美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗标准1Microsoft Word 文档

美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗 译者：金世鑫，Email:journal@cdsorgcn 一、有关ADA2007版糖尿病诊疗标准的科学循证评级 ADA第一次公布实用指南时就已经充分考虑到科学依据和循证基础，建立了支持ADA指南的循证质量评级系统，适用于所有ADA新的和修订的立场声明，指南已标注的A、B或C的分级决定于循证质量（表1）。 表1ADA临床实用指南的循证分级 循证分级说明 证据明确：来自良好的指导与总结的随机、对照临床试验，包括： A·证据来自良好指导的多中心临床试验 ·证据来自包含高质量分析的荟萃分析 ·来自按牛津循证医学中心的“全或无”规则而必须接受的非试验性证据 支持性证据来自良好指导的随机对照临床试验，包括： ·来自一个或多个研究单位的有良好指导的临床试验 ·来自包含高质量分析的荟萃分析 B支持性证据来自良好指导的队列研究，包括： ·证据来自良好指导的前瞻性队列研究或登记 ·证据来自良好指导的队列研究的荟萃分析 ·支持证据来自良好的病例对照研究 C支持证据来自对照差或无对照的研究，包括： ·证据来自随机临床试验带有一个或更多较大的、或有3个以上小的缺点以致影响其结果 证据来自带有高度倾向的研究（如与过去的对照组比较的病例系列） ·证据来自病例系列或病例报告 ·在支持指南的证据分量上有争论的证据 E专家共识或临床经验 当然循证只是做临床决定的一个组成部分，临床医生对病人的医疗指南总是以具体病人需要来解释，ADA将继续改善和更新临床实用指南，以便临床工作者、保健和政策制定者继续有信心将ADA临床实用指南作为最具权威和最新的糖尿病临床应用指南。 二、ADA2007版糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes——2007） 1.诊断与分型 A分型：ADA1997年发布了新的诊断与分型标准，2003年进行了修改，提出空腹血糖受损（IFG）诊断标准。糖尿病包括4类临床型： ·1型糖尿病（T1DM）：由于β细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏 ·2型糖尿病（T2DM）：由于在胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷 ·其他特殊型糖尿病：即由其他原因如β细胞功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维病）以及药物或化学原因引起的（如治疗AIDS病或器官移植后）糖尿病 ·妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期间诊断的糖尿病 有些病人不能明确归为1型或2型，其临床表现和疾病进展同时具有两型的特征，如个别表现为T2DM可能有酮症酸中毒，同样有的T1DM病人尽管有自身免疫疾病表现，但其发病晚进展缓慢，这种诊断困难可见于儿童、青少年和成年人，确切诊断将会随着时间推移而明确。 B诊断建议 ·可选用FPG作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验（E） ·目前不推荐用糖化血红蛋白（A1c）诊断糖尿病（E） 非妊娠成年人糖尿病诊断指标如表2，有3种方法可用于诊断糖尿病，但无论哪种方法都必须次日重复确认，除非病人已有明确的高血糖症状，虽然口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）对诊断糖尿病比FPG更敏感和正规，但其重复性差而且实际很少用，而FPG因其应用方便，病人易接受和费用低，建议可选用FPG作为糖尿病诊断试验，必须指出绝大多数由OGTT而不是由FPG试验结果诊断的人,其A1c＜7%，所以目前不主张用A1c诊断糖尿病。 ·IFG=FPG 100～125 mg/dl ·IGT=2hPG 140～199mg/dl 最近已将IFG与IGT正式命名为“糖尿病前期（Prediabetes）”,两者都是糖尿病与心血管病（CVD）的危险因素。 