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骨关节炎

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骨关节炎nullnull骨关节炎 (Osteoarthritis,OA)骨关节炎 (Osteoarthritis,OA)重庆医科大学附属第一医院骨科 黄 伟null什么是关节炎? 各种炎症、疾病、创伤等,造成关节组织的炎性变化 —— 关节炎关节炎的后果是什么? 关节滑膜、软骨、关节面损伤和破坏null关节炎有几种类型?微生物感染化脓性关节炎结核性关节炎疾 病风湿性关节炎类风湿性关节炎外 伤创伤性关节炎老化退变骨性关节炎OsteoarthritisOsteoarthritis“关节的磨损和破坏”骨质增生 退行性关...
骨关节炎
nullnull骨关节炎 (Osteoarthritis,OA)骨关节炎 (Osteoarthritis,OA)重庆医科大学附属第一医院骨科 黄 伟null什么是关节炎? 各种炎症、疾病、创伤等,造成关节组织的炎性变化 —— 关节炎关节炎的后果是什么? 关节滑膜、软骨、关节面损伤和破坏null关节炎有几种类型?微生物感染化脓性关节炎结核性关节炎疾 病风湿性关节炎类风湿性关节炎外 伤创伤性关节炎老化退变骨性关节炎OsteoarthritisOsteoarthritis“关节的磨损和破坏”骨质增生 退行性关节炎 关节病 滑膜炎定 义定 义Osteoarthritis (OA), which is also known as osteoarthrosis or degenerative joint disease (DJD), is a progressive disorder of the joints caused by gradual loss of cartilage and resulting in the development of bony spurs and cysts at the margins of the joints. The name osteoarthritis comes from three Greek words meaning bone, joint, and inflammation. —American College of Rheumatology 2000 OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。 —骨关节炎诊治指南 ,2007 大多数老年人受关节疾病的困扰大多数老年人受关节疾病的困扰ClassificationClassification原发性:多发生于中老年 无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系 继发性:可发生于青壮年 创伤 炎症 关节不稳定 慢性反复的积累性劳损 先天性疾病等。 病 因病 因 原发型OA主要为关节软骨的退行性老化病变,随着年龄的增长而日渐加重 年龄: 30~,40~,50~=11%,27%,62% 遗传: M:F=1:1.6 关节受力状况; 下肢,手 肥胖: 机械、代谢 骨密度:呈负相关 吸烟:吸烟者较少发生膝关节OA 损伤正常关节软骨正常关节软骨浅表区(superficial) 中间区或过渡区(transitional) 深区或辐射区(deep or radial) 钙化软骨区(calcified cartilage) 软骨不含神经纤维、 血管和淋巴管关节软骨的功能关节软骨的功能承受力学负荷。关节软骨能将作用力均匀分布,使承重面扩大。这样,不但能最大限度地承受力学负荷,还能保护关节软骨不易损伤。 润滑作用。关节软骨非常光滑,关节运动时不易磨损。在关节滑膜有病变时,滑液分泌异常,失去正常的润滑作用,影响关节功能及关节软骨的营养。 力的吸收。关节软骨不但光滑,还有弹性,能够最大限度地吸收、缓冲应力作用。关节软骨损伤后力的吸收作用降低,关节损伤、退变会进行性加重。OA的病理改变 OA的病理改变   主要是透明软骨的退行性变。首先是胶原纤维支架的分离,导致软骨软化、糜烂;破损软骨承受应力的能力下降,导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性,引发关节软骨的进一步损伤。最后骨端暴露,继发滑膜、关节囊和肌肉的变化。 关节软骨—最早期的病理变化发生于关节软骨。先是关节软骨发生软化,失去正常弹性,暴露软骨胶原纤维,在关节活动时发生磨损。软骨深层发生裂隙,关节软骨失去兰白色光泽而变成暗黄和颗粒状。有的关节面软骨被磨掉,使软骨下骨外露、增殖和肥厚,有的呈象牙样骨,骨刺、骨赘过大可影响关节活动。中央部软骨的消失和外围软骨增生,改变了关节表面上生物应力的分布和幅度,应力不均,病理变化不断演变形成恶性循环。nullNormal vs OA JointNormal vs OA JointNormal kneeOsteoarthritic kneeCapsuleCartilageSynoviumBoneThickened capsuleCyst formationSclerosis in subchondral boneFibrillated cartilageOsteophyte formationSynovial hypertrophynull临床资料与表现概 述 (USA)概 述 (USA)发病率: ≥65岁,80-90%,20%有症状。 