只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火，肝寒，所以我们也不能笼统地说是，三阴直中，病情都沉重，沉重的是指的少阴病。当然好多人也没有这么直说了，我这个直说厥阴直中病不重，没有人这么说，实际上我们看到的就是这样，它就是不重。 如果是“经脏两寒”呢？既有血虚经寒，又有厥阴脏寒，这个时候怎么办？我问大家，我们《伤寒论》快学完了，“合方治疑难”，经寒用当归四逆汤，脏寒用吴茱萸汤，干脆把这两个方子合起来就是了嘛。那就是当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。 以上这两个证候，都是厥阴的寒证，由少阴传来的寒证预后不良，厥阴经脏直接感寒的寒证，治疗之后完全可以恢复。 第三种情况，“寒邪郁遏厥阴相火”。这个“寒盛伤阳”的证候在“太阴病”里头有，在“少阴病”里头有，你看少阴病“脉阴阳俱紧，咽痛吐利”，那个不就是“寒盛伤阳”吗。在“厥阴”也有，“寒邪郁遏厥阴相火”，“相火郁极乃发”，这就出现了阳气的恢复，相火爆发，阳气来复，这就使病症发生了转折，出现什么情况了呢？ 第一种情况，“阳复阴退，自愈”。过去当讲到厥阴病有自愈证的时候，有的同学就说了，那我们看到一个外感病就不用治，由太阳传到阳明，由阳明传到少阳，由少阳传到太阴，由太阴传到少阴，最后传到厥阴，阳气来复自愈了，实际上不可能。为什么不可能啊？我们这里所说的自愈证，不是由少阴传到厥阴的厥阴病，而是“外寒郁遏”厥阴相火，在人体心肾阴阳不衰的基础上，只不过是厥阴相火它也不衰，它被寒邪所郁遏，人体的正气是要抗邪的，所以阳气恢复，相火爆发，阳气来复，祛邪外出，可以有自愈。这种 “厥阴被郁遏的相火”，有人也把它叫做“雷火”。我上学的时候是刘渡舟老师给我讲《伤寒论》，讲了一大部分，他讲到厥阴的时候，他说，满天乌云，一派阴气，在乌云中孕育着雷电之火，然后一打雷，相火爆发，阳气来复，云开雾散，天空晴朗，病自愈了，它用这个自然现像来比喻。所以一派阴证怎么阳气来复啊？是在真阳不衰的基础上，可以有这种情况，可是人体的生理活动，或者机能活动常常有一种惯性。 第二种情况，“阳复太过”。这个阳气来复已经恢复到正常水平了，它还继续沿着这个轨迹走，就表现了阳复太过的临床表现，阳复太过，“阳有余便是火”啊！结果就导致了“热证，阳热上伤阳络”，这就可能出现“汗出，喉痹，热迫津液外越”，就出现了汗出，“阳热闭塞咽喉”就出现了咽喉疼痛，吞咽呼吸不畅，“闭”就是疼痛而不畅的意思，“阳热下伤阴络”，这就可能出现了便脓血。这里所说的阳络和阴络，是伤寒注家习惯的一种说法，上部的经络就叫阳络，下部的经络就叫阴络。如果这种阳热上伤阳络，出现汗出、喉痹的，它就不会出现便脓血，如果出现便脓血的，那是阳热往下走了，它就不会出现汗出喉痹，《伤寒论》的原文就有这种话。还有“阳热泛溢肌肤”，这个时候就出现了“发痈脓”，全身多处出现了皮肤感染性的化脓性的病灶，头上长疮，脚下流脓。这是阳复太过，阳热泛溢肌肤所造成的。 阳复太过，还可以导致“发热不止”，和“热不罢”。怎么由寒证变成阳热证的？就是“寒极，物极必反”，就意味着要衰退，阳郁到极点，意味着阳气要爆发，阳气要恢复，就是这样“由阴转阳”的。 第三种情况，如果“阳气时进时退”，人体的阳气恢复的机能，有时候没有力量那么持续的发展，过几天阳气恢复占优势，过几天阳气又衰退了，阴寒邪气又占优势，这个时候就出现了“厥热胜复”。有几天是手足厥冷，下利，阴寒证；又有几天是发热，手足也不凉了，下利也停止了；又有几天下利厥冷；再有几天持续发热，这叫“厥热胜负证”。 有时候这个阳气的恢复，它不是整体的，而是局部的，“局部阳复太过”，那就出现了热证，而“阴寒未尽退却”，下部的阴寒并没有退干净。你看在一个人身上就出现了“寒热错杂，上热下寒”。 这么错综复杂，变化多端的证候，都是因为厥阴相火，被阴寒邪气所郁以后，相火爆发，阳气来复所诱发的。大家看，厥阴病是不是错综复杂，变化多端，或死或活，或热或寒，或寒热错杂，或厥热进退。所以路渊雷说：“厥阴病篇竟是千古疑案。”除此之外，在厥阴病篇，涉及到许多“厥证”。 刚才说了，在今天所看到的赵开美翻刻宋版《伤寒论》的“辨厥阴病脉证并治”，有“厥利呕哕附”这样一句话，因此我们知道这个厥证，它不一定全是厥阴病，它是“厥利呕哕病脉证并治”的内容，附到厥阴病篇里了，但是我们也把它当作厥阴病篇的一个内容来讨论。厥阴病篇涉及到的厥证，有“蛔厥”，有“脏厥”，脏厥这个词刚才谈到了；有“寒厥”，讲少阴病手足厥冷，下利清谷时讲的就是寒厥；有“热厥”，太阳病篇所讲的“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”就是讲的一个热厥，“热邪内闭，热邪内郁，使阳气不能外达”，那讲的就是热厥；还有“水饮致厥”，有“痰阻胸阳致厥”，有“血虚寒厥”，就是刚才所说的当归四逆汤证，它也属于厥证之一，如果把少阴病篇谈到的四逆散证也结合起来学，那不就是“气郁作厥”吗？因此这些厥证的病机，这些厥证的治疗，在厥阴病篇来说，也是我们应当学习的内容。 除此之外，厥阴病篇还有“呕哕下利”的证候.厥阴的厥是什么意思？厥者，尽也，极也。它意味着阴寒盛到了极点，或者意味着阳气衰到了极点，物极必反，这是个自然现像，黎明最黑暗的时候，就意味着黎明即将到来，中午最热的时候就意味着太阳要偏西了，那么天气就要变得凉爽了，所以阴寒极盛的时候，就意味着阳气要恢复，阴寒要退却，你看，寒邪郁遏厥阴相火嘛，因此厥阴病就表现了一种什么情况呢？“两极转化”。这个思想，我们刚才已经提到了，或寒或热，或死或活，或厥热进退，或寒热错杂，这不就是两极转化的特征吗。因此厥阴病篇就常常有这种两极转化的特征。 