解读中国PCI指南2009系列讲座_三_经皮冠状动脉介入治疗与药物治疗

作者单位 : 110016沈阳市 , 沈阳军区总医院 　全军心血管病研 究所心内科 Email: hanyaling@2631net ·继续教育园地· 解读中国 PC I 2009系列讲座 (三 ) 经皮冠状动脉介入治疗与药物治疗 韩雅玲 　徐凯 　　由中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志 》 编委会专家修订的《经皮冠状动脉介入治疗指南 ( 2009) 》 (以下简称《指南 》)已于今年 1月份发表 [ 1 ]。《指南 》是在 2002年《经皮冠状动脉介入治疗指南 》的基础上 ,根据近年 来国内外循证医学证据 ,参考国内外指南 ,结合我国临床实 践 ,经专家组成员数次充分讨论 ,达成共识之后修订的 ,反映 了近年来经皮冠状动脉介入治疗 ( PC I)的进展。 该《指南 》特别强调了冠心病患者无论是否接受 PC I治 疗 ,接受完善、的药物治疗都具有极其重要的作用 ,主要 体现在以下三个方面 : (1)《指南 》强调 ,相当一部分慢性稳 定型心绞痛患者经完善规范的药物治疗后可以避免或推迟 PC I。PC I只用于经充分药物治疗后仍有心肌缺血症状或客 观证据的患者。 (2)《指南 》指出 ,规范的药物治疗尤其是抗 血小板和抗凝治疗在术前、术中及术后的应用 ,对保证 PC I 操作的成功 ,减少并发症和不良事件有重要意义。 (3)《指 南 》还增加了 PC I术后二级预防的建议 ,旨在关注患者危险 因素的控制 ,坚持使用有循证医学证据的二级预防药物 ,以 改善患者远期预后。 本文就该《指南 》中重点更新的以上三个方面解读 如下。 一、慢性稳定型心绞痛患者的药物治疗 《指南 》中明确指出 , PC I与药物治疗相比 ,总体上不能 降低慢性稳定性冠心病患者死亡和心肌梗死 (M I)发生率。 这一结论主要依据近年发表的临床试验结果 ,尤其是 2007 年美国心脏病学学会 (ACC)大会上首次公布 ,并同时在《新 英格兰医学杂志 》刊出的 COURAGE试验 [ 2 ]。此研究发现 , PC I作为稳定性冠状动脉疾病的初始治疗策略 ,当与最佳药 物治疗合用时 ,并不降低患者死亡、M I或其他主要心血管事 件的发生率。这一重要研究结果使整个心脏病学界 ,乃至社 会和公众为之震动。然而 ,新近发表的 COURAGE试验的心 肌核素显像亚组研究结果显示 , PC I更能减少心肌缺血的发 生 [ 3 ]。这一结果提示对于有大量心肌缺血的稳定型心绞痛 患者应考虑接受 PC I治疗。因此 ,不应该简单地比较药物治 疗和 PC I治疗孰优孰劣 ,而应该着眼于动脉粥样硬化性疾病 的病理基础和病情转归 ,个体化地为患者选择最佳的治疗方 案 ,以使稳定性冠心病患者最大获益。 二、PC I围手术期抗血小板药物治疗 《指南 》建议 ,术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者 应在 PC I前服用 100～300 mg阿司匹林 (Ⅰ /A) ,以往未服用 阿司匹林的患者应在 PC I术前至少 2 h,最好 24 h前给予 300 mg阿司匹林口服 (Ⅰ /C)。PC I术后对于无阿司匹林过 敏或高出血风险的患者 ,口服 100～300 mg/d的阿司匹林 (Ⅰ /B) ;对于担心出血风险者 ,可在支架术后的初始阶段给 予 100 mg/d的低剂量阿司匹林治疗 (Ⅱa /C)。对于冠心病 患者在 PC I术后到底应该服用多大剂量的阿司匹林 ,目前还 没有定论 ,新近发表的 PC I2CURE亚组分析结果也许会给我 们一些提示 [ 4 ]。该研究结果显示 ,低剂量阿司匹林不但在预 防血栓事件方面同高剂量阿司匹林一样有效 ,还可减少严重 出血事件发生。因此 ,对于阿司匹林耐受性差的血栓低危患 者 ,可以考虑应用 100 mg/d低剂量的阿司匹林维持量。 《指南 》指出 ,氯吡格雷的负荷剂量应根据其术前服用 的时间来确定。对于术前 6 h或更早服用者 ,通常给予 300 mg负荷剂量 ( I/B) ,而术前 6 h以内服用者 ,可给予 600 mg 负荷剂量 ( I/C)。目前对最有效的氯吡格雷负荷剂量仍有 争议。ARMYDA22研究显示 ,与 300 mg负荷量氯吡格雷相 比 , 600 mg或 900 mg负荷量能更大程度抑制血小板 ,但 600 mg与 900 mg氯吡格雷抗血小板作用差异无统计学意义 [ 5 ]。 另一项研究也显示 ,与 300 mg负荷剂量的氯吡格雷相比 , 600 mg负荷剂量的氯吡格雷可进一步降低非 ST段抬高急 性冠状动脉综合征 (ACS)患者心血管事件的发生率 [ 6 ]。但 这两项研究的样本量都较小 , 600 mg负荷剂量氯吡格雷在 临床的应用还没有获得足够的循证医学证据 ,因此《指南 》 只建议在急诊 PC I或其他非择期 PC I患者中应用。目前正 在进行的 CURRENT2OASIS 7 试验或许会提供进一步证 据 [ 7 ]。 