急性重症胆管炎治疗的探讨

西南军医 20o9年5月 第 11卷第 3期 Journal of Military Surgeon in Southwest China May，2009；1 1(3) 参考文献 [1] 程红群，吴乐山，陈文亮，等．军队医院的应急医学救援[J]．解放 军医院管理杂志，2006，13(2)：ll8～l19． [2] 樱庭和典，冈本天晴．阪神大地震的医疗拣选与伦理研究[J]．医 学与哲学，1997，18(6)：322～324． [3] Youmans JR．Neurological surgery．Philadelphia：Saunde~ WB [4] [5] Company，1990，2017． 陈长才，宁 可．现代重型颅脑损伤的救治与研究[J]．人民军 医，1997，40(3)：137． 朱 诚，张光霏，杨中坚，等．大剂量地塞米松在防治重型颅脑伤 后脑水肿的疗效评价[J]．中华创伤杂志，1992，8(2)：65． (收稿日期：2009-02—10) 急性重症胆管炎治疗的探讨 刘志强，吕金寿 (德阳市第六人民医院外二科，四川 德阳 618000) 【摘要】 目的 探讨重症胆管炎(ACST)的诊断和治疗。方法 对92例ACST患者的诊断和治疗情况进行回顾性 分析。结果 治愈88例，1例晚期壶腹癌患者术后 1个月内死亡，3例合并多器官功能衰竭死亡，死亡率为4．34％。结 论 对明确诊断为ACST的患者，应作好围手术期的准备和治疗，掌握好手术时机及行之有效的治疗方法。 【关键词】 急性重症；胆管炎；治疗 【Doi】 10．3969／j．issn．1672—7193．2009．03．042 【中图分类号】 R 657．4 5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1672-7193(2009)03-0457--02 急性重症胆管炎 (ACST)是外科常见 的严重急腹症，是胆 道梗阻基础上感染发展的严重并发症，具有起病急、变化快、病 死率高的特点。我院自1999年3月至2008年3月共收治有明 确诊断为 ACST的患者 92名，现将资料和治疗 回顾性分析如 下。 术治疗后死亡2例，因病情严重，并发 MODS经积极抢救入院 后未来得及手术即死亡 1例，5例应患者家属转上级医院。 入院后均经积极支持治疗，改善和纠正水电解质紊乱及器官功 能后再行手术者60例。死亡原因为感染性休克及多脏器功能 不全综合征(MODS)。 1 资料与方法 3 讨 论 1．1 一般资料 92例中，男性 43例，女性 49例；年龄 33～88 岁，平均 62岁，其中 6o～88岁 71例，占77．2％。并发有其他 慢性疾病 (高血压、冠心病、糖尿病、慢支炎肺气肿肺心病、肝硬 变等)者 37例。根据冉瑞图等⋯的 ASCT分级标准，本组病例 I级(单纯ASCT)42例，其休克症状轻或不典型，精神症状轻 或仅有意识淡漠、嗜睡；II级(感染性休克)40例，有典型休克 症状，精神症状明显 ；II级(肝脓肿)6例 ，胰腺炎 6例，均无肝 脓肿形成 ；Ⅳ级(多器官功能衰竭)4例，出现心、肝、肾、肺等 2 个以上器官功能衰竭。胆管结石 78例，胆道蛔虫 3例，先天性 胆总管囊肿 2例(均为 I型)，硬化性胆管炎 1例 ，十二指肠乳 头良性狭窄 2例 ，胆肠吻合术后胆管狭窄 3例，胆管及胰头癌3 例。 1．2 治疗 7O例行胆管探查、T管引流术，其中 58例同时行 胆囊切除术；4例单纯行胆囊造瘘术 ；2例十二指肠良性狭窄经 十二指肠逆行造影加乳头括约肌切开(ERCP+EST)；3例行 EST及取石(成都军区总医院老师协助完成)；3例胆道蛔虫行 十二指肠镜取虫 ，1例成功，2例行胆道探查、T管引流术；1例 硬化性胆管炎行 T管引流减压后 6个月行胆肠吻合术；2例先 天性胆总管囊肿行囊肿切除胆肠吻合术 ，保守治疗 7例。 