病毒性脑炎

nullnull 病 毒 性 脑 炎 第二临床医学院 杨丽新null教学目的： 1.了解病毒性脑炎的概念与预后。 2. 熟悉病毒性脑炎的中医病因病机及西医病因； 西医诊断与鉴别诊断。 3.掌握病毒性脑炎的中西医治疗要点。 重点与难点 1.重点：病毒性脑炎的中西医治疗。 2.难点：病毒性脑炎的中医病因病机及西医诊断。 病例分析病例分析患儿陈××，男，3岁，因“发热3天，神昏抽搐1小时”于8月2日由我院急诊收入院，患儿入院时高热，处于中度昏迷状态，频繁抽搐，喉中痰鸣，大便秘结。查：T 39℃，P 148次/分，R 32次/分， BP 105/56mmHg，双瞳孔直径3mm，两侧对称，对光反应迟钝，各生理反射减弱，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性，双眼视乳头轻度水肿。舌红降，苔黄腻，脉滑数。 1.诊断思路？ 2.需做哪些检查？3.中西治疗？ null一、概述 （一）概念 病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症， 如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎 。 以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激 征等为主要临床现。 null （二）分类 1.以节足动物为媒介的病毒性脑炎：乙型脑炎， 东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等。 2.不经节足动物传播的病毒性脑炎：肠道病毒 （包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎， 疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒 病毒脑炎等。 null（四）范围： 古代中医没有专门的论述，大多可归属 “惊风”“温病”范畴，若以精神症状为主可 归入“癫狂” 范畴。 《小儿药证直诀· 急惊证治》“小儿急惊者， 本因热生于心，身热面赤引饮，口中气热，大小 便黄赤，剧则发搐也。” .null二、中医病因病机 病因：外感温热邪毒 自鼻而入 先犯肺卫 正气不足 痰热相结 素体痰湿内蕴 由口而入 先犯脾胃 偏热者 痰热壅盛 内陷心肝 昏迷抽风 偏痰者 痰蒙心阻络 精神异常，肢体失用 null病机特点： 1.病机以热、痰为主。偏热者易致内陷心肝， 导致昏迷抽风；偏痰者则无形之痰蒙心阻络， 以致精神异常，肢体失用。 2.病位在心、肝、脑窍。 3.证如温病气营两燔，但多无疫邪一方受病的 特点，也不一定按卫气营血传变null三、 西医病因和发病机制 （一）病因：约80%以上的病毒性脑炎由肠道 病毒引起，包括柯萨奇病毒、埃可病毒等； 腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒以及某些传染病 病毒也是重要的致病原。但临床上仅约1／4的 病例可查出确切的致病病毒null （二）发病机制： 呼吸道 病毒 局部的初期复制 胃肠道 释放入血 病毒血症 发热等全身症状 血脑屏障 中枢神经系统null（二）发病机制： 病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于： ①病毒对神经组织的直接侵袭： 病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死； ②神经组织对病毒抗原的免疫反应： 剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和 血管及血管周围的损伤，而血管病变又影响 脑循环加重脑组织损伤.null四、病 理 脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血， 脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞 浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死； 神经髓鞘变性以及神经元破坏。 null五、临床表现 （一 ）前驱症状： 发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、 流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。 null（二）神经精神症状 头痛、呕吐加剧，易激惹、 嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现 病理性反射。 有些患儿以精神改变为主，兴奋多语、哭 泣吵闹、烦躁不安、打人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。 null （三）伴发症状 随病因不同症状也有异。肠道病毒脑炎多发生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生 于腮腺肿痛后3—10日内。单纯疱疹病毒脑炎病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹.（三）预后（三）预后病毒性脑炎的病程一般在2周左右。 病情较轻时，其预后往往良好； 如昏迷持续 的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症； 危重者呈急进性过程可导致死亡。 