疼痛科的医疗风险及防范

疼痛科的医疗风险及防范 山东省立医院疼痛科 宋文阁 医疗风险即由医疗行为(诊断、治疗)产生或遇到的危险。它涉及到患者的健康和生命安全，也影响到医院和医生的声誉、安全及事业的发展。疼痛科是一个年轻的学科，多为新开展的业务和技术，更易发生医疗风险。因此，每个疼痛科的医生必须增强安全意识，加强医疗风险的防范。 1、 正视风险： 对已了解的国内疼痛科发生的风险加以归纳，有以下3类8项 1、 误诊 疼痛科的医生大部分来自麻醉科，诊断经验不足，再加之疼痛的病因复杂、隐蔽，故误诊在疼痛科较为常见。按照错误诊断进行治疗，不但效果不好，并常常贻误病情。若能及时更正诊断并采取正确治疗，多能取得良好效果。我科统计了自1986年8月至2007年7月，21年接诊的225000个病例中就有62例发生误诊，误诊率为2.7‱，包括在外院、他科、原始诊断、我科门诊及刚入院的误诊（初诊）。见下。 2、 治疗带来的风险 （1） 穿刺损伤 1） 损伤神经致瘫痪：面神经损伤致面瘫，脊神经损伤致四肢瘫，大小便失禁。 2） 损伤胸膜致气胸。 3） 损伤血管致出血性休克；血肿形成在眶后致眼球突出；椎间动脉损伤后出血形成腹膜后大血肿并将膈肌顶入胸腔，造成心肺压迫；血肿在椎管内形成，致高位截瘫死亡。 （2） 药物作用 1） 药物逾量致药物中毒或呼吸、循环抑制 2） 药物误入：误入血管致抽搐；误入硬模下间隙致高位阻滞，呼吸、循环抑制；误入蛛网膜下间隙致全脊麻甚致呼吸、心跳骤停。如有人在行星状神经节阻滞时针尚未拔出，心跳呼吸停止，抢救无效病人死亡。分析原因是药物经神经根袖进入蛛网膜下引起全脊麻所致。侧隐窝、硬膜囊前间隙、安全三角或远侧方椎间孔穿刺、置管，虽针头或导管未进入蛛网膜下间隙，药物仍可误入或渗入硬模下间隙、蛛网膜下间隙。此多因硬膜囊擦伤引起，亦可见于神经根炎引起的剧烈腰腿痛患者，因神经根周围硬膜炎症，渗透性增加所致。因药物渗透速度较慢，开始并无腰麻迹象，易被遗漏而在较晚时候发生高平面阻滞。 3） 药物扩散过广：由于解剖变异或注药速度过快或容量过大，使药物扩散范围过广，造成周围组织损伤。如对三叉神经痛的患者行半月神经节的化学毁损时，可因药物扩散过广致其它颅神经毁损而嗅觉丧失、复视、呛咳等 4） 药物不良反应：如NSAIDs类的消化道穿孔、出血；阿片类药物的呼吸抑制、便秘；糖皮质激素的水钠潴留、向心性肥胖、血糖升高、溃疡病复发；抗癫痫药物的肝脏损害及神经毒性；酶抑制剂的过敏反应等。 （3） 微创治疗的风险 1） 机械损伤：除前述穿刺损伤，各种微创治疗器具亦可对健康组织造成损伤，如：椎间孔镜技术的扩张器、环钻、髓核钳损伤了神经、硬膜囊、血管等 2） 物理损伤： a） 项目选择错误造成的损伤，如用颈椎等离子刀头靶点消融脱到椎间管的髓核组织治疗腰椎间盘突出症，应选择消融（温度＜45°），术者应踩兰色踏板，若踩了黄色踏板应用了热凝（温度＞70°），就必然会造成相邻神经根的热损伤，术后立刻出现肌力下降。 b） 参数选择错误造成的损伤：不同病变组织、不同病变部位对物理微创治疗的参数有不同要求。颅底内的半月神经节可热凝到86°2分钟，但眶下神经只能热凝到70°1分钟。我们有1例三叉神经痛患者，行眶下神经热凝毁损80°2分钟，术后三叉神经痛彻底消失，但出现复视，请眼科会诊，诊断为眼直肌麻痹所致复视，需治疗4个月才能恢复正常。 c） 违背安全操作程序所致的损伤：如射频热凝毁损靶点消融治疗腰椎间盘突出症，穿刺到位后，应先测阻抗在150—300欧姆证明针尖位于髓核内再行高频刺激和低频刺激，主诉区域有热麻和微痛而无肌肉运动，证实针尖与相邻神经根的距离是安全的，再行热凝消融。有的医生不测试阻抗，不行高低频刺激直接热凝毁损，往往造成神经损伤，还有的医生虽按上述程序进行，不注意或不理会病人的反应，只按自己的经验进行，结果也造成病人的神经损伤，如术后出现足下垂。 3)胶原酶溶盘带来的风险： a）误入蛛网膜下间隙：如前所述 b）间盘膨胀压迫马尾致下肢瘫痪、大小便失禁。 