所以厥阴病所附入的“呕哕下利”： “呕证”有寒有热，有虚有实； “哕证”有寒有热，有虚有实； “下利”的证候也有寒有热，有虚有实，应当说这就是厥阴病篇的大体的内容。 我们说，“太阳病”，主要证候是表证，在治法上是汗法，我们学太阳病的时候，要重点学汗法的应用，学麻黄汤的发汗散寒，兼宣肺平喘；学桂枝汤的解肌祛风，调和营卫；学小青龙汤的发汗散寒，兼以化饮定喘，温化水饮以平喘；学大青龙汤的发汗散寒，兼以清热除烦；学葛根汤的发汗散寒，兼以疏通经脉，学汗法。 “阳明病”，主要是里热里实证，在治法上，它是清法和下法，我们学阳明病篇的时候，就要学清法的应用，下法的应用。清法，上焦的热怎么清？清宣。中焦的热怎么清？辛寒折热。 下焦的热怎么办？清利，利小便，给邪气以出路。下法，有泻热法，有通便法，有泻热通便并重法，有润下法，有导下法，有泻热逐淤法，这是学阳明病的下法。 对于“少阳病”来说，它是少阳经腑受邪，半表半里枢机不利的证候。我们学少阳病的治法，重点在学和解法。在和解的基础上，兼以解表，在和解的基础上，兼以清里，和解的基础上，兼以补脾，和解的基础上，兼以宁神。 “太阴病”重点是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱的证候，我们学太阴病，重点学温补法，也就是《伤寒论》第277 条所说的“自利不渴者，属太阳，以其脏又寒故也，当温之，宜服四逆辈。”用四逆辈来温中补虚。 对于“少阴病”来说，有寒化，有热化，对于寒化证，我们就以扶阳气为主。对热化证，我们或者滋阴清火，或者滋阴、利尿、清热。 因此，前五经病在治疗上都有它的特色，可是到了“厥阴病”，什么是它的治疗特色？在治法上没有。或寒或热，或死或活，或寒热错杂，或厥热进退，而这个寒是真寒，热是真热，所以要看厥阴病的治法的话，那就是寒者热之，热着寒之，寒热错杂者，则寒热兼治，常常是随证施治，并无定法，这就是厥阴病篇的治法，随证施治，并无定法。所以厥阴病篇虽然错综复杂，那我们把握了随证施治，并无定法，那就可以做到兵来将挡，水来土囤，立于不败之地。厥阴病的大概情况我们就介绍这么多。 问题在于“太阳病”（主要）是表证，所以我们可以用“脉浮，头项强痛而恶寒”作为它的提纲；“阳明病”是以里实证为主，我们可以用“胃家实”来作它的提纲；“少阳病”是胆热气郁的证候，我们可以用“口苦，咽干，目眩”来作它的提纲；“太阴病”是脏虚寒证，脾阳虚，脾气虚，脏虚寒证为主，我们就可以用“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”作它的提纲；至于“少阴病”，以心肾阴阳虚衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰微的证候，我们就可以以“脉微细，但欲寐”作它的提纲；那么“厥阴病”篇，用什么条文作为它的提纲？用寒证的条文行么？要是你们写《伤寒论》用寒证的条文行不行？它代表不了厥阴病的特点。用热证的条文行不行？行吗？也不行，那怎么才行啊？怎么才能够代表厥阴病这种两极转化，错综复杂的特点呢？只有用一个寒热错杂证的条文，才能够代表厥阴病错综复杂，两极转化的临床特点。那么厥阴病的提纲到底是什么内容，我们下次课再讲。 今天的课就到这儿，谢谢大家。 本课的板： 辨厥阴病脉证并治 概说 1. 病位：肝，心包，肝经 2. 成因： 1. 外邪直接侵犯厥阴经脏 2. 邪由它经传来： a. 太阳之邪 b. 少阴之邪 3. 证候分类和治法： 1. 少阴传来：在心肾真阳衰萎的基础上，又进一步出现了厥阴肝和心包的相火衰竭——脏厥——预后不良 2. 外寒伤厥阴之经（血虚经寒）：手足厥寒，脉细欲绝——当归四逆汤 3. 寒邪郁遏厥阴相火：相火（又作：雷火）郁极乃发，阳气来复 a. 阳复阴退——自愈 b. 阳复太过——阳有余便是火 1. 阳热上伤阳络——汗出喉痹 2. 阳热下伤阴络——便脓血 3. 阳热泛溢肌肤——发痈脓 4. 发热不止，热不罢 c. 阳气时进时退——厥热胜负 d. 局部阳复太过，阴寒未尽退却——寒热错杂，上热下寒 4. 厥证：蛔厥，脏厥，寒厥，热厥，水饮致厥，痰阻胸阳致厥，血虚寒厥，气郁作厥 5. 呕哕下利 63 厥阴病提纲、上热下寒证(1) 上次课对厥阴病做了大概的介绍。六经病篇最后一篇是厥阴病。厥阴病原文一共有56条。这56条从我们现在看到的《伤寒论》的原书来看，证候错综复杂，变化多端，或寒或热，或虚或实，有许多根本它就不是病在厥阴肝和心包的证候。所以经方大家陆渊雷，曾经有过一句话，“厥阴病篇尽是千古疑案”，无可研索。在赵开美翻刻宋版《伤寒论》，辨厥阴脉证并治这个题目下，也几个小字：“厥利呕哕附” ，所以我们现在基本上可以认定，王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》，等编到厥阴病篇的时候，他发现厥阴病的原文太少，它和其它病篇似乎不能够匹配，于是乎他就把厥、利、呕、哕，另外一篇治疗杂病的内容，附到了厥阴病篇。厥、利、呕、哕为什么可能附到厥阴病篇？ 除了我们刚才所说的，王叔和所见到的厥阴病篇的条文比较少之外，另外，厥证尽管可以是各种各样的原因所造成的，可是厥证本身无论是阴阳气的不足，还是有形病理产物的阻滞，还是气机的郁遏，之所以造成手脚发凉，那都和阴阳气在不能顺接于手足有关。阴阳气在不能顺接于手足，这和肝的疏泄机能也有一定的关系。所以把厥证附在厥阴病篇有它一定的道理。 肝是主疏泄的，肝的疏泄功能正常，六腑气机就调畅，该升的升，该降的降，而呕、哕、下利这些证候，都是人体气机升降紊乱的一些表现。气机升降紊乱自然也应当和肝的疏泄功能不调有一定的关系，所以把呕、哕、下利这些证候附在了厥阴病篇。也可以连得上。 厥阴病涉及到肝和心包。肝是主藏血的，所以厥阴病篇也涉及到血证。