肠结核

null肠结核 肠结核 安徽医科大学第一附属医院 消化内科 胡乃中intestinal tuberculosis肠结核（intestinal tuberculosis） 肠结核（intestinal tuberculosis） 结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染 病因和发病机制病因和发病机制人型结核杆菌为主 感染途径 主要是病从口入 肠源性 开放性肺结核患者因经常吞下含结核杆菌的痰液 血型播散 粟粒性肺结核，结核性脑膜炎 直接蔓延 腹腔结核如生殖器结核 发病是在人体免疫力下降，结核杆菌数量多，毒力大的情况下，感染结核杆菌仅仅是致病条件 病理 病理 好发部位 回盲部 结核杆菌的嗜淋巴性 回盲部有丰富的淋巴组织 含有结核杆菌的食糜在回盲部停留较久 病理病理溃疡型肠结核 过敏反应强，机体抵抗力差时发生 病变以溃疡，渗出为主伴有干酪坏死 溃疡边缘可不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层 肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展，多呈环状，易导致肠腔环形狭窄 溃疡部位的血管有闭塞性内膜炎，很少引起大出血 病理 病理 增生型肠结核 机体抵抗力强，感染轻时发生 肉芽组织增生为主 初期局部水肿、淋巴管扩张 慢性期大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在粘膜下层，呈大小不等的结节 严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄，甚则引肠梗阻 病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块 临床现临床表现好发 女性 青壮年 20~40岁 常与肠外结核并存 肺结核、喉结核、结核性腹膜炎、盆腔结核、泌尿系结核 全身症状——结核毒血症状　 溃疡型肠结核常见 午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血、营养不良 临床表现 临床表现 腹泻与便秘　 腹泻：是溃疡型肠结核的主要症状之一，排便一般每日2－4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每日多达10余次，便中有粘液及脓液，血便较少见。 便秘：粪便呈羊粪状，增生型多 腹泻一便秘交替 临床表现 临床表现 腹部肿块　 增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块。 溃疡型肠结核周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。 腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻压痛，有时表面不平，移动度小实验室检查 实验室检查 血象　 白细胞总数一般正常，淋巴细胞常偏高 红细胞及血红蛋白常偏低，呈轻、中度贫血以溃疡型患者为多见  血沉 常增快，提示有活动性病变 粪便检查　 溃疡型肠结核粪便镜检可见少量脓细胞和红细胞 粪便浓缩找结核菌，只有痰菌阴性时，才有意义X线检查 X线检查 X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核诊断具有重要意义 并发肠梗阻的患者只宜进行钡剂灌肠，以免钡餐检查加重梗阻 X线检查X线检查溃疡型肠结核 肠段多有激惹现象，钡剂排空很快，且充盈不佳，病变上下两端肠段钡剂充盈良好，称—跳跃征象(stierlin sign)X线检查X线检查溃疡型肠结核 粘膜皱襞粗乱肠壁边缘不规则 锯齿状肠腔变窄，肠管挛缩变形 回盲肠之间正常角度消失 X线检查X线检查增生型肠结核 局部肠管增厚、僵硬、狭窄 有肠梗阻时，近端肠曲常明显扩张 回盲肠之间正常角度消失 纤维结肠镜检查　纤维结肠镜检查　直接观察全结肠盲肠及回盲部的病变 可行活检行组织学确诊溃疡型肠TB增殖型肠TB诊断诊断青年，女性，肠外结核病史（肺喉结核） 结核毒血症状 腹痛、腹泻/腹泻与便秘交替 右下腹压痛 、肿块/不明原因肠梗阻 X线钡餐发现回盲部激惹、充缺、狭窄 结核菌素试验强阳性 试验性抗结核治疗有效（2~6周） 结肠镜及活检 剖腹探查 临床诊断组织学诊断鉴别诊断 鉴别诊断 Crohn病 与肠结核酷似，甚难鉴别 本病无肺结核或肠外结核病史 病程一般更长，有缓解与复发趋势 X线检查可见病变以回肠未端为主，有其他肠曲受累，并呈节段性分布 肠梗阻、瘘管等并发症较肠结核更为多见 抗结核治疗无效 切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死肉芽肿，镜检与动物接种均无结核杆菌鉴别诊断 鉴别诊断 右侧结肠癌 结肠镜检及活检是明确诊断的关键手段 治疗治疗休息与营养 抗结核药物治疗 对症治疗 手术治疗掌握知识点掌握知识点肠结核的主要感染途径、好发部位及其病理类型？ 溃疡型肠结核的X线钡餐造影特征？ 肠结核的临床诊断依据有哪些？ 试验性抗结核治疗的临床意义？