低钠血症

低钠血症 陶仲为 目前，临床上低钠血症的补钠计算仍然不 统一，有按总体液计算，有按细胞外液计算，同时亦 见到不区分低钠血症的类型，一律按真性低钠血症 予以补钠治疗而延误病情，为此笔者写此文。 一、低钠血症的纠正公式应采用细胞外液计算 低钠血症为临床上最常见的电解质异常，据报 道住院患者中，轻至中度低钠血症及重度低钠血症 分别占15％一30％及1％～4％[1】，故其治疗中补钠计 算公式为医生所关心。 笔者于2007年见到两本2006年人民卫生出 版社出版的有关急症书，一本《急诊症状诊断与处 理》中“根据机体缺钠量按下述公式计算：钠缺少量 (mmol／L)=患者体重(kg)×0．60×[142一患者血钠 (mmolFL)]，女性患者用体重(kg)×0．55”；另一本 《内科危重病》中“低渗脱水的重度低钠的补钠量 (mmol／L)=[血钠正常值(mmol／L)一血钠测定值 (mmol／L)]X体重(kg)×0．6(女性0．5)的公式计 算”。当时笔者考虑这两本都是急诊的参考书，低钠 血症采用总体液补充实属不当，故即予以探讨圆。但 至2009年仍见到一些补钠计算公式按总体液计算 的报道，如郑立志[31报道重型颅脑损伤合并低钠血 症96例治疗分析，聂冈,jt4j报道恶性肿瘤伴低钠血症 35例分析，邢振义等151报道脑性耗盐综合征的治疗 体会，另外尚有马朝斌[61报道肺源性心脏病合并低 钠血症60例临床分析，其补钠计算公式是按陆再 英和钟南山主编2008年人民卫生出版社出版《内 科学》的补钠计算公式；何超等同报道ICU危重病患 者低钠血症391例病因分析，其对几乎包括所有能 引起低钠血症的疾病和病因做了分析，所述疾病中 DOI：10．3760／ema．j．issn．1673-4904．2010．25．001 作者单位：250021济南，山东大学附属省立医院呼吸科 Email：t2618@126．corn ·专家论坛· 最多的是钠摄入不足(213例，占54．48％)，余有脊 髓损伤、心力衰竭、肝硬化、肿瘤、蛛网膜下隙出血、 肾病综合征、垂体后叶素性等。以上这些报道的补 钠量均是按总体液计算[体重(kg)×0．6或0．5]。为 此，笔者有必要再次提出补钠计算公式应按细胞外 液[体重(kg)×0．2]计算为宜，且应注意当静脉滴注 计算的钠量后细胞外液的钠量即可达到正常范围， 如为急性低钠血症尚未明显影响细胞内钠量时则 可促使恢复，如为慢性低钠血症则细胞内外均处于 低钠，故静脉滴入后细胞外液钠量的升高超过细胞 内外液钠量平衡所需的时间，可引起一时性细胞外 渗透浓度高于细胞内而导致暂时的病理性改变，故 计算的钠量亦不应全量一次输入，从临床应用经验 可先给予部分计算量，即血钠≤110mmol／L则予计 算量的半量，血钠>110mmol／L但≤120mmol／L则 补予计算量的1／3量，虽然依据血钠测定观察到需 补5～7d才能使细胞内外平衡、血钠稳定在正常范 围，但部分计算量的输入即能改善细胞内外液钠 量、渗透浓度和缓解临床病情，据笔者经验常见补 钠后大多数患者于第2天从神志恍惚、迟钝、淡漠 转为清醒，少部分亦于第3—4天转为清醒。显然如 按总体液给予会产生危害，举例：血钠110mmolFL， 体重60奴，按总体液补钠则需补钠量=(142—110) ×60×0．6=1152mmolFL，贝0需牢h11524-17=67．76 g氯化钠，即需补0．9％氯化钠7529ml，或补3％氯 化钠2259ml(如按半量补亦需1130m1)，如此大量 补入即刻形成细胞外液高渗状态，各脏器细胞脱 水、体液增多，可导致心力衰竭、肾衰竭、水肿等，亦 可危及生命，故不能按总体液计算，此例按细胞外 液计算则需补22．59g氯化钠，应补0．9％氯化钠 2510甜，或补3％氯化钠753ml，其半量为0．9％氯 化钠1255ml，或补3％氯化钠376ml，第2天可再 万方数据 按血钠情况继续补充，不致产生危害，又达到效果。 另外，血钠快速提高还将产生非炎性中枢神经系统 脱髓鞘病或称渗透性髓鞘溶解(OM)，OM分为脑桥 中央髓鞘溶解症(CPM)和脑桥外髓鞘溶解症 (EPM)，CPM和EPM均可由低钠血症患者快速补 钠引起，CPM表现为球麻痹、四肢瘫、意识障碍、严 重时出现闭锁综合征；EPM主要表现为锥体外系症 状如共济失调、肌张力障碍、帕金森病、精神异常， 两者并存则有共济失调和球麻痹。如上述举例按总 体液计算应补钠量1152mmol／L，补后每天升高血钠 应达32mmol／L远超过12mmol／L，为此可导致OM， 而按细胞外液计算应补钠量384mmoi／L，补后每天 升高血钠(384÷36)为10．