像出血的证候，像血虚的证候等等。厥阴病从六经病来看，它是六经病发展到最后阶段的证候。如果厥阴病它是从少阴并发展而来的，那就是我们上次课所说的，在心肾真阳衰微的基础上，又出现了厥阴相火的衰竭，这种情况下，人体五脏六腑的真阳都虚衰，《伤寒论》中把它叫做脏厥。这个病的预后是很差的。进一步发展就是死证。所以厥阴有死证。如果厥阴病不是在心肾真阳衰微的基础上发展而来的，而是厥阴经、厥阴脏直接感受了外寒，这个情况就不同了。当血虚经寒的时候，出现手足厥寒，脉细欲绝，我们上次在概说提到的，那用当归四逆汤来治疗，当寒邪伤厥阴之脏的时候，出现干呕、吐涎沫、头痛，那就用吴茱萸汤来治疗。当经脏两寒的时候，那就用当归四逆加吴茱萸生姜汤来治疗。这是厥阴的寒证。当外寒郁遏厥阴相火，相火郁到一定程度，郁极乃发，相火暴发，阳气来复，如果阳复而阴寒邪气退却了，人体出现了阴阳和调，那病就可以自愈。所以厥阴病有自愈证。如果相火暴发，阳复太过，阳盛则热， 这就出现了热证。对于厥阴相火暴发，阳盛则热的这种热证，在厥阴病篇提到了阳热上伤阳络的汗出喉痹证，阳热下伤阴络的大便脓血证，阳热泛溢肌肤的身发痈脓证。既然是阳复太过，阳有余便是火，所以它可以出现身热不罢，热不退，热不止，这样的临床表现。所以这四个证候：(1)汗出喉痹 (2) 大便脓血(3) 身发痈脓(4) 热不退，热不止，热不罢。这都属于厥阴阳复太过而形成的热证。因此厥阴病有热证。 在阳气恢复的过程中，阳气是时进时退，阳气进就发热，阳气退就厥冷和下利，于是乎就出现了发热、厥冷下利交替发生的情况。这叫厥热进退证。如果局部阳复的太过，出现了热像，常常阳复太过以后火热上扰，出现了上热的证候。而阴寒没有完全退却，常常是下寒，这就造成了上热下寒，寒热错杂的临床表现。这样来看，厥阴病真是或寒或热，或死或愈，或寒热错杂，或厥热进退，可以说是变化多端，错综复杂。 我们在上次课也提到，前五经病每一经病都有它的特色： 太阳病：主要是表证。 阳明病：主要是里热、里实证。 少阳病：主要是少阳经腑受邪，枢机不利的证候。 太阴病：主要是脏虚寒证。 少阴病：主要是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰弱的证候。 可是到了厥阴病，它没有特色。也特色的前五经的证候，都有具有特色的治法。太阳病用汗法，阳明病用清法和下法，少阳病用和解法，太阴病用温补法，少阴病的寒化证用温补法，热化证用滋阴清热法。而厥阴病或寒或热，或寒热错杂，或厥热进退，这个寒是真寒，这个热是真热，所以对 厥阴病来说，我们在上次课就提到了，它没有特色的证候，也没有特色的治疗方法。那么就采取了寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之，寒热错杂者则寒热兼治，常常是随证施治，并无定法。厥阴病既然具有或寒或热，或虚或热实，或死或活，这样两极转化的特征，我们用什么样的条文做它的提纲呢？用单纯的热证不行，用单纯的寒证也不行，所以只有用寒热错杂的这样一个条文作为厥阴病的提纲，才能够代表厥阴病的这种两极化、错综复杂的特点。下面我们看厥阴病的原文。 326条，厥阴病的提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。” 成因 这个证候，它的成因寒邪郁遏厥阴相火。它不是由于少阴病发展而来的。心肾真阳没有衰微，只是外来的寒邪郁遏了厥阴的相火。相火郁极乃发，这时候出现了郁火上冲。 主证和病机 “心中疼热，气上撞心” - 这是厥阴郁火上冲的表现。病人感到心中有一种灼痛样的感觉，而且有气向上冲的感觉。从中医的病机解释来说，这是厥阴郁火上冲的表现。 "消渴”─这里所说的消渴是一个症状，就是口渴能饮，消耗了大量的水液而不解渴。这个消渴，它的病机是因为厥阴郁火消灼津液。少阳病也口苦咽干，那个咽干是少阳胆火郁火伤津的表现；而到了厥阴，它也消渴，实际上是少阳病咽干的加重。它是厥阴相火消灼津液。 饥而不欲食─这个饥饿是厥阴郁火犯胃，胃有热则消谷善饥。可是它为什么不欲食呢？这是厥阴寒邪未退。这个热是厥阴郁火暴发而来的，这个寒是原来有寒邪郁遏厥阴相火，原来就有寒邪，它为什么不欲食？是厥阴寒邪未退。寒邪犯脾，脾是主运化的，脾的运化机能好，胃才能很好的受纳，现在寒邪犯脾，脾寒不运，所以不欲食。就是有一种嘈杂的，烦饿的种种感觉。这就是觉得饿，但是他不能吃。这就体现了它是一个上热下寒的特征。这个上热，是厥阴相火暴发所造成的，这个下寒，是原本的外来的寒邪，没有完全退却所遗留下来的。如果勉强给他进食，他不是不欲食吗？如果勉强给他进食，食则吐蚘，蚘是蛔的古体字，也读回。蛔虫也一个特性，它是喜温避寒的，这是一个特性。还有一个特性是喜欢钻孔。当病人涕体内的内环境发生变化的时候，比方说，现在厥阴郁火上冲，出现了上热，而阴寒没有完全退却，表现了下寒，蛔虫就感到它原来生活的环境，不太适合它，它就容易往上跑，它不是喜温避寒吗？原来它在小肠寄生，由于人体的内环境发生了上热下寒的变化，蛔虫就喜温避寒而上行，往上走就离开了小肠，一旦离开小肠，上行跑到胃的时候，那么只要一吃饭就会呕吐，一呕吐就把蛔虫给吐出来了。所以吐蛔这个症状，本身就是上热下寒的表现。当然他如果能吐蛔的话，这个人必须有寄生虫，有蛔虫，他才能吐蛔。如果这个人没有蛔虫的寄生，他即使是上热下寒，也不会发生吐蛔的现象。一个寄生虫在体内的这种生活状况，提示了这个人的体内内环境的状况。 我给大家举过例子，两个小孩打架，其中一个小男孩用一个三棱刮刀，给那个小男孩左胁下给他扎进去了。然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左肾，穿透了肠和胃，在我们东直门医院的外科手术室里，开腹之后把脾和左肾切除，然后胃肠修补，气胸引流，这边是不断的输血，血压还是零，测不到，第二天，请董建华老师会诊的时候，董老说，这个孩子有没有大便？