适用于何种情况 结核性腹膜炎 结核性腹膜炎 （Tuberculosis peritonitis ）结核性腹膜炎 （ Tuberculosis peritonitis ）结核性腹膜炎 （ Tuberculosis peritonitis ）结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 青壮年多见 女略多于男 病因及发病机理 病因及发病机理 结核性腹膜炎 绝大多数继发于其它器官的结核病变 感染途径： 直接蔓延为主 腹腔内结核如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核 血行播散 粟粒性肺结核，结核性脑膜炎，结核性多浆膜炎 病理 病理 渗出型　又称腹水型 腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物 整个腹膜包括大网膜、肠系膜，可见无数黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互相融合呈块状 积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性 病理 病理 粘连型　 腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻 大网膜也因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞 病理 病理 干酪型　 此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性， 形成结核性脓肿，久之脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘 本型病变最为严重，多由另外两型转变而来 混合型 临床表现临床表现结核性腹膜炎的临床表现多样性 随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异 本病的起病缓急不一多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜 轻型病例开始呈隐袭状态 临床表现临床表现全身表现　结核毒血症状常见 发热 以低热与中等热居多，约1/3患者呈驰张热 渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热 盗汗 较严重 后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现 育龄妇女中，停经不育者较常见临床表现临床表现腹痛 约有2/3的患者可出现不同程度的腹痛 部位 脐周，下腹多见，有时全腹 腹胀与腹水 常见 结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起 腹水 以小量、中等量为多见 腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音 B超检查 较敏感，可探及少量腹水 临床表现临床表现腹部触诊 腹壁柔韧感　本病临床特征 柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的 不是结核独有 血腹，腹膜癌 腹部压痛临床表现临床表现腹部肿块　 粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成临床表现临床表现其它　 大便不规则 部分患者可出现腹泻 粘连型患者，便秘较为常见 有时腹泻与便秘交替出现 肝肿大 可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起 并发肠梗阻实验室及其他检查 实验室及其他检查 血象 　 部分患者有轻度至中度贫血 白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低 血沉增快 可作为病变活动的简易指标 结核菌素试验呈强阳性 实验室及其他检查 实验室及其他检查 腹水检查　常规检查 腹水为草黄色渗出液，1.016　，蛋白含量在30g/L以上，白细胞计数超出5×108／L（500／ul），以淋巴细胞为主 血清-腹水蛋白梯度小于11 腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少 结核菌培养的阳性率也低 腹水动物接种阳性率可达50％以上 腺苷脱氨酶（ADA）活性增高实验室及其他检查 实验室及其他检查 X线检查 　钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。 腹部平片 有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化实验室及其他检查实验室及其他检查腹腔镜检查　 适用于诊断困难，有游离腹水的患者，有腹膜广泛粘连者禁忌检查 可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙 活组织检查有确诊价值 诊 断 诊 断 青壮年患者，有结核病史或密切接触史 原因不明的发热、持续2周以上，伴TB毒血症状 腹壁柔韧感，腹水，腹块等体征 腹水为渗出液 X线胃肠钡餐检查 发现肠粘连等征象 PPD试验强阳性 试验性抗结核治疗有效（2~6周） 腹腔镜检查 剖腹探查 临床诊断疑难病例，确诊价值鉴别诊断 鉴别诊断 肝硬化并腹水 卵巢囊肿 无移动性浊音 腹膜转移癌 治疗 治疗 休息与营养 抗结核药物治疗 全程规则治疗 疗程长 联合用药 手术治疗掌握知识点掌握知识点结合结核性腹膜炎的病理类型推理并记忆该病的重要体征 熟悉结核性腹膜炎的腹水检查特征 掌握结核性腹膜炎的临床诊断要点和确诊手段 null下课！