女性盆底功能障碍性疾病治疗进展引言

女性盆底功能障碍性疾病治疗进展引言 女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunctional disease, PFD)是中老年女性的常见病，又称盆底缺陷，主要包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)和盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)等。尿失禁(urinary incontinence, UI)主要分为压力性尿失禁(SUI)、急迫性尿失禁(UUI)和混合型尿失禁(MUI)。压力性尿失禁是指当腹压增加时(如：咳嗽、打喷嚏、大笑、运动等)时发生尿液不自主流出的状态。盆腔器官脱垂包括阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道穹窿脱垂、阴道后壁膨出、直肠膨出等。 随着社会人口的老龄化，PFD已成为中老年妇女的常见病，严重地影响妇女的健康和生活质量，特别是妨碍妇女的工作和社会活动，被称为“社交癌”。在经济发达的国家，尿失禁比高血压、抑郁症和糖尿病等更常见,医疗费用已远高于冠心病、骨质疏松症和乳腺癌等,成为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一。 目前我国广大女性PFD患者中,有就诊意识的不到1/3，患者对于本病的认知差，或者认为是老年的必然现，或由于羞怯等原因，没有主动就诊，就诊率很低，加之目前广大临床医生和护士对PFD了解和重视程度也不够，使得普及PFD知识、提高全民认识成为当务之急。本文就PFD的流行病学和治疗做简单介绍，重点介绍手术治疗的进展。 患病率 1.尿失禁患病率 由于与调查对象(年龄、居住地区、种族)、调查方法(问卷/入户、症状/医院诊断)、医疗条件等因素有关，UI的患病率差别很大,波动在约在10%～40%之间。 挪威大型EPINCONT研究对27936名20岁以上乡村居民症状的问卷调查表明，UI患病率为25%；在欧洲四国(法国、德国、西班牙和英国)对29500名≥18岁的女性进行通信调查,UI患病率为35%；美国女性尿失禁的患病率为2%～46%；亚洲地区，日本对1743名65岁以上社区老人入户调查表明UI发病率为10%；台湾对1581例≥20岁妇女进行调查，UI患病率分别为53.1%。国内学者报道UI的患病率在18.1%～57.5%间，绝经后的女性高达50%。其中，对福州5871名18～87岁女性进行调查，UI患病率18. 5%；北京协和医院对全国六大地区12个调查点19024名20～99岁女性调查，Ul患病率为30.9%。 一项挪威的研究表明,UI患病率高峰在50～54岁,此后有一个小的下降直到生命的后半期逐渐升高，但北京协和医院的研究发现在我国尿失禁患病率随年龄增长而增加。 2.盆腔器官脱垂患病率 Seo报道韩国713名妇女中，前壁、子宫及后壁脱垂的患病率分别为27.6%、2.0%和25.4%。POP-Q0-4度分别为68.3%、19.9%、11.2%、0.6%和0.0%；Walker总结30篇文献报道得出POP的患病率为19.7% (3.4-56.4%)；Rortveit报道美国2001例妇女中有症状的POP患病率为6%；Woodman报道英国1004名妇女中严重脱垂的患病率为6.4%。 脱垂的患病率与严重程度均与患者是否从事体力劳动、分娩次数、家庭收入、年龄、人种、体重指数和吸烟有关。在50岁以及之后的人群中，引起有症状的盆腔器官脱垂的一个危险因素是阴道分娩的次数。 PFD治疗策略 1.SUI治疗策略 SUI治疗包括手术治疗和保守性治疗，保守性治疗包括药物治疗和盆底肌肉锻炼等康复治疗。 对于SUI患者，轻度可以考虑各种非手术治疗方法的保守治疗策略。中重度SUI可考虑手术治疗，手术原则为修补膀胱颈及尿道的支持力量，重建尿道膀胱后角，增加尿道长度。随着现代生物技术的发展，吊带的材质的改进，使尿失禁手术发生了革命性的变化，各种微创手术相继出现，1996年Ulmsten等提出了经阴道无张力尿道悬吊术（tension free vaginal tape，TVT），几乎同时Petros提出经阴道吊带成形术（the intravaginal slingplasty，IVS），随之又出现了经耻骨上无张力悬吊带术（SPARC）、经闭孔尿道悬吊术（TOT）、逆向经闭孔尿道悬吊术（TVT－O）等。