有没有小便？护士长说，小便量很少，大便有一次。是柏油样便，消化道有血，还拉出一条蛔虫。”董老说：“这个蛔虫是活的还是死的？”护士长说，我看了，这蛔虫是死的。”董老说：“那我就不开方了！”我陪着董老下楼的时候，就问董老：“为什么您不给他开方呢？”他说，他连一条蛔虫都养不活，他人自己还能活吗？我们会诊完第二天，这小伙子，18岁，就死了。这给我们很大的一个启示，所以我们有时候去买菜，看洋白菜上有虫子眼儿，我就不要这棵菜，结果那小贩说，这说明没有农药的污染，虫子都能活着，这叫环保菜。 一个蛔虫在小肠寄生，正常的寄生，那说明这个人没有上热下寒的病理状态。它只要不能够在小肠正常地寄生，它被吐出来了。这说明病人本身就有上热下寒。因为蛔虫它非常非常敏感，它是喜温避寒的。我们人自己还不知道已经出现了上热下寒的病理变化的时候，它就已经感觉到了。所以在临床上，只要见到吐蛔的，这绝对是上热下寒。所以见到吐蛔，我们也可以把它作为一个判断上热下寒的客观症状。 这样一个证候，热是真热，寒是真寒，应当清上温下，寒热同治，而不能够把它当成实热邪气用下法。如果用苦寒攻下，必然会更助下寒而造成下利不止。原文我们做了这么多分析，到底仲景描述的个什么证候？神忽其神，气上撞心，心中疼热，原文是，气上撞心在前头，心中疼热在后头，我现在把它反过来，因为病人持续在有胃脘部，上腹部的一种火辣辣的热痛的感觉，发作性的出现气上撞心。这是个什么证候？我觉得在临床上，我们所看到的胆道蛔虫证，胆绞痛发作的时候，它有钻顶样疼痛，痛得让你辗转反侧。 我遇到一个胆道蛔虫证的病人，他说：大夫，我胃这个地方，胸口这个地方，火热火热的，这不就是“心中疼热”吗？疼痛而伴有热感。一阵一阵的，像个大木头棍子一样往上杵，这不就是气上撞心吗？西医把它描述成钻顶样疼痛。这个胆道蛔虫证的胆绞痛。大家琢磨琢磨，这种病人，他开始就有上热下寒的病理基础，因此蛔虫不安其处，不能够非常安静的生活在它原来生活的地方，它在上窜。蛔虫第二个特点是喜欢钻孔，所以钻到胆道里头，从胆总管奥狄氏括约肌那个地方钻进去，就形成胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫证以后,蛔虫吧肠道的细菌带入胆道，从西医的角度来说，这不就合并了感染吗？合并了感染，从中医的角度来说，不就出现了明显的上热的现象吗？所以就加重了上热，而胆绞痛的病人，在胆绞痛发作的时候，常常有口干口渴，胆绞痛发作缓解了，口渴的症状就减轻一些，胆绞痛发作的时候，常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛常常给他用一些阿托品这类的药，这就更加重了口干口渴的临床症状。 所以张仲景所描述的“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”，如果我们在临床观察的话，很像是个胆绞痛病人。当然除了很像是个胆道蛔虫症，胆绞痛的病人，除了这个病，其它的什么证候，还能够见到这种临床表现呢？我现在在临床上还没有观察到。因此我也不能说，除了胆道蛔虫证之外，其它证候没有。这需要大家今后在临床继续观察。 这样的一个证候，用什么方子治疗？用下面要提到的乌梅丸，适当地加上一些驱蛔虫的药，比方说加使君子，加苦楝根皮，用乌梅丸来治疗胆道蛔虫证。这在临床上报导很多，而且我们自己也在临床上用过。不过这些年来，在城里蛔虫几乎见不到，这也许是人们注意了卫生，也许是由于农药的大量应用，蛔虫也活不成了。但是在农村，蛔虫病还是可以见得到。 厥阴病的提纲，我们就介绍怎么多。可见在《伤寒论》中，张仲景是以一个上热下寒的证候，来做为厥阴病的提纲的以上热下寒来代表厥阴病，寒热错杂、两极转化，这样一个病理特点。我们回忆一下，三阴病的提纲，太阴病，他是用"腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛"，这样一个太阴脏虚寒的证候，来说明太阴病的主要证候是脾脏虚寒，它的临床表现就是这原文中所说的临床表现。所以，太阴病的提纲，讲的是临床表现。少阴病的提纲，是“脉微细，但欲寐”，你看起来，它也是个临床症状，临床表现，但是少阴病主要是寒化证，寒化证的众多的临床特征，像下利清谷、自利而?、手足厥逆，但欲寐等等。这些症状他都没有去描述，他用了个“脉微细”，用了个“但欲寐”，一个脉像，一个精神症状,就揭示了这病人阴阳两虚,而又以阳虚为主。这样一个全身正气虚衰的证候，阴经阳气虚衰，连正常的精神活动都出现了障碍，出现了精神萎靡不振。它脉细微和但欲寐，实际上是揭示少阴病的病机的。而厥阴病的提纲只不过是用一个寒热的这种证候，来提示厥阴病具有什么样的特点呢？两极转化、错综复杂的这样一个特点。所以三阴病提纲在写作方法上，也是一个讲现像，一个讲病机、本质，一个讲特点，而和三阳病提纲，写作方式也是一样的。太阳病讲表证的现象，阳明病讲阳明里热实证的基本病机’胃家实‘，少阳病以口苦咽干目眩，来揭示少阳病，容易气郁、容易化火的特点。从这个角度来看，刚才这条做为厥阴病的提纲，是完全可以的。 我为什么要讲这么多呢？因为后世医家说，厥阴病的提纲称不上是提纲，要给它补充许多症状，我之所以在这里说了这么多话，是仲景在写六经病提纲的时候，他有意的写表现、写病机、写特点，这就提示我们在学《伤寒论》每一个条文的时候，都要透过临床的表面现象，进一步抓住它的疾病的病机本质，再把握它病变的特点。透过现象看本质，进而把握其特点，这是我们在临床上对任何一个病应当所做到的。 下面我们看厥阴病的上热下寒证。338条：”伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。” 