口腔粘膜病的诊断与治疗

nullnull口腔粘膜病的诊断与治疗------白斑、红斑与黑斑周曾同上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔内科2005.10 上海口腔粘膜病学系列讲座null口腔粘膜病的诊断与治疗 临床与基础 口腔与临床 局部与全身 中医与西医 个体和群体 短期与长期 预防与治疗 分散与交叉null一、定义与临床现二、流行病学研究四、病因学研究三、癌变率及其影响因素五、诊断与鉴别诊断六、治疗与预后null一、定义与临床表现口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK白斑是一个临床术语，指发生在口腔粘膜上的白色斑块，不能被刮去，也不能被诊断为其它白色病损。1978：1983：白斑是一种带白色的斑块或斑片，不能以临床或组织病理学的方法诊断为其它任何疾病，除烟草外，不伴有任何物理或化学性的刺激因素。1996：口腔白斑是口腔粘膜上以白色为主的损害，不具有其它任何可定义的损害特征，一些口腔白斑病将转化为癌。口腔白斑病是口腔粘膜上不能被擦掉的白色斑块，不同于假膜和水肿等其它白色损害。发生在口腔粘膜上的白色角化斑块，属于癌前病变，不包括吸烟等局部刺激因素去除后可以消退的单纯性过角化。发生于口腔粘膜上以白色为主的损害，不能擦去，也不能以临床和组织病理学方法诊断为其它可定义的损害，属于癌前病变，不包括吸烟、局部刺激等局部因素去除后可消退的单纯性过角化。WHO我 国null均质型：非均质型：斑块状：颊部和舌背多见。白色或灰白色较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙或略粗糙，一般无明显症状或仅有轻度不适感。皱纹纸状：口底和舌腹多见。表面粗糙，边界清楚，周围粘膜正常，自觉症状不明显。颗粒状：口角区粘膜多见。充血的粘膜表面有颗粒状突起，表面不平，可有小斑片或点状糜烂，有刺激痛。多数伴有白色念珠菌感染。疣状：牙槽嵴、唇部、上腭多见。乳白色，厚而高起，表面有刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬。溃疡状：在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，有或无局部刺激因素。可又反复发作史，伴有疼痛。一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK1978：口腔粘膜上出现的鲜红色、天鹅绒样斑块，在临床和组织病理学上不能诊断为其它疾病者。(WHO)1997：临床或组织病理学不能归为任何其它可定义损害的火红色斑块。(WHO)一、定义与临床表现null病变较软，鲜红色，表面光滑，无颗粒。表层无角化，红色光亮，状似无皮。损害平伏或微隆起，边缘清楚。红斑区内也可有正常粘膜。均质型红斑：间杂型红斑：红斑的基底上有散在的白色斑点，临床上见到红白相间，类似扁平苔藓。颗粒型红斑：红斑区域内或外周可见散在的颗粒状或斑块状白色角化区，稍高出粘膜表面，有颗粒样微小结节，呈白色或红色。该型往往是原位癌或早期鳞癌。后两者目前也有称为红白斑(Erythroleukoplakia)一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null口腔黑斑 Melanoplakia一、定义与临床表现与种族性黑色素沉着、系统性疾病综合征所致的口腔粘膜黑色素沉着无关的黑色素沉着斑。一般无自觉症状，唇部尤其是下唇最为常见，牙龈、颊部、腭部粘膜也可见到。周界清楚，长成均匀一致的片状或小团块状，不高出粘膜表面。色素沉着肠息肉综合征（普杰综合征）时，伴有小肠、结肠息肉，也可见于十二指肠和胃部。null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null一、定义与临床表现null二、流行病学研究口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK口腔黑斑 Melanoplakia 中老年人常见。 无性别差异。 患病率普查人群0.08%~0.13%，美国吸烟人群1.7%。 舌腹多见，部分为原位癌。 目前缺乏统计。 中老年人常见。 男性多见，吸烟人群多见。 患病率我国为3.13%，欧美地区1.0%~3.6%，全球范围内约0.2%~5.0%，有地区及种族差异。 口腔鳞癌中的17%~35%来源于口腔白斑。 颊部和舌腹最为常见。null二、流行病学研究分子流行病学研究显示：口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 癌基因和抑癌基因：包括Ha-ras、c-myc、bcl-2、C-erbB-1、nm23、Rb等。 基因表达产物和细胞因子： p53, p16, p21, K10, K13等、基底膜蛋白(LN、FN等)以及表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子(VEGF)及其受体fLK-1、转化生长因子β1(TGF-β1)等多种。 