2 结 果 全组病例治愈84例，死亡3例，病死率为4．34％，其中手 3．1 ACST分级治疗 管胆梗阻、胆汁流通不畅，则并发炎症， 炎症入侵使胆管壁水肿，胆管梗阻明显加重，当胆管内压力达 到一定程度时(>30CMH20) 炎性胆汁及细菌很快逆行进入 肝窦及血液丛而影响到全身各个器官，使病情迅速发展危及生 命。ACST治疗原则就是要及时地解除梗阻，引流胆汁，降低胆 管内压力，使病情迅速转归。手术应简便、迅速、实用 、有效和 安全，宜早不宜迟、宜小不宜大、时间宜短不宜长。切勿不顾病 人生命安全刻意追求手术的彻底性和成功率。患者入院后首 先进行 ACST分级，I级时，可先考虑非手术治疗，包括补液、 抗感染、必要时应用激素。相当一部分患者治疗效果良好，本 组 42例 I级患者中有 4O例在非手术治疗 1～3d内得到明显 缓解，为从容制定下一步治疗方案赢得了时间。保守治疗时间 为8h，一般不超过 12h。对Ⅱ、Ⅲ级患者，应在加强支持疗法同 时，积极准备行手术治疗 ，本组 46例该分级患者中仅有 4例保 守治疗效果 良好，3～5d后得到基本缓解，余 42例全部行急诊 手术，无1例死亡。对Ⅳ级患者，应以支持治疗为主，努力改善 各器官功能，挽救生命，为手术解除梗阻创造条件 ，本组 4例Ⅳ 级患者中，有 3例死亡。 3．2 术式选择 术前判断梗阻部位及原因对决定手术方式至 关重要，B超对胆管内结石的检出率可达 85．5％，但对胆管下 段结石易受肠道内气体的干扰，检出率明显降低不足50％ ， CT对胆管下段病变，尤其是观察胰腺的改变，明显优于B超， · 457· 西南军医 2009年 5月 第 11卷第 3期 Journal of Military Surgeon in Southwest China May，2009；1 1(3) 磁共振胆胰管水成像 (MRCP)对显示整个胆道系统及梗阻情 况有较高的检出率，可达99％。胰十二肠镜检不但能观察十 二指肠乳头周的病变 ，还能逆行造影 明确梗阻部位，并能同时 治疗取石及取虫 J。因 ACST均伴有全身炎症 反应综合征 (SIRS)，术式应简单有效，以解除梗阻，引流感染胆汁降低压力 为目的。一般采用胆总管切开探查、取石、取虫、T管引流。若 无并发胰腺炎表现，手术应首先考虑梗阻以上段胆管，尽量取 净结石，解除狭窄，同步引流肝脓肿。其次再考虑梗阻以下段 胆管是否与十二指肠相通，在病情危重，局部条件差的情况下， 胆管下段的通畅性不是手术必须达到的，可留待术后经 T管窦 道用纤维胆道镜套取。对于一些高龄 、重症、并发有重要脏器 功能不全、不能耐受手术的患者，可单纯行胆囊造瘘或施行经 皮肝穿刺(PTCD)或经内镜鼻胆管引流(ENBD)，待情况改善 后再选择进一步处理，不失为一种安全、有效、微创的方法。对 一 般情况较好，检查证实结石仅存在胆总管下端者，可行 ERCP +EST。 3．3 重视围手术期治疗 我们的经验认为，对于 ACST各期， 应充分重视和有效开展围手术期治疗，术前的积极支持治疗， 对于缓解患者的危重状态，提高手术耐受性，降低病死率，提供 非开腹手术选择的可能性，均有明显的积极意义。ACST起病 急，病情进展快 ，病情重 ，并发症多。术前一般应禁食、胃肠减 压、解痉止痛、静脉补液、抗感染，纠正内环境紊乱 ，改善全身情 况。严密监测生命体征及主要脏器功能状态。引起 ACST的 主要细菌为 G一菌，可选用对 G一细菌及厌氧菌均有效的药 物，如第三代头孢菌素 +甲硝唑治疗，有时可加用喹诺酮类三 联抗菌 J，此时病情重，以静脉给药途径为好，以后可根据胆汁 的细菌培养和药物敏感试验结果加以调整-6 J。