这一条本来是讲蛔厥，在讲蛔厥之前，先讲了脏厥，以便和蛔厥相鉴别。脏厥这个证候，我们在概说曾经提到过，它是由少阴心肾阴阳俱衰，真阳衰竭的证候，进一步发展到厥阴。造成了肝和心包的相火也衰竭。所以“脉微而厥”，微是主阳虚，内脏阳虚。这个厥冷是真阳虚衰、四末失温，进一步发展，“至七八日”，到第七八天的时候，又是一个自然病程，不仅手脚发凉，没有恢复，全身皮肤都凉了。“肤冷”，全身皮肤都凉了。“其人躁无暂安时者”，正是我们以前曾经提到的，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临床表现。躁无暂安时。 “此为藏厥”，这就叫脏厥，我们讲义上，在注释脏厥的时候，它说：“因肾脏真阳极虚，而致的四肢厥冷”，如果把脏厥和肾中阳气极虚所造成的厥冷等同起来的话，那还叫厥阴病吗？所以这个是脏结放在厥阴病篇来讨论的，因此这个肾脏应当改成内脏，就是整个内脏的，五脏六腑的真阳都衰竭，这才叫脏厥。如果光肾阳虚的话，那是少阴病，而不是厥阴病。所以脏厥是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷，因此这种厥冷不仅是四肢厥冷，全身皮肤都凉了。"非蛔厥也"，这不是蛔厥。 仲景对于脏厥没有提出治法，后世医家有的主张用大剂量的通脉四逆汤，破阴回阳。事实上，这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候，常常提示了生机的泯灭，预后不良。进一步发展就是!厥阴死证，所以仲景不提治法，那是明智的。 下面我们就具体谈蛔厥，"蛔厥者，其人当吐蛔。”我们诊断蛔厥的时候，第一个指标，吐蛔史，也就是说他有蛔虫寄生，没有蛔虫寄生，不能够把它诊断成蛔厥。这是第一个诊断指标。而且有吐蛔的病史的话，就说明他体内，已经有了上热下寒的，内环境的异常变化。 第二个诊断指标，时烦时止。” 脏结证不是躁无暂安时，持续的处于一种躁动不宁的状态。蛔厥呢，它也有烦躁，它这个烦躁的的特点是什么？"今病者静而复时烦。” 病人现在是安静的，过上一会儿，他就有又会烦。什么时候静什么时候烦呢？他说：“得食而呕，又烦”，仲景怎么解释这种情况的？"令病者静，而复时烦者，此为脏寒。"为什么烦？他内脏有寒，“蛔上入其膈”，蛔虫始喜温避寒的，下面有寒，它就要往上跑，蛔虫扰动，“故烦，须臾复止”，过一会儿，就不烦了，"得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。"所以我们归纳它的第二个主证，应当是时烦时止，得食而烦，须臾复止，这是它第二个诊断指标。 具备这两个特征，就可以诊断为蛔厥。既然诊断为蛔厥，它应当有手足厥冷吧，所以第三个诊断指标，为什么把它叫做厥呢？应当有手足厥冷。 对于时烦时止，得食而烦，须臾复止的这种临床表现，张仲景是怎么解释的？张仲景说，当人一吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味，“臭”字在这里是做香味来解释，“臭”是从自从犬，犬不就是狗吗？自是鼻子，就是狗的鼻子。所以《说文解字》说后面这个狗，可以追踪前犬之所至，前面的狗走到什么地方，后面这只狗就是看不见它，也能够找得到它。它凭的是气味，凭的是嗅觉来找前面的狗的。所以“臭”字就有气味的意思。气味浓烈的，在古代都叫做臭，气味芳香的也叫臭，气味秽浊的也叫臭。我以前曾经举过古书的例子，“其臭如兰”，它的味道像兰花一样香。你看，在古代，“臭”也香味的意思。也一个古人叫申生，这个人做了很多坏事，所以他死了之后，别人就随便把他埋了一个地方，后来申生的亲戚回来之后，改葬申生，又把他尸体挖出来，再重新隆重的安葬，结果，“臭澈于外”，尸体的臭味，从 房间里一直飘到外头，那个“臭”就当臭味来讲。所以“臭”在古代就有相反的两个意思。 在《伤寒论》中，如颇有时当很、甚来讲，有时又当稍稍来讲，也是一词具有相反两意。约20年前，我把《伤寒论》中一词具有相反两意的现象写过几篇文章，在一个杂志上发表。我在这几篇文章的最后我说一词具有相反两意的现象在现代汉语中基本上消失了。可是过了不久，我有点后悔，我觉得说这句话不大对头。因为现代汉语中词具有相反两意的现象仍然存在。有一个俄罗斯的留学生，他跟着我学中文也学中医。我们经常在一起，我和他一起逛马路，前面一对年轻男女，这女孩，啪，拍了男孩的屁股一巴掌，“该死的”。这学生问：老师，他们两个这么好，为什么她骂他该死的？“该死的” 在这种情况下，就好像小宝贝的意思。后来我带他看戏，白蛇传，白娘子好长时间没有见到许仙，后来一见面，白娘子叫许仙冤家，这留学生很奇怪，问“冤家”不就是仇敌吗？他们不是情人，怎么做仇敌呢？在这，“冤家”也是亲爱的的意思。...，因此，一词具有相反两意的现象，现代汉语中，特殊情况下，仍然存在。这恐怕是中国传统语言中的一个特色。 张仲景说，蛔虫为什么在人吃饭的时候，人为什么会烦呢？这是蛔虫闻到了饮食香味，在扰动，所以就烦，我觉得蛔虫有没有嗅觉，我没有继续去查寄生虫病的书。我好像觉得蛔虫也不是直接吃人吃的饭，它把它那个吸盘吸在小肠内膜上，吸内膜的营养，它并不是直接吃我们人的饭。但是张仲景怎么解释了，我们不管它，我今天是怎么理解这个蛔虫扰动，人得食而烦，须臾复止？我觉得这是这个人上热下寒，胃肠蠕动功能失调的一种表现。我们一个正常人，当坐在饭桌上，看到桌上摆着丰盛的菜的时候，我们唾液就开始分泌,胃肠就开始蠕动，我们的消化也就开始，这一系列的自动化的活动，我们每个人并没有注意到它。我在饭桌里，不能点菜谱，当我一念菜谱的名字的时候，我的唾液就开始分泌了，如果不小心，唾液就可能滴出口来。我就知道我的消化液在分泌，胃肠也在蠕动，甚至可以隐隐地听到胃肠的蠕动，哎呀，我要吃饭了，咕噜咕噜响的声音。