染色体的倍性（ploidy） ：二倍体（diploid），四倍体(tetraploid)和非整倍体(aneuploid)，具有非整倍体性质的患者癌变率明显高于二倍体和四倍体的患者 。null与口腔癌有关的已知功能基因null与口腔癌有关的未知功能基因null口腔白斑病例的年龄构成口腔白斑病例性别癌变率与年龄构成null口腔白斑病例损害部位与癌变部位的构成null口腔白斑病例上皮异常增生与年度癌变率的关系null口腔白斑癌变相关因素的Cox回归方程X2: 年龄 X6f：部位null口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK口腔黑斑 Melanoplakia二、流行病学研究 癌基因和抑癌基因：野生型p53抑癌基因突变。 微卫星不稳定/杂合性缺失(LOH)： 3p14、9p21、Rb、DCC等。 染色体的倍性：与口腔白斑相同表现。 有待进一步研究。null三、癌变率及其影响因素口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK上海第九人民医院口腔粘膜病专科，1978~2004，576例 癌变率因地区、人种、随访时间和统计方法的不同而存在差异，从0.11%~31.4%不等。随访时间越长，癌变率越高。 60岁以下女性癌变率高于男性，而60岁以上男性较高。 舌腹和颊部是癌变的高发部位，我国人群口底白斑的癌变率较低。 吸烟是白斑发生的危险因素，与癌变率的关系仍然有待进一步研究。 随访1年癌变率0.40%±0.40%；2年癌变率2.84%±1.15%；5年癌变率11.28%±2.70%。 首次活检伴轻度、中度上皮异常增生远期癌变率曲线无显著差异，但随访2~5年期间，中度异常增生的癌变率2倍于轻度。 白色念珠菌感染者、非均质型易癌变。null口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK三、癌变率及其影响因素 癌变率14.3%~50.0%。 41~50岁最为高发。 舌缘最多见，牙龈、前庭沟、口底及舌腹、腭部次之。 组织病理学检查几乎全部有异常增生表现，重度异常增生、原位癌和早期鳞癌的比例有报道可高达91%。null Shafer和Waldron曾对58例均质性红斑（65个部位）检查后发现，浸润癌33例（51%），原位癌及重度上皮异常增生26例（40%），轻、中度上皮异常增生6例（9%）。 郑麟蕃曾35例，浸润癌20例（57%），原位癌和重度上皮异常增生3例（9%），轻、中度上皮异常增生11例（31%）。null口腔黑斑 Melanoplakia三、癌变率及其影响因素 唇部粘膜黑斑目前认为是良性病变，其它部位的潜在恶性尚在探讨中。 有学者认为5年内若出现色泽、大小变化，发生溃疡或出血等，均应采取手术切除。5年以上无变化者，也应密切随访。例如：哈钦森黑斑征（又称恶性雀斑样痣，癌前黑变症）Wayte曾报道50%的病例最终发展成恶性黑色素瘤。 黑色素细胞数量增加 黑色素痣、瘤。null四、病因学研究口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK口腔黑斑 Melanoplakia 病因不明。 危险因素包括吸烟、酗酒、白色念珠菌感染、全身微量元素及微循环障碍、易感的遗传因素等。 病因不明。 危险因素包括咀嚼烟草、酗酒、白色念珠菌感染、HPV或EBV病毒感染等。 病因不明。有生理性沉着和病理性沉着。 与产黑色素细胞的功能、陈旧性出血、微量元素如铁的局部堆积有关。null五、诊断与鉴别诊断口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 主要根据临床表现和病理学检查相结合加以诊断，属于排除性诊断。建议病理学术语描述为：符合口腔白斑病临床诊断，伴有或不伴有轻、中、重度上皮异常增生。null口腔白斑诊断中的确定性因子五、诊断与鉴别诊断null白斑的诊断、处理程序： 五、诊断与鉴别诊断null口腔白斑的LSCP分级体系1期：任何L, S1, C1, P1或P2 2期：任何L, S1, C2, P1或P2 任何L, S2, C1, P1或P2 3期：任何L, S2, C2, P1或P2 4期：任何L, 任何S, 任何C, P3或P4五、诊断与鉴别诊断null口腔白斑的OLEP分级体系1期：L1P0 2期：L2P0 3期：L3P0 或 L1L2P1 4期：L3P1 五、诊断与鉴别诊断null第三届中华口腔医学会口腔粘膜病专业委员会 第二次全委会口腔白斑病定义中的要素与分期的指标有必要保持一致。