根据吊带放置位置和穿刺路径的不同，可将手术分为以下二类： 耻骨后无张力尿道中段悬吊术：主要有TVT、前路IVS和SPARC 3种，手术是通过阴道前壁的切口向耻骨联合上方的两个小切口穿刺，在中段尿道下置入吊带，恢复尿道的吊床支持。 （2）经闭孔无张力尿道悬吊术：包括TOT与TVT－O二种术式。手术的主要优点是无腹部切口，完全经外阴和阴道完成，穿刺路径不经耻骨后间隙，而是经闭孔的耻骨降支，将吊带同样置于尿道中段下形成支撑。与TVT、SPARC和IVS等手术相比，穿刺路径更远离膀胱和尿道，减少了损伤、出血和血肿等并发症的发生。 （3）改良TVT-O及“童氏前路悬吊术”（Tong’s hammock anterior,国家专利号：z1200420021306.7），是同济大学童晓文教授设计的符合中国国情的改良的两种治疗女性压力性尿失禁的术式，近期效果良好，改良TVT-O手术入路与TVT-O相同，是将丝线缝扎于1.5´10cm聚丙烯网片的两端替代TVT-O的网带。“童氏前路悬吊术”方法则是将一块蝶形聚丙烯补片（长度根据骨盆大小及耻骨弓夹角计算），将其4角悬吊于两耻骨降支骨膜前组织上，于尿道中段下方形成“吊床”，调整适当松紧，至没有尿液漏出为止，童式前路悬吊术的改良之处主要在于简化了手术路径，简化了以往需要进腹悬吊或经阴道作远距离穿刺的手术步骤，而其作用机理完全符Ulmsten和Petros等提出的尿道关闭的“吊床”理论，选择的悬吊作用点并非膀胱或尿道旁筋膜，而是部分骨膜组织，作用点稳定牢固，悬吊部位的组织随年龄等因素的变化影响小，从而确保疗效的长期性。手术完全可以在局麻下完成，而类似术式的手术路径复杂，有的需要进腹手术，有的要用金属钉固定于耻骨，有的要用专用穿刺设备等，不能做到真正的微创，且麻醉及手术操作要求高，并发症较多，一旦出现并发症术后处理麻烦。童式前路悬吊术基本克服了这些缺点，特别对一些年老体弱伴有合并症的病人，没有手术禁忌症，是一种值得推广的方法。该项技术还得到了国家自然科学基金的赞助(批准时间：2004年7月，批准号30471815)。该术式目前正在全国数十家医院进行扩大的III期临床研究，已累积完成2000余例，最长随访31个月，短期治愈率达93%，有效率100%。 2.POP治疗策略 对于POP患者，一般I度IIa度可以考虑各种非手术治疗方法的保守治疗策略，可采用子宫托、肛提肌锻炼、宫旁注射硬化剂、物理疗法、针灸、中药汤剂等，子宫托简单、有效，经济，病人易于接受，是最常用的治疗方法。IIb度及III度脱垂需手术治疗。 手术治疗主要目的是缓解症状、重建阴道正常解剖及恢复阴道性功能。美国妇女到80岁时接受盆底重建手术(Reconstructive pelvic surgery，RPS)的概率约1l%，其中29%需第2次、14%需第3次手术。在美国，每年此类手术近40万例，花费超过10亿美元。 RPS的手术原则应与其他外科修补术一致，即修补缺陷和恢复解剖。但针对POP的复杂性和RPS术后的高复发率，以及患者年老体弱之特点，还需强调手术的微创化、个体化及合理应用替代材料。 子宫I度脱垂需保存生育功能者，一般采用非手术治疗。子宫Ⅱ度脱垂尚需保存生育功能者，无子宫颈延长时，可行阴道前后壁及会阴修补术；有子宫颈延长时，可行曼彻斯特式手术。子宫重Ⅱ度及Ⅲ度脱垂时传统术式是经阴道切除子宫并行阴道前后壁修补术。其他手术如腹壁筋膜子宫悬吊术，阴道闭合术等，效果不佳，现已不采用。 新手术、新技术与传统手术之主要不同在于: (1)微创,如通过腹腔镜手术、阴道会阴手术完成,行小切口等; (2)低风险、低疼痛及低不适为其外科准则,体现以人为本; (3)根据解剖或功能障碍之恢复,采取最适宜的手术方式和手术路径; (4)强调症状的改善,包括那些虽有轻度脱垂却有明显症状的病例，在非手术治疗无效情况下可考虑手术治疗。 近年来鉴于国内外学者提出以最大程度地恢复解剖、恢复功能、并要微创为原则，开展了围绕解剖的维持（保留子宫）或缺损修复、结构重建以及替代物(mesh)应用的各种手术。 1)经阴道骶棘韧带固定术( vaginal sacrospinous ligament fixation, SSLF) : 1958年由Sederl首次提出，经多次改良后，现已成为较常用的术式，成功率85% ～90% ，略低于经腹骶骨阴道固定术，但安全性高。可行单侧或双侧固定，多行右侧固定法，但术后膀胱膨出的复发率较高(11% ) 。使用辅助缝合器可以避免分离组织所造成的损伤和定位准确，但其价格昂贵，无法推广。对于阴道短缩的患者，难以进行骶棘韧带固定术，大约4%的患者难以完成手术，据文献报道，骶棘韧带固定术后，由于阴道狭窄引起性交困难的患者可达10%。 