单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。 null六、实验室和其他检查 1.脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，白细 胞总数为10～300 ×106/L ，病初可以中性粒细胞为主， 以后以淋巴细胞为主，蛋白质大多数正常或轻度增高，糖含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现， 疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。null六、实验室和其他检查 2.病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌 物和脑脊液等作病毒学检查。 3.影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化 灶等。 4.脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高 波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行 关系。 null七、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 主要根据临床表现、脑脊液和病毒学 检查，结合脑电图变化。 null（二）鉴别诊断： 1.  化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3. 脑肿瘤 4.Mollaret复发性无菌性脑膜炎 5.中毒性脑病 nullnull八、治疗 （一）中医治疗 1.内治法 1）痰热壅盛 证候特点：起病急骤，热势较高，神识不清或谵 语妄动，颈背强直，阵阵抽搐，唇干渴饮，喉中痰鸣，恶心呕吐，大便秘结或泄泻。舌红绛，苔黄或黄腻，脉数。 治法：清热祛痰 方药：清瘟败毒饮加减。 null2）痰气郁结 证候特点：缓慢起病，神志抑郁，表情淡漠， 目光呆滞，喃喃自语，或肢体乏力，纳食不 佳，小便自遗，苔白，脉弦滑。表现为狂躁 者，症见神识昏乱，烦闹不安，善惊易怒， 甚至毁物伤人，舌红，苔腻或黄，脉滑数。 治法：涤痰开窍 方药：涤痰汤加减。 null3）痰阻经络 证侯特点：神识不明，肢体麻木，瘫痪， 或见偏瘫，斜视，舌紫黯，脉弦滑。 治法：涤痰通络 方药：指迷茯苓丸合桃红四物汤加减。 null 2.外治法 鲜生地、大青叶、生石膏各30g，石菖蒲9g煎至100ml，加紫雪丹2g，分2次保留灌肠，日1剂。 null3.其他治疗 1）针灸疗法 2）中药传统制剂：紫雪丹、安宫牛黄丸、 至宝丹。 3）中药新剂型：醒脑静注射液 、穿琥宁 注射液 。 4）按摩推拿 null（二） 西医治疗 1．一般处理：患儿侧卧，解开衣领，清除口 鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防 止窒息，上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤， 根据病情给氧。 2.控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、10％水合 氯醛等。null3.减轻颅内高压： （1）20%甘露醇0.5～1g／kg ／次，速尿 0.5mg -1mg／kg ／次 （2）静脉注射地塞米松0.1—0.5mg／kg／天 4.退热： 物理降温或药物降温，若高热不退、 惊厥 持续状态可予亚冬眠疗法。 null5.抗病毒治疗： 1） 疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛 韦 每次 5—10 mg／kg，每8小时静脉注射1次(在 1小 时内给完)，疗程1—2周。 2）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。 null6.抗生素治疗： 在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素 等抗生素治疗 7. 支持疗法： 保证足够热量和水分供给，发病早 期 液体应限制在每日40～50ml／kg，生理盐水 占 1／4，以后渐增至每日60～70ml／kg。 病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白null九、 研究进展： 病毒性脑炎急性期以中西医结合治疗，能使病程缩短，后遗症减少，对于恢复期出现瘫痪、痴呆等症状的治疗，中药、针灸、按摩推拿等已经显示明显的优势。 null 十、病案分析 患儿陈××，男，3岁，因“发热3天，神昏抽搐1小时”于8月2日由我院急诊收入院，患儿入院时高热，处于中度昏迷状态，频繁抽搐，喉中痰鸣，大便秘结。查：T 39℃，P 148次/分，R 32次/分， BP 105/56mmHg，双瞳孔直径3mm，两侧对称，对光反应迟钝，各生理反射减弱，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性，双眼视乳头轻度水肿。舌红降，苔黄腻，脉滑数。 1.诊断思路？ 2.需做哪些检查？3.中西治疗？ null复习提纲 1.何谓病毒性脑炎？其预后如何？ 2.简述病毒性脑炎的中医病因病机及西医病因 和发病机制。 3.简述病毒性脑炎西医诊断要点。 4. 试述病毒性脑炎与化脓性脑膜炎的鉴别诊断。 5.试述病毒性脑炎的中西医治疗要点null谢 谢