67mmol／L。总之不应按总 体液计算补钠量，应按细胞外液计算补钠量为宜。 二、低钠血症类型和治疗原则 低钠血症类型：(1)各种原因造成的钠摄入不 足、排出过多引起的，称为真性低钠血症，为临床最 常见。(2)肿瘤、颅脑损伤、脑血管病、肺部感染等病 因引起的抗利尿激素分泌增多致肾小管重吸收水 分增加造成的，称为稀释性低钠血症，为临床较常 见。(3)血浆内血脂、蛋白等某些溶质增多使血钠降 低的，称为假性低钠血症，为临床少见。三种类型治 疗原则除均需去除形成低钠血症的病因外，真性低 钠血症还应按细胞外液[体重(kg)×0．2]计算补钠 量，常需5～7d达到细胞内外液钠量的正常平衡而 完全恢复。稀释性低钠血症则应限制水分摄入使体 内过多水分消耗后则自然恢复。如有较明显低钠血 症的临床表现时，可按细胞外液计算补钠量并适当 补充。假性低钠血症因原无血钠缺少，故只要降低 血浆增多的溶质即可恢复。三种类型的鉴别诊断除 病因和临床表现各不相同外，尚可依据真性低钠血 症因体内缺钠故尿排钠减少(≤20mmol／L)；稀释性 低钠血症时体内本无钠缺少，是因水分增加，故并 不影响尿钠排出量(>20mmol／L，且常>40 mmol／L)，稀释性低钠血症还应和脑性耗盐综合征 鉴别，两者均可为颅脑损伤后发生的中枢性低钠血 症，但脑性耗盐综合征形成低钠血症多是由于下丘 脑受到直接和间接损伤而致水肿、缺血，导致血浆 中脑钠肽和心钠肽增多而抑制肾小管对钠和水的 重吸收，故临床表现为低钠血症、高尿钠、低血容 量，因此检测中心静脉压降低，而抗利尿激素增多 的稀释性低钠血症则无脱水、无血容量减少，故中 心静脉压不降低或有增高(>10cmH：O，1cmH20= 0．098kPa)，脑性耗盐综合征的治疗应补充水分和 钠(按细胞外液计算)，稀释性低钠血症则应适当限 制水分摄入，但当血钠<110mmol／L致多脏器细胞 水肿、功能障碍可危及生命时，应按[130(mmol／L)一 血钠测定值(mmol／L)]×细胞外液，初给予半量渐 补至血钠130mmol／L时应停止补钠以防继续补钠 致高钠血症和高氯血症，并应注意补钠速度以每小 时血钠升高0．5mmol／L为宜【ll，以防止细胞内外渗 透浓度快速改变导致OM的发生，在补钠同时酌情 服用利尿剂呋塞米，以防止补3％氯化钠时会加重 心力衰竭，关于假性低钠血症是由于血浆内血脂、 蛋白等其他溶质增多而占据血浆的含水量，正常血 浆含水量为93％，此部分为钠盐溶解部分，当不含 水的血脂、蛋白等增多时而减少血浆含水量，故测 定血浆的钠浓度降低，而测定血浆含水部分的钠并 未降低，由于血脂、蛋白等其他溶质均产生渗透浓 度，故实验室以冰点下降法等检测血浆渗透浓度并 未降低，但以常用的计算渗透浓度公式：钠 (mmol／L)×2+尿素氮(mmol／L)+葡萄糖(mmol／L) 则降低，其差(称为渗透浓度间隙，OG)即为增高的 其他溶质所产生的渗透浓度(mmol／L)。其治疗原则 为消除原发病因和对症治疗。举例：1例感染患者应 用抗生素疗效差而静脉输入免疫球蛋白后发生低 钠血症，冰点法测定血浆渗透浓度为300mmol／L． 常用的计算渗透浓度公式计算为265mmol／L，则 OG为35mmol／L，此35mmol／L即为免疫球蛋白所 产生的，经过免疫球蛋白的代谢排出和对症治疗后 低钠血症恢复。 参 考文 献 [1]LacziE．Etiology，diagnosticsandtherapyofhyponatremiaa．Orv Hetil，2008，149(29)：1347．1354． [2]陶仲为．对有关低钠血症诊治观点的商榷．中国实用内科杂 志。2007，27(8)：630—633． [3]郑立志．重型颅脑损伤合并低钠血症96例治疗分析．中国误 诊学杂志。2009，9(17)：4080． [4]聂刚．恶性肿瘤伴低钠血症35例分析．中国医药指南，2009，7 (21)：52．53． [5]邢振义，孙来广，石瑞珊．脑性耗盐综合征的治疗体会．中国实 用神经疾病杂志，2009，12(1)：39-41． [6]马朝斌．肺源性心脏病合并低钠血症60例临床分析．中国医 药导报．2009，6(14)：151．152． [7]何超．李文放，林兆奋．等．ICU危重病患者低钠血症391例病 因分析．实用医学杂志．2009．25(12)：2026-2027． (收稿日期：2010-04-29) (本文编辑：李冬利) 万方数据