人种:美国人发病率较高,香港华人的髋关节骨关节炎较白种人低;白种人的骨关节炎较黑种人常见。 性别:女>男;膝关节:女:男≒12:1 年龄:随年龄增加,50岁后急剧增多。 部位:OA好发于负重大、活动多的关节,如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。常见手的小关节(远、近及指间关节) 我国:发生率为>3%,即3千6百万患者;北京的老龄人口己达13% 症状和体征 症状和体征 关节疼痛及压痛:初期为轻度或中度间断性隐痛,休息时好转,活动后加重,疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。 关节僵硬:在早晨起床时关节僵硬及发紧感,也称之晨僵,活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重,持续时间一般较短,常为几分数至十几分钟,很少超过30min。 关节肿大及畸形:手部关节肿大变形明显,可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。 骨摩擦音(感):由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活动时出现骨摩擦音(感),多见于膝关节。 关节无力、活动障碍:关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力,行走时软腿或关节绞锁,不能完全伸直或活动障碍。nullHeberden’s nodesnull膝关节骨性关节炎表现早 期 关节疼痛 晨僵 下蹲、上下楼疼 积液(滑膜炎) 弹响、摩擦音null晚 期 关节内骨性破坏 严重关节畸形 活动受限null晚 期膝内翻膝外翻实验室检查实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。放射学检查放射学检查 X线检查:非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体或关节变形。 特点: 关节间隙变窄 软骨下骨硬化 骨赘 囊肿或假性囊肿形成 无明显骨质疏松 大关节大关节小关节脊柱局限性关节间隙狭窄 软骨下骨硬化 骨赘 囊肿或假性囊肿成Heberden结节 Bouchard结节 关节间隙狭窄 软骨下骨硬化小关节狭窄与骨质硬化 椎间孔狭窄 椎管狭窄nullnullnullMRIMRI关节软骨:正常关节软骨在T1 W和T2 W上均为中等强度信号;病变时可为软骨局部肿胀、不规则、变薄以及缺失等影像 软骨下硬化骨: T1 W和T2 W均低 骨髓: T1 W低,T2 W高nullOA诊 断诊 断null症状 体征 X线表现 膝关节OA诊断标准 膝关节OA诊断标准 注:综合临床、实验室及X线检查,符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA 美国风湿病学会关于膝的特发性骨关节炎分类标准 美国风湿病学会关于膝的特发性骨关节炎分类标准 aESR,血红细胞沉降率(魏氏法);RF,类风湿因子;SF OA,滑液检查支持OA(清亮,粘稠,或白细胞计数< 2000/mm3)。 b临床应用中常用的是六条中符合四条,它的敏感性是84%,特异性是89%。 Reprinted from Aktnab Rm Asch E, Bloch G, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039-1049, with permission of the American College of Rheumatology.null按X线分级按X线分级ⅠⅡⅢⅣⅤ髋关节OA诊断标准 髋关节OA诊断标准 注:满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条,可诊断髋关节OA 美国风湿病学会关于手、髋的骨关节炎的分类 美国风湿病学会关于手、髋的骨关节炎的分类 治 疗治 疗治疗目的: 1 缓解关节的疼痛症状 2 减少并发症 3 改善关节功能 Principles of the management of osteoarthritis Principles of the management of osteoarthritis 如何预防骨关节炎如何预防骨关节炎日常护理 尽量避免上下落楼梯及走斜路 尽量避免提重物走路 尽量避免长时间蹲下及跪下來工作 注意体重,避免身体过重,增加关节负荷 尽量避免穿高跟鞋 按物理治疗师的指导,做适当的关节运动null 运动及休息 : 运动不但可保持肌肉强壮,改善关节活动能力,更可以减轻体重。尽量减少频繁使用关节及引起关节疼痛的活动。游泳或散步,此类对关节造成较少压力的运动特別适合骨关节炎患者。 null热敷和冷敷: 温水澡,淋浴,热敷以及热灯照射等可减轻疼痛及关节僵硬。运动后用冰块(用毛巾包裹)以及冰袋冷敷可减轻疼痛及发炎。无论冷敷或热敷均不要超过20分钟。 减轻体重: 以增加体力活动及减小食量來减轻体重。行动支持: 主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等。 