而这种上热下寒的病人，他一看到饮食，它这种条件反射发生之后，他和我们正常人不一样，胃肠蠕动失调，或者太剧烈，所以人就感到心里有些难受。因此我觉得这种得食而烦，须臾复止，是在外感病之后所出现的一种胃肠功能失调的一种表现，因为他看到饭以后，出现的条件反射。 关于蛔厥证，其实我们一直是个谜，有一次开全国的仲景学说研究会，有四川的一个老医师，姓江。江先生在这次学术交流会上，发表了一篇文章，专门谈蛔厥的。他说有一年他遇到一个病人，这个病人是个5、6岁的儿童，得痲疹并发肺炎，高烧住院，住院好了之后，就一阵一阵的烦躁，西医大夫说这是高热之后遗留下来的脑病，用镇静药，没有效，医院的中医大夫说，这是高热以后伤了阴液、伤了肝肾，阴伤，阴虚动风的表现，用育阴潜阳镇痉的药，没有效果。家长一看，孩子发烧也退了，吃饭也可以，在医院住着也没有什么意义，而这种一阵一阵的烦躁，又不能治好，就回家了。江老先生和这病孩，住得不是太远，所以他妈妈就说，我们请江爷爷给看看。江先生到这个病孩的院子里，他们是住的平房、四合院，孩子正在院子里玩得非常专心，妈妈说，喂，回来回来，江爷爷给你看看。这小孩有时他不听话，妈妈只好拿出一片桃片糕来哄这孩子，这孩子一看有吃的东西，过来就抢着桃片糕，刚拿下这桃片糕，这孩子就烦躁，又拍胸脯又拍肚子，躺在地下打滚，桃片糕也就扔在地下了。过了一会儿又爬起来了，捡起这桃片糕又要吃。4、5岁小男孩嘛，他妈妈说，脏了，再换一片吧！再换一片，他就可以吃了。不烦躁了。江先生一看这种情况，得食而烦，须臾复止，此非蛔厥乎？这难道不是蛔厥吗？他没有见到过这种病人，他对《伤寒论》原文很熟，好，就给他用了乌梅丸，当然是开的乌梅汤，又加了些驱蛔虫的药，第二天泻下蛔虫无数，或死或活，从此烦躁不再发作。江先生心里特别的高兴，原来这就是蛔厥呀！他一看到桃片糕，这下面的话是我说的，唾液开始分泌，胃肠开始蠕动，孩子这种蠕动适调的受不了，他就开始烦，后来这种特殊的蠕动状况缓解了，这就是仲景看到的蛔厥病人。然后再接着就可以吃饭了。 又过了几年，江先生被一个医院请去会诊，所看到的这个病孩，也是个儿童，十二、三岁，也是痲疹并发肺炎，烧退了之后一阵一阵烦躁，这个孩子烦躁的特点是咬手，手上缠着一块一块的纱布，因为咬破了就化脓就感染，所以家长有时候一看他烦躁咬手，家长就用手抓着孩子，不小心就把妈妈的手给咬了，他妈妈手上也经常是伤，就在医院住着，中药西药都没什么办法，请江先生去会诊。江先生问这孩子什么时候烦躁？每到吃饭的时候烦躁。江先生说，这种情况，得食而烦，须臾复止，此非蛔厥乎？肯定了。乌梅汤，适当地加减化裁，第二天、第三天，连续两天，泻下蛔虫无数，或死或活，从此烦躁不再发作。江先生在那次学术交流会上，深有感触的说，张仲景如果不是亲自看到这种病人，怎么能写得这么形像，这么准确，这么生动呢！ 当然后世医家说，既然是有蛔虫，那一定会也腹痛呀？所以还有人给它补充腹痛的症状，我在这不补充了，有的病人虽然有蛔虫，他不一定有腹痛，而《伤寒论》也没有说。因此我们诊断蛔厥证，最主要是两个特点，一个是有吐蛔史，一个是时烦时止，得食而烦，须臾复止。在他烦的时候，可能会有手足厥冷，凭这两点，我们就可以诊断为蛔厥。可是现在在临床上，有些病人，并不一定有蛔厥，可是在热病之后，胃肠功能失调，他也有可能一见到饭就出现一阵一阵心烦的这种表现，那我们可以不可以用乌梅丸来治疗？我就遇到一个高烧，一些日子 之后，烧退了，一见到饭，他一阵的嘈杂，一阵的难受，过一会，歇一会，他能够吃饭了。有一次我们在一起吃饭，大家都开始动筷子吃的时候，他就捂着这地方难受起来了，我说你怎么回事？他说，我这毛病有一段时候了，就是那次重感冒发烧之后，等我一再见到饭，我就有这种难受的感觉，好的是他是个成人，没有在地上打滚，也没有咬自己的手。我说在城里的这种成年人，他不可能有蛔虫的寄生，没有蛔虫的寄生，他只要有得食而烦，须臾复止的话，你也可以按照上热下寒来治疗，我后来就给他开了一付乌梅汤，也就吃了三付，从此以后，那种嘈杂的感觉就没有了。所以我想用乌梅汤来治疗得食而烦，须臾复止这个证候，有蛔虫的，把它叫做蛔厥，没有蛔虫的，你就把它看成是上热下寒的就是了。 乌梅丸这张方子，它有滋阴、泻热、温阳通降、安蛔止痛的效果。它的药物组成：乌梅300枚，细辛6两、干姜10两，黄连16两，附子6两，你看在这里头，干姜和附子同用，但是附子用的是炮附子。我们前面说过，在《伤寒论》中，凡是干姜和附子同用，一般情况下是为了回阳救逆的，它的附子用的是生附子。但是只有一个方子例外，那就是乌梅丸。干姜和附子同用，这里用干姜用附子，它是要温里散寒，不是要回阳救逆。所以附子是炮用。当归 4 两，前面五经病都没有用到过当归，而在治疗厥阴病的乌梅丸，它用到了当归。这提示了，肝主藏血，用到了养肝血的当归。黄柏6两，桂枝6两，人参6两，蜀椒(就是川椒、就是花椒)，上十味，异捣筛，这十个药，分别捣细过筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，苦酒就是米醋，名词解释，如果有苦酒的话，那你就写一个字，”醋”，就可以了。用醋来浸泡乌梅一宿，乌梅本来就是酸的，再加上醋来浸泡，酸上加酸，去核，蒸之五斗米下，所以乌梅丸还要用米，饭熟，捣成泥，连米饭和丸药，混合在一起，和药令相得，内臼 中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食，是指的饭前，不要理解成先吃饭后吃药，先食是先予食，在饭前饮服，饮服十丸[6g]，日三服，稍加至20丸。稍是什么意思？《说文解字》说：“出物有渐也”，这稍字，是指小苗出土，慢慢慢慢地往上出，因此稍加至20丸是指得慢慢慢慢、渐渐渐渐加到20丸。你比方第一次吃10丸，第二次吃12丸，第二次吃14丸，这就叫稍，渐渐地增加。