2)骶骨阴道固定术( sacrocol popexy) : 骶骨固定术对阴道穹窿膨出的治愈率为90%～100%，是一种治愈率很高的手术，但57%的患者术后有排便困难等问题。1950年Shuguier和Scali首次报道了经腹途径，随着腔镜外科的发展，开创了经腹腔镜途径。目前认为，经开腹优于经腹腔镜途径，但开腹手术的创伤大，住院时间长及补片侵蚀等并发症。而腹腔镜具有创伤小、伤口美容、住院时间短、并发症少、病人满意率高的优点，主要并发症有：骶前静脉出血，发生率1.12% ～2.16%。 经腹或经腹腔镜子宫骶韧带阴道顶悬吊术( utero sacral ligament vault suspension)：手术时首先寻找阴道顶和子宫骶韧带的近端，然后切开阴道顶上的腹膜，以暴露前方的耻骨宫颈筋膜和后方的直肠阴道筋膜，将这两个筋膜互相靠拢缝合后，形成新的阴道顶，并将其悬吊于宫骶韧带上。近期效果尚可，但远期复发率较高。 经阴道后路悬吊带术( posteriorintravaginal slingplasty, P－IVS)：1997年由澳大利亚Petros首次报道，并取得令人满意的效果。操作用IVS导杆经直肠旁隙进入，由阴道顶穿出，在会阴体和阴道穹窿间送入一8mm宽的聚丙烯吊带，形成新“韧带”以加强萎缩的宫骶韧带力量。该术式创伤少、安全、有效，总体治愈率为91% ,术后24h就能出院,术中无需输血。并发症主要有直肠损伤、血肿、感染、悬吊带排异反应等,发生率很低。 5)改良的经后路阴道壁悬吊（posterior vaginal wall hammock,PVWH，又被称之为 “童式后路悬吊术” ）：该手术是童晓文教授于2003年自行设计的，优点是利用聚丙烯吊带形成上下两个U字形，上U字形使子宫拉长的主骶韧带部分或全部得到恢复，后穹窿变深变宽；下U字形在宫骶韧带水平形成新的肛提肌筋膜和子宫骶骨韧带。但由于未对阴道前壁进行修复，使阴道前壁相对薄弱，部分病人可再发阴道前壁脱垂或宫颈延长。 6)PROLIFT盆底修复装置：1998年法国的盆底外科医生开始开发一种单一置入合成网片以同时支撑前壁、后壁和顶部膨出器官的方法，即Prolift网片，该项改进的技术采用一种特殊尺寸和形状的聚丙烯网片，通过网片的延长臂无张力地固定以达到解剖学修补的目的，包括穿过盆腔筋膜腱弓经闭孔在前部固定和穿过骶棘韧带经臀肌在后部固定。最近一项多中心的、687例患者应用prolift网片的回顾性研究表明，盆底器官膨出经阴道prolift网片技术治疗（TVM）的安全性高，短期并发症发生率低。器官膨出复发（OPR）及压力性尿失禁（SUI）复发的发生率分别为5.3%和5.4%。但令人担忧的是OPR复发以后的临床难处理及SUI复发仍需后续的尿道下吊带悬吊术，需要手术治疗的肉芽肿形成和阴道侵蚀（GF&VE）的发生率为6.7%，并且该盆底修复装置价格昂贵，推广受到很大的限制。 7)聚丙烯网片全盆底悬吊术：该手术是童晓文教授在2005年结合中国国情设计的一种微创而又经济的术式，我们又称之为同济术式。利用一张10 ×15 cm聚丙稀网片耗材即可完成保留子宫的全盆底重建术。该术式强调盆底作为一个整体，保持其完整性及解剖复位的重要性，采用聚丙烯网片悬吊双侧子宫主韧带、骶韧带，并将网片的体部放置在盆底前腔室（阴道膀胱间隙）和盆底后腔室（直肠阴道间隙）内，将自行裁剪的蝶型聚丙烯网片并用牵引线将网片的翼部通过专用穿刺锥经闭孔和坐骨直肠窝在适当的位置对这些腔室进行支撑，同时进行肛提肌及会阴体的修复从而完成盆底三个平面的重建，如伴SUI的患者则同时行压力性尿失禁的治疗。它使损伤的盆底组织连成整体，使承受压力的面积增大，而单位面积承受的压力减小。不仅加强了宫骶韧带及阴道后壁，子宫拉长的主、骶韧带部分或全部得以恢复，后穹隆变深、变宽，避免传统手术造成的生殖器官扭曲、解剖移位所造成的一系列临床症状。对子宫主韧带、膀胱宫颈韧带也给予加固，避免了因后路悬吊造成子宫相对前倾前屈，间接增加阴道前壁的压力，而导致的宫颈在较短时间内快速延长和明显的阴道前壁膨出。李怀芳教授对2005-2007年间行该术式的66例患者术后随访平均11个月发现，子宫脱垂、阴道前后壁膨出等症状全部得到纠正，术后无院内感染发生，未观察到其它与手术相关的并发症。 小结 现代理念和科技的进步为盆底重建外科带来了革命性的发展机遇。我们在转变治疗理念、革新治疗方法的同时，更需要对新的假说、理论和技术进一步加以考证和完善。各种术式孰优孰劣、POP和SUI的诊断与治疗、补片材料的应用等问题均有待验证，临床医师在选择术式时应谨慎行之，以减少并发症，达到最好的效果。