nullWHO关于上皮异常增生的定义 1978年第一版（12项） 基底细胞极性消失 基底细胞复层样改变 核浆比增加 上皮钉突呈水滴状 上皮分层紊乱 有丝分裂水平增加及异常分裂表现 上皮浅层1/2出现有丝分裂像 细胞异形性 核浓染 核仁增大 细胞间附着减弱或消失 错角化nullWHO关于上皮异常增生的定义 1997年第二版（13项） 基底细胞失极性 基底细胞多层样改变 核浆比增加 上皮钉突水滴状 上皮分层异常 有丝分裂像增加 有丝分裂像异常 上皮浅层1/2出现有丝分裂像 细胞与细胞核异形性 细胞核浓染 核仁增大 细胞间附着丧失 棘细胞层出现角化的单个细胞或细胞团nullWHO关于上皮异常增生的定义 2005年第三版讨论稿组织学 上皮细胞分层不规则 基底细胞极性消失 水滴状钉突 有丝分裂像增加 表层出现异常核分裂 单细胞内出现不成熟角化 上皮钉内出现角化珠细胞学 核大小异常 核形态异常 细胞大小异常 细胞形态异常 核浆比增大 核增大 不典型有丝分裂像 核仁数量、大小增加 染色质增多null 良性过角化 白色水肿 白色海绵状斑痣 迷脂症 扁平苔藓 梅毒粘膜斑鉴别诊断： 白色念珠菌感染 口腔粘膜下纤维性变 先天性厚甲综合征 遗传性良性上皮内角化异常 口腔白斑合并掌跖角化及食道癌null五、诊断与鉴别诊断扁平苔藓null五、诊断与鉴别诊断扁平苔藓伴白念感染null五、诊断与鉴别诊断梅毒粘膜斑null五、诊断与鉴别诊断梅毒粘膜斑null五、诊断与鉴别诊断梅毒粘膜斑null五、诊断与鉴别诊断白色水肿null五、诊断与鉴别诊断良性过角化null五、诊断与鉴别诊断良性过角化null五、诊断与鉴别诊断口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 同白斑类似，也属于排除性诊断，根据临床表现和病理学检查相结合加以确认。组织病理学同样需要注明上皮异常增生程度，以指导临床治疗手段的选择。 红斑的病理特点是上皮的萎缩，主要见于均质型。在此基础上出现的上皮局部增生，则出现红白相间，或颗粒状损害，分别称为“间杂型红斑”和“颗粒型红斑”。 故镜下所见的红斑常有四种情况：上皮萎缩 上皮异常增生原位癌 鳞状细胞癌null 口腔扁平苔藓 盘状红斑狼疮 粘膜良性淋巴组织增生病 萎缩性口腔念珠菌病鉴别诊断： 天疱疮和类天疱疮 组织胞浆病 遗传性毛细血管扩张症 焰色痔（鲜红斑痣、红斑样血管瘤）null五、诊断与鉴别诊断萎缩性扁平苔藓null五、诊断与鉴别诊断萎缩性扁平苔藓null五、诊断与鉴别诊断萎缩性扁平苔藓null五、诊断与鉴别诊断萎缩性扁平苔藓null五、诊断与鉴别诊断白色念珠菌感染null五、诊断与鉴别诊断盘状红斑狼疮null五、诊断与鉴别诊断天疱疮null五、诊断与鉴别诊断牙龈肉芽肿null五、诊断与鉴别诊断口腔黑斑 Melanoplakia 依据临床表现，口腔粘膜有黑色斑片及病理学检查特点，即可加以诊断。 病理学特点为：上皮基底层黑色素增多，有些表现为固有层上方有噬黑素细胞浸润。 有人将口腔黑斑分为：局限性黑变痣（临床上未见黑斑，但镜下见黑色素沉着） 吸烟性黑斑（与吸烟有关的以附着龈为主的黑斑） 绝经后黑斑（绝经后出现的附着龈黑斑）null 生理性色素过度 雀斑样痣（单纯性、老年性、恶性） 色素细胞痣（交界痣、粘膜内痣、复合痣、蓝痣） 良性幼年黑色素瘤 太田痣 色素沉着肠息肉综合征 黑棘皮病 色素失禁症鉴别诊断： 阿狄森病 Albright综合征（多骨性纤维异常增殖症） 多发性神经纤维瘤病 血色瘤（特发性血色素沉着症） 着色性干皮病 重金属中毒（铋、铅、银、汞） 黑毛舌 医源性黑色素沉着（烤辞牙、银汞充填体） 药物着色（安定、氯喹、雷公藤、避孕药、苯妥英钠、二甲磺酸丁脂、米诺环素等）null五、诊断与鉴别诊断扁平苔藓后期色素沉着null阿狄森病null黑棘皮病null五、诊断与鉴别诊断白色念珠菌感染null六、治疗与预后口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 包括预防、药物、理疗和手术等手段。 目前缺乏有效防止复发和癌变的治疗方案。 化学预防是目前治疗方面的研究热点，包括： 微量元素类：维甲酸及其衍生物、β-胡萝卜素、维生素E、硒等。 抗代谢类：5-氟尿嘧啶、博莱霉素等。 非激素类抗炎药物类：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、消炎痛等。 免疫促进剂类：卡介苗、干扰素、左旋咪唑等。 抗真菌类：氟康唑、制霉菌素等。 抗氧化剂类：丁羟基苯甲醚、丁羟甲苯等。 天然药物类：绞股蓝、山豆根、螺旋藻等。null口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK口腔黑斑 Melanoplakia 长期随访。出现色泽、大小变化，发生溃疡、出血等症状时应切除。 激光治疗 去除诱发因素（如戒烟、使用树脂充填等） 由于存在高癌变率，故一旦确诊，即行手术切除。 术后复发率20.0%~71.4% 目前缺乏根治的手段或药物 细胞生长因子（贝复济、金因肽、康复新） 活血化瘀六、治疗与预后null治疗前治疗后口腔白斑药物治疗效果对比六、治疗与预后null诊断： 相信书本？ 相信经验？ 相信病理？ 相信……？治疗： 墨守陈规 一方到底 追求时新 卷外 意外 视野之外 借鉴 综合 中西医结合null口腔粘膜斑与癌前病变 口腔粘膜斑与全身疾病null