禁食生冷滑物，臭食等。生冷是伤害胃阳的，伤害脾阳的。本来他已经是上热下寒，下面有脾寒，所以禁生冷，滑物是不好消化的，本来他是个胃肠的疾患，就是一见上热下寒，蛔虫上扰，一见到吃饭，就引发了这种胃肠蠕动严重的失调，就见到了烦，所以在这种情况下，对于不好消化的食物，增加胃肠负担的食物要禁用。臭食，这个臭是指香味浓烈的饮食。和桂枝汤方后的那个气味不良的饮食不同。这是指的煎、炸、烹、烤，香味浓烈的油腻饮食。为什么要禁这些饮食呢？因为仲景有一个认识，说蛔虫闻到饮食的香味才扰动，所以人就烦，因此仲景就想到，你不要给他吃香味的饮食，不要引诱蛔虫，这是他当初的思路。我们今天来看，既然是一个胃肠功能的失调，那我们就不要用太油腻的饮食。以免增加胃肠的负担。所以直到今天，在农村给有蛔虫的儿童吃驱虫药的时候，在吃驱虫药这几天，还要禁忌油腻饮食，这个禁忌就是从《伤寒论》中来的。 乌梅丸这张方子，既可以治蛔厥，又可以治提纲证中所说的上热下寒，蛔虫中阻的证候。还可以治久痢，为什么这方子有这么多作用？我们休息会再讲。 64 厥阴上热下寒证(2)、厥热胜复证 上次课主要讲了厥阴病的提纲证。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。 (326)"这个证候是寒邪郁遏厥阴相火，厥阴相火郁极乃发，相火上冲，因此就出现了心中疼热，气上撞心的临床表现。消渴是厥阴郁火伤津的表现。饥是厥阴郁火横逆犯胃，所以他有一种烦饿的感觉，不是胃有热则消谷善饥吗？不欲食呢，是厥阴阴寒未退，阴寒犯脾，阴寒运化失司，所以不欲食，这个证候，热是真热，寒是真寒，所以不能看到他有消渴，气上撞心，心中疼热，而当做一个实热症状，用苦寒泻下药。用苦寒泻下药以后，必然更助下寒，更伤脾阳，而出现下利不止的变证。 对于厥阴病来说，因为它是错综复杂，变化多端，或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或厥热进退，它具有两极转化的这样一个特点。因此，用一个上热下寒证候 做为一个厥阴病的提纲，能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特征，这就可以了。我们对一个提纲证，不能求其全。 上节课的后半节课，讲了脏厥与蛔厥。脏厥和蛔厥，它们都有烦躁，既然是厥，也都有手足厥冷，所以要进行鉴别。对于脏厥来说，它的成因是由于心肾真阳衰微，在少阴病的基础上，邪气进一步传厥阴，而厥阴心包和厥阴肝的相火也衰竭，也就是人体五脏六腑的真阳都虚衰，而造成了厥冷，这才叫脏厥。脏厥，是内脏真阳衰微造成的厥冷，因此它的临床症状除了手足厥冷以外，还有全身皮肤的发凉，这应当是一个外感病，寒邪伤阳，或者真阳衰微的证候，发展到中末期的一种表现。预后不良。所以仲景并没有提出他的治法。正因为真阳衰微，正不胜邪，所以有“躁无暂安时”，这种肢体躁动不宁的危重证的临床特征。 仲景在这里讲脏厥，主要是和蛔厥相鉴别。 所谓蛔厥，在诊断上，(1) 有吐蛔史，(2) 时烦时止。得食而烦，须臾复止。以便育和脏厥的躁无暂安时相鉴别。对于蛔厥证来说，病人首先有上热下寒，所以蛔虫才上扰。按照张仲景的解释，人在吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味就扰动，所以人就烦，随后蛔虫安静了，人就不烦了。按照我的分析， 这是病人在热病后，体内寒热失调，胃肠蠕动的机能发生了紊乱，或者异常，当见到饭之后，唾液开始分泌，胃肠开始蠕动，消化液开始分泌，但是由于胃肠蠕动机能有些失调，所以见到饮食之后的这种条件反射，就有些紊乱，人就感到一种嘈杂、一种心烦，这么一种感觉。治疗用乌梅丸，或者乌梅汤，清上温下，对于调整这种胃肠功能的失调，有很好的疗效。 乌梅丸既可以治蛔厥，又可以治我们刚才提到，第326条的厥阴病提纲所谈到的消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食的证候。又可以治久利。所以我们现在就来分析分析乌梅丸这张方子。 讲义191页，乌梅丸的方义： 从长期的临床实践中，体察到蛔虫也得酸则静，得苦则下，得辛则伏的特性。所以要治疗蛔虫病，酸味的药，苦味的药，辛味的药要并用。农村有些小孩肚子疼，家长认为肯定是蛔虫，就给孩子热上一碗醋来喝，把醋温热了，给孩子喝上一碗，特别是山西人，家家都备有醋，各种各样的醋，喝上半碗醋，肚子不疼了，那就是蛔得酸则静。有的时候，小孩蛔虫肚子疼，家长给煮上一碗花椒水喝，当然麻麻的也不好喝，喝完肚子不疼了，这就是蛔得辛则伏。当然没有人用苦药来给孩子治蛔虫病。孩子不爱喝。所以用醋是取它的酸，用花椒煮水喝是取它的辛。 乌梅丸这张方子，乌梅和醋是酸的，醋泡乌梅，川椒、桂枝、干姜、附子、细辛这几个药是辣的，辛味的；而黄连和黄柏是苦味的。几乎涵盖了治疗蛔虫病的所有的味，酸苦辛所有的味，它再配合上当归、人参，这 是气血双补，米饭，他是用的蒸之五斗米下，最后做这个药丸的时候，把米饭也和药混和在一起，做为一个附形剂，是药的成份之一。还有蜂蜜，这几个药是补养气血的。从祛蛔的角度来说， 它实际上是给蛔虫一个诱饵，像我们刘渡舟老师说，你既然要祛蛔，给它个诱饵，就像我们钓鱼一样，有个诱饵才能把鱼钓上来。有回虫病就会有气血两虚，所以我觉得用这些药是在补益气血，是扶正的，扶正以祛邪，这是我们从祛蛔的角度来说。 乌梅丸、乌梅汤这张方子，又可以治久利。久利是什么情况呢？ 就是长期的慢性的腹泻，这种证候，你觉得他有一点轻度的里急，你用一点清热药，结果发现一用清热药，他拉的更厉害了。你觉得他是虚寒，你用温补药，结果发现一用温补药，他下重得更厉害。光用凉药不行，光用热药不行，人比较消瘦，你用补药，它整个肚子都胀，光用补药不行，你给他用行气药，用行气药他业拉，也不行。