应严密观察 ALT、AST、AKP等酶学指标的变化 、黄疸程度的变化(TBIL> 400MMOL／L切忌手术)、PT及尿量 (每小时 的尿量 不少于 40ML)的变化。避免使用损害肾功能药物。加强液体治疗，改 善内环境，力争在短时间内改善休克状态，为手术创造有利条 件。ACST时胆道内压力增高，大量细菌和毒素可经肝进入血 循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害，引起内毒素血 症、高胆红素血症、中毒性休克，并发 SIRS，导致 MODS、死 亡【 。以往对 ACST的治疗是尽早手术，国内有报道 ASC的 病死率可高达 33．6％。调控炎症反应 ，阻断其 SIRS向 MODS 发展，是防治 MODS，提高治愈率的关键。 总之，我们的经验证 明积极的围手术期治疗、及时适当的 手术选择、简单有效的手术方法和操作技术是阻断 SIRS加快 发展、ACST进一步恶化行之有效的方法，是有效救治 ACST，降 低 ACST病死率的根本所在。 参考文献 [1] 冉瑞图，钟大昌．急性梗阻化脓性胆管炎分级诊断和治疗[J]．中 国外科杂志，1985，23(9)：513． [2] 吴在德主编．外科学[M]．第 5版，北京 ：人民卫生出版社，2000． 627～628． [3] 黄志强．黄志强胆道外科学[M]．济南：山东科学技术出版社， 1999．290～311． [4] 杨冬华主编．消化系统现代介入诊疗技术[M]．北京：人民卫生出 版社，1999．73～119． [5] 焦 宛，胡必杰，王文娟，等．胆汁中需氧菌群的调查及药敏测试 [J]．中国实用外科杂志，1997，17(7)：428． [6] 黎介寿主编．普通外科手术学[M]．北京：人民军医出版社，2005． 699． [7] 黄洁夫．腹部外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001．1831— 1834． [8] 王曙光，韩本立，王敖川．重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭 119例防治体会[J]．实用外科杂志，1992，12(6)：314． (收稿 日期：2009-01—14) Orthofix外固定支架系统结合内固定治疗严重 pilon骨折 17例体会 罗江洪，李 伟 (成都市第六人民医院，四川 成都 610051) 【摘要】 目的 探讨应用Orthofix跨关节动力外固定支架系统结合内固定治疗严重pilon骨折的指征、手术技巧和 效果。方法 对用胫腓骨切开复位固定结合 Orthofix跨关节动力外固定支架固定治疗严重的 pilon骨折 17例的临床资 料进行分析。结果 17例获得随访，采用 mazul"踝关节功能评分标准评定，优 良率 88％。结论 治疗严重 pilon骨折 ，行 胫腓骨切开复位内固定结合 Orthofix跨关节动力外固定支架固定，具有固定坚强、骨折愈合快、能早期踝关节功能锻炼等 优点，效果良好。 【关键词】 pilon骨折 ；内固定 ；Orthofix跨关节动力外固支架 ；手术 【Doi】 10．3969／j．issn．1672—7193．2009．03．043 【中图分类号】 R 687．3 2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1672-7193(2009)03-0458-02 严重pilon骨折属高能量损伤，骨折粉碎严重，常合并有不 同程度的皮肤软组织损伤，临床对严重pilon骨折的治疗目前 评价不一。我院 2005年 10月至2008年 3月收治 pilon骨折共 · 458· 67例，其中严重pilon骨折 17例，采取Orthofix外固定支架系统 结合内固定治疗取得良好疗效，报告如下。