c）未溶解的纤维环组织脱离卡压神经根管致神经根急性受压，疼痛加重，肌力消失，急诊手术，取出卡压物，半年后肌力恢复。 （4） 感染：有的行颈椎间盘等离子治疗，术后发生感染，病人死亡。有的行关节腔注射，造成化脓性关节炎，不得不行手术切开引流，有的行腰椎管内注射，形成硬膜下脓肿，行腰椎间盘突出症的微创治疗，造成感染性脊柱炎 3、合并症带来的风险 （1）非疼痛相关系统的并发症：如有心血管系统的并发症的疼痛患者，在诊治疼痛性疾病的过程中发生了心肌梗死或脑血管意外。例如，一59岁男性肩周炎患者在门诊追问出高血压病史并测到高血压后，查心电图出现单向曲线诊为急性心肌梗塞，护送至心血管专家急诊入院抢救脱离危险。再如颈椎病的患者准备手术的前一晚发生了脑栓塞，腰椎间盘突出症患者准备请专家行微创治疗，在专家到达前一天发生了脑溢血，急转神经内科抢救。 （2）疼痛相关系统的并发症：如我科接诊一4次开放性脊柱手术后的腿痛患者，右腿L5脊神经分布区的疼痛，行右L4/5小关节内缘侧隐窝注射消炎镇痛液后，疼痛明显缓解，患者异常高兴，在护士站手舞足蹈，但第二天患者在洗刷间洗刷转身时突感右下肢无力、发麻，检查发现右屈髋肌力Ⅲ级，感觉平面在L2，急查MR显示原压缩骨折的L1椎体向后移位压迫脊髓圆锥并致其水肿。骨科会诊需行减压手术，但病人不接受，现已瘫痪在床上半年。 二、加强防范 1、提高诊断水平 （1）耐心全面询问病史，尽量问出起病原因或诱因、发病特点、影响因素、治疗方法、药物及效果。在既往史中要特别注意询问手术史及病理结果，对重要脏器的功能也要仔细询问。 （2）认真、仔细查体，除对疼痛病变所累积的系统如脊柱、四肢等运动系统仔细检查外，对神经系统要格外仔细地进行检查。 （3）结合临床仔细阅片，要独立思考，不要依赖。我们曾遇一腰腿痛患者CT报告正常，但病史、体征很符合腰椎间盘突出症，我们用放大镜仔细阅读CT片，发现硬膜囊CT值不一致，前3/4份CT值高，后1/4的CT值低，我们结合临床分析考虑突出髓核嵌入硬膜囊内，形成假阴性，所以报告正常，做了MR，证明分析正确，以后又遇到类似病例4个。 （4）重视实验室检查结果：疼痛科医生必须熟悉与疼痛疾病相关的实验室检查,如风湿病的ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27、ANA；多发性骨髓瘤的骨髓片特点；不同肿瘤的不同标记物；骨质疏松症确诊和鉴别的实验室检查项目。 2、熟悉解剖，选择最佳穿刺进路，提高一次穿刺成功率，避免对相邻阻滞的损伤。 3、根据病变特点和致痛机理选择最佳治疗方法或最佳方法组合。 4、熟悉各种治疗技术的生物学特性和治疗机理，选择最佳适应症。掌握各种技术的操作要领，严格遵巡其操作程序，熟悉各种技术的治疗参数。随时注意患者的反应，检查其相关肢体的活动。 5、确保手术室的无菌条件，严格无菌技术。 6、手术室的各种抢救药品和用品必须齐全并定期检查，确保随时好用。 7、患者尽量取卧位治疗，以防术中晕针。 8、以下几种情况必须在术前开放静脉，术中进行生命体征监测。 （1）年老体弱患者 （2）半小时以上的较复杂的手术 （3）操作虽不复杂，但有可能影响呼吸循环的治疗，如侧隐窝注射。 （4）有过敏史的患者 9、一般情况较差的患者，不易急于实施微创治疗，更不易在门诊治疗。 10、万一遇到意外情况，要保持头脑冷静，判断准确，处理及时，解释合理。 11、善于沟通：善于向患者及亲属解释清楚病情，什么病，为什么引起疼痛，应采取什么样子的治疗（最好有几个方案，最佳方案排在前，供根据病人、家庭、单位的情况选择），可能产生什么样的效果，有什么危险，采取什么办法加以防范。遇到复查、疑难病例或风险大的病例，还要向分管领导解释清楚，在取得领导批准，病人签字后才可实施。 12、一切医疗行为均要循证守法。 13、重视做好医疗文书工作，门诊病例也必须写好、证全，尤其治疗记录及治疗后的功能检查要写清楚，如屈指肌腱缩窄性腱鞘炎治疗后必须记录指间关节、掌指关节的活动情况。