改变负重力线: 根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况,采用相应的矫形支具或矫形鞋,以平衡各关节面的负荷。 药物治疗药物治疗首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。 对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。 近来考虑到NSAIDs对关节软骨代谢可能有有害影响、滑膜炎在骨关节炎进程中起的作用以及老年患者长期使用NSAIDs有很高的毒性风险等,传统的NSAIDs治疗骨关节炎的主导地位有所动摇。对乙酰氨基酚在骨关节炎止痛方面与NSAIDs具有相同疗效,而且对乙酰氨基酚在推荐剂量下服用,无明显胃肠反应,故美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚为骨关节炎关节止痛的首选药物。 鸦片类止痛药,应该避免长期使用。 治療關節炎骨关节炎患者药物治疗的首要目的是缓解疼痛 药理学 药理学 对乙酰氨基酚(Acetaminophen):又名扑热息痛(Paracetamol),镇痛作用部位主要在外周。对乙酰氨基酚抑制PG合成酶,减少PG的生物合成,提高痛阈达到止痛目的。 NSAIDs:代表药物有布洛芬类(ibuprofen)、双氯酚酸钠类(diclofenac,双氯灭痛、双氯高灭酸)、阿西美辛(acemetacin)、舒林酸(sulindac)、洛索洛芬(loxoprofen)、依托度酸(etodolac)、酮洛芬(ketoprofen)以及消炎痛(indomethacin,吲哚美辛)等等。 传统NSAIDs引起胃肠道损害的最重要机制传统NSAIDs引起胃肠道损害的最重要机制花生四烯酸环氧化酶前列腺素X炎症、疼痛维护肾及 血小板功能抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性传统的NSAIDs{抗炎药的新目标:COX-2抗炎药的新目标:COX-2NSAIDs并发症及预防NSAIDs并发症及预防应用NSAIDs时,不仅要了解各种药物的不良反应,而且要认识到年龄本身也是不良反应发生的一个重要因素。老年患者更易发生消化不良、胃十二指肠溃疡和出血、肾功能障碍、高血压以及水钠潴留。 NSAIDs会抑制血小板功能 NSAIDs会与某些药物发生相互作用,这些药物包括抗凝剂、口服降糖药、抗惊厥药、抗高血压药、利尿药和皮质类固醇。 对有消化性溃疡病史或同时应用皮质类固醇的患者要考虑预防性应用抗溃疡药。 对于有肾功能不全的患者,尤其是老年肾功能不全患者,会引发水钠潴留,甚至急性肾衰。因此尽量不用NSAIDs。 在应用NSAIDs治疗老年患者时,应在治疗的第一周内复查患者,以评估其胃、心脏和肾功能。 用药原则用药原则用药前进行风险评估,关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况,剂量个体化 尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药3个月,根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。 NSAIDs 治疗危险因素的评估 NSAIDs 治疗危险因素的评估 null及通安多模式镇痛的科学原理Robert L. Barkin,American Journal of Therapeutics 8, 433–442 (2001) R. B. Raffa PhD, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2001) 26, 257-264  *多模式镇痛通过不同作用机制的镇痛药物联合使用,能充分发挥协同作用,增强镇痛效果,降低药物剂量,减少不良反应对乙酰氨基酚325mg盐酸曲马多37.5mg氨酚曲马多(及通安® )减少个体镇痛药用量发挥多重作用机制减轻不良反应阻断多种传导途径提高耐受性/依从性产生协同镇痛效应高效镇痛的新选择关节腔注射关节腔注射透明质酸钠是滑液的正常成分。除了具有关节润滑作用外,其对关节软骨有营养作用。 如口服药物治疗效果不显著,可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂,注射前应抽吸关节液。 糖皮质激素,对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用,一般每年最多不超过3~4次。 null晚期禁用关节腔注射 !晚期关节软骨破坏 ——— 皮之不存毛之焉附?改善病情类药物及软骨保护剂改善病情类药物及软骨保护剂双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物(avocado soybean unsaponifiables,ASU)、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。 双醋瑞因该药可以抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用,从而改善骨性关节炎的病程。试验证明能明显改善患者症状,且其不良反应仅为短暂腹泻。
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