这就提示了种种久利是虚实兼见，寒热混杂的。而乌梅丸这张方子，它正是寒热同调，攻补兼施，它用黄连黄柏清热，是针对热象，它用干姜、附子、细辛、川椒，还有桂枝来散寒祛寒。而且这些药里头，大多是辛味的。辛还可以疏通气郁，因为慢性腹泻的病人，常常伴有肝气的疏泄失调，而肝气的疏泄失调，肝气郁结，也最容易犯脾，也最容易出现下利。有的人就是一生气就拉肚子，你说这种腹泻是寒是热？其实寒热都有，虚实都有，在这里头，他用了疏气的药，疏肝的药，实际上也是防止肝郁克脾土。这慢性腹泻，寒热错杂，虚实兼见，又有气郁，所以要用一些疏肝解郁的药。 当归养肝血，人参补阴补气，这是针对气血不足的。乌梅酸收以养肝之体，实际上很多慢性腹泻，都有一种过敏的成份，这是我从另外一个角度，而不是从中医传统的角度来谈，这种过敏性结肠炎，你再用乌梅、防风、蒿本这类祛风药，防风和槁本是散的、是祛风的，你光用祛风药，耗散得太厉害，你要用乌梅的酸收，有收有散， 在客观上它可以对过敏性结肠炎有很好的调整作用。在这里是用乌梅酸收来养肝之体，对于寒热错杂、气血两虚、肝郁气滞所造成的久利，用乌梅丸常常可以取得疗效。当然我们今天没有乌梅丸，就用乌梅汤了，用乌梅汤常常可以取得疗效。 我们在用的时候，这些药并不全用，你可以根据具体的病证情况来选择应用。如果我们用于治疗蛔厥，或者治疗胆道蛔虫证，我们在用乌梅丸的时候，要加使君子、苦楝根皮这些祛蛔的药。而治久利的时候，就不需要用这些药。 乌梅丸既可以治蛔厥，又可以治久利，久利也罢，蛔厥也罢，他它们的临床表现完全不同，为什么都可以用乌梅丸、乌梅汤来治疗呢？就是因为它们病机是一样的。这就是抓病机，活用经方。这个用方的思路，我以前曾经多次提到，我们从小建中汤适应证的时候就提到，小建中汤的适应证：“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”一个是腹中拘急疼痛，一个是心中悸而烦，都可以用小建中汤，是因为它们病机是一样的，都是气血两虚。用小建中汤就可以益气养血、温中补虚，这就是抓病机用方。我们现在讲的乌梅丸既治蛔厥，又治胆道蛔虫证，又治久利，也是因为它们在病机是寒热错杂、虚实兼见。这个用方思路，是我们特别应当注意学习的。 有许多老的大夫，他高明就高明在他会抓病机。把这个古方应用的范围大大的扩大了。 寒热错杂证（上热下寒证）的第二条，359条，讲义192页：”伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 ”伤寒，一个外感病，本，是原来，原来是个什么证候呢？是虚寒性的下利。这个病的来路，原本来自于虚寒性的下利，医复吐下之，医生反而用了催吐和泻下的方法，这就造成了寒格，就是寒邪的阻隔，寒邪阻隔于中焦，上面有呕吐，下面有下利，更逆吐下， 就是使吐下更逆，也就是使吐下更严重。这个时候，我们首先想到的，下利肯定是虚寒性的，而这个呕吐呢，也很可能是胃寒的呕吐，如果是虚寒性的下利，又伴有胃寒的呕吐的话，那么呕吐的临床表现应当是什么呢？ 应当是朝食暮吐，暮食朝吐。这就是脾胃虚寒，上下皆寒的证候，这时候用什么方子治疗？下寒的下利，脾寒的下利，我们用理中汤。上面胃寒的呕吐，我们加丁香和吴茱萸，温胃散寒，降逆止呕，遮方子叫什么？叫丁萸理中汤。是《医宗金鉴》的一张名方。用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。 朝食暮吐，暮食朝吐，我们以前多次提到过，这是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。可是我们现在看到的这个病人，他是若食入口即吐，他是随吃随吐，因此这就不是胃寒，而是胃热，火性急，热性的下利。火性急，暴注下迫，所以就有里急，胃热气逆的呕吐，火性急，火性上沿，所以随吃随吐。所以现在看到的359条，张仲景所描述的这个病案，下面是虚寒性的下利，毫无问题，由于寒邪阻隔在中焦，上热不得下达，而出现了胃热气逆的呕吐，这就形成了上热下寒证，就不能用丁萸理中汤了，那就用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。干姜黄芩黄连人参汤，它是用黄芩、黄连来清胃热，这两个药也是苦的，苦可以降，清胃热降胃气，治呕吐；用干姜和人参，这正是半个理中汤，或者说是半个四君子汤，不过四君子汤是后世的方子，它益脾气、温脾阳、散下寒，是个很好的清胃温脾、清上温下的一张方子。这又是寒热并用，攻补兼施的代表方。 我们说在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的方剂不少。在这方面，张仲景的组方成就也很高。我们回忆一下， 我们已经学过的寒热并用，攻补兼施的方子，它们都有什么特点？首先是 (1)泻心汤类。 半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤。 它们是寒热并用，攻补兼施，但是偏于和中消痞。那么多方子都是寒热并用，攻补兼施，你得把握它的一个特点呀！我们就从这些方子中的特点，来学习他的组方思路。 (2) 乌梅丸，我们刚刚学过的。它是寒热并用，攻补兼施，偏于酸收驱蛔。 它有偏于和的，有偏于收的。实际上是在调整气的运动。 (3) 干姜黄芩黄连人参汤，也就市我们现在正讲的这个方子，它是偏于苦降止呕。因为它的特点是食入口即吐，随吃随吐。所以用它来止呕，它是偏于降。 (4) 麻黄升麻汤，这张方子药物比较子杂，证候比较奇特，现在临床应用极少。所以我不准备具体讲这条原文，但是它的组方上，有它的特色。麻黄升麻汤寒热并用，攻补兼施，它偏于辛散祛邪。 寒热并用，攻补兼施是这类方子的共同特