《指南 》建议 ,所有置入药物洗脱支架 (DES)者如无出 血风险 , PC I术后每日给予 75 mg氯吡格雷 ,至少服用 12个 月 (Ⅰ类 )。置入 DES者 1年后继续应用氯吡格雷为 Ⅱb类 推荐。预防 DES支架内晚期血栓是《指南 》建议延长氯吡格 雷服用时间的主要原因。2006年 9月在西班牙召开的欧洲 ·832· 中国介入心脏病学杂志 2009年 8月第 17卷第 4期　Chin J Intervent Cardiol, August 2009, Vol 17, No1 4 心脏病学会议和世界心脏病学会议将支架血栓问推向了 风口浪尖。来自瑞典的一项包括 6 033例和 13 738例使用 DES与金属裸支架 (BMS)患者的试验结果显示 , DES与 BMS相比 ,死亡率更高 [ 8 ]。基于这方面的研究 ,《指南 》建议 将 DES术后氯吡格雷的服用时间延长到 1年 ,并可以考虑 更长期服用。最近 ,当初掀起 DES血栓风暴的瑞典 SCAAR 研究小组再次在《新英格兰医学杂志 》上发表 DES与 BMS 长期随访结果的文章 ,该研究扩大了患者的入选范围 , 47 967例患者平均随访 217年 ,结果显示 DES与 BMS相比 , 死亡和 M I的风险并没有增加 ,但再狭窄率明显降低 [ 9 ]。研 究者认为 ,更多的患者在接受 DES治疗前应用氯吡格雷及 其 PC I术后使用氯吡格雷的时间延长 ,可能是两次研究结果 产生差异的原因之一。 三、PC I围术期抗凝药物治疗 目前 PC I围术期抗凝治疗的主要争论焦点在于到底应 用普通肝素还是低分子肝素。《指南 》的建议更倾向于应用 普通肝素 (Ⅰ /C) ,特别是不稳定型心绞痛 /非 ST段抬高性 心肌梗死 (UA /NSTEM I)拟行早期侵入检查或治疗的患者 (Ⅰ /B)以及 ST段抬高性心肌梗死 ( STEM I)拟行直接 PC I 的患者 (Ⅰ /C)。但对于 UA /NSTEM I接受早期保守或延迟 PC I以及术前已经应用了低分子肝素的患者 ,《指南 》建议在 围术期仍使用低分子肝素 ( I/B )。因缺乏循证医学证据 ,不 建议普通肝素与低分子肝素混用以及不同低分子肝素之间 交叉使用。 四、PC I后二级预防药物治疗 《指南 》指出冠心病 PC I后二级预防是冠心病防治的重 要环节 ,需要引起重视。除了抗血小板和抗凝治疗外 ,抗高 血压、调脂和糖尿病的治疗在 PC I后的二级预防中扮演着重 要的角色。 《指南 》建议 ,抗高血压治疗应使血压达标 [ < 140 /90 mmHg(1 mmHg = 01133 kPa) ,慢性肾病或糖尿病者应 < 130 /80 mmHg] (Ⅰ类推荐 ,证据水平 A )。近十年发布的各 种高血压指南无一例外都关注严格控制血压达标。对于伴 糖尿病或已证实有靶器官损伤的患者 ,血压控制的目标一降 再降。这就意味着这部分患者在血压处于正常高值时 ( 130 ～139 /80～89 mmHg)即应尽早启动药物治疗。 《指南 》指出调脂治疗应达到以下目标 : ( 1 ) LDL2C < 2160 mmol/L ( I类推荐 ,证据水平 A )。 ( 2)极高危患者 (如 ACS、糖尿病 ) LDL2C < 2108 mmol/L (Ⅱa类推荐 ,证据水平 A)。研究显示 ,强化他汀治疗 ,可以逆转动脉管壁的脂质斑 块沉积 ,进而逆转冠状动脉粥样硬化斑块 [ 10 ]。在已接受 PC I 治疗的冠心病患者 ,包括经超声或血管造影证实有外周动脉 粥样硬化斑块形成的患者、糖尿病以及脑卒中患者 ,更积极 的他汀强化治疗可以使患者进一步获益。 《指南》建议 ,糖尿病治疗的目标为糖化血红蛋白 ( hemo2 globin A1c, HbA1c) ≤615% ( I/B )。流行病学研究发现 , HbA1c与动脉粥样硬化、小血管损害相关 ,降低 HbA1c可显 著减少糖尿病微血管损害、减少大血管事件以及周围神经并 发症。ADVANCE研究提示 ,采用合理的强化降糖可使 患者长期、安全地降糖达标 (HbA1c≤615% ) ,并降低大血管 和微血管事件复合终点的发生率 [11 ]。这表明采用 HbA1c目 标值 615%作为糖尿病治疗的目标具有合理性和临床可行性。 总之 ,药物治疗是冠心病治疗和二级预防的基石。心血 管医生在临床实践中应根据循证医学证据 ,重视对患者实施 最佳的药物治疗方案 ,以达到 PC I预期效果和改善患者长期 预后。 参 　考 　文 　献 [ 1 ] 中华医学会心血管病学分会 ,中华心血管病杂志编辑委员 会. 经皮冠状动脉介入治疗指南 (2009) . 中华心血管病杂志 , 2009, 37: 4225. 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(收稿日期 : 2009205225) ·932·中国介入心脏病学杂志 2009年 8月第 17卷第 4期　Chin J Intervent Cardiol, August 2009, Vol 17, No1 4