对没有明确的高血糖表现者，这些指标都必须在改日重复，OGTT不推荐作临床常规检查，但在IFG或FPG正常而仍疑为糖尿病者以及对GDM产后评价需要作OGTT。 表2糖尿病诊断指标 1 有糖尿病症状和随意血糖≥200 mg/dl。“随意”是指一天内任何时间，无论进食与否。糖尿病典型症状包括多尿、多饮和不可解释的体重减轻 2 FPG≥126 mg/dl。“空腹”指至少8h未进食（未摄入热量） 3.OGTT试验2 hPG≥200 mg/dl。试验需按WHO要求用75 g无水葡萄糖溶于水 2.糖尿病筛查建议 ·年龄≥45岁特别是BMI≥25者、年龄＜45岁和超重并有其他糖尿病危险因素者均需进行糖尿病前期和糖尿病筛查（表3）。每3年定期复查（E） ·有高危因素但无症状和未诊断的成人和儿童保健对象（E） ·单用FPG或2h OGTT或两者同时应用进行糖尿病前期和糖尿病筛查均可（B） ·对IFG者OGTT能更好确定其患糖尿病风险（E） 诊断试验与筛查之间的主要区别在于两者用同一临床试验，当病人有症状和体征表现，进行的则是诊断试验而不代表筛查，筛查的目的是确定疑似为糖尿病前期或糖尿病的无症状者，要求在筛查出阳性结果后，分别用诊断指标按表2确定诊断。 表3无症状成人糖尿病诊断指标 1.年龄≥45岁特别是BMI≥25者必须筛查，如正常则每3年复查 2.年青超重（BMI≥25）并有其他危险因素者 ·习惯于不活动者 ·1级亲属为糖尿病者 ·高危种族（如非裔美国人，拉丁美洲人，土著美国人，亚裔美国人，太平洋岛民） ·分娩＞9磅胎儿或诊断GDM ·高血压（≥140/90 mmHg） ·HDLC＜35 mg/dl及或TG＞250 mg/dl ·有多囊卵巢综合征（PCOS） ·有过IGT或IFG ·伴有其他胰岛素抵抗临床表现（如PCOS或黑棘皮病） ·有血管病病史 T1DM： T1DM病人通常有糖尿病急性症状和急性高血糖，因为急性起病大多数病人出现症状能很快诊断，目前不推荐对无症状者在临床广泛使用与T1DM有关的自身抗体检测确定高危者。理由如下：（1）某些免疫标志物测定的截点值尚未在临床确定；（2）对自身抗体阳性者需采取什么处理尚无共识；（3）因为T1DM发病率低，在健康儿童中至多只有很少数（0.5%）可能是“糖尿病前期”。在高危人群中（即T1DM病人的兄弟姐妹）已进行的各种预防T1DM临床试验，可能发现某种预防T1DM的有效办法，以这种情况为目的筛查将来可能适合。 T2DM：T2DM往往直到出现合并症才诊断，约1/3糖尿病病人未获诊断，因此对高危者应进行糖尿病和糖尿病前期筛查，对无症状未诊断的成人进行筛查试验的指标见表3。通过对无症状者筛查而提早诊断的实际效果尚未确定。筛查需在保健机构内进行。FPG或2hOGTT任一试验结果均可，必须指出同一个人不需要同时作这两种试验，重要的是承认尽管已证实对IGT者进行初级干预的有效性，但这些资料不适用于IFG(无IGT)者。FPG试验对病人比较方便，更易重复和经济，也比2hOGTT更容易操作，同时推荐对非妊娠成年人首先用FPG筛查，对IFG病人如需进一步确定其发生糖尿病的危险可考虑作OGTT。近10年在年青人中T2DM患病率显著增加，和成年人一样，对有发生T2DM危险的儿童和年青人也应进行筛查（表4）。 筛查的效果取决于其安排，一般在保健机构以外的社区筛查效果差，因为对筛查阳性者的失访率高，也很难达到区分高危者和低危者或已诊断者的目的。 根据专家意见自45岁起特别是BMI≥25者应由保健机构每3年筛查一次，理由是遗漏者可在随后失访前得到复查，而且即使遗漏，3年内也很少可能发生任何明显的糖尿病合并症，对年青超重者及同时伴有一个或更多其他T2DM危险因素者应进行多次筛查。 表4儿童T2DM筛查试验 指标:超重（BMI>相应年龄、性别第85百分位点，体重对比身高>第85百分位点或体重>120%理想身高），加下列任何两个危险因素 ·1级或2级亲属中有T2DM家族史 ·民族/种族（土著美国人，非洲裔美国人，拉丁民族，亚裔美国人，太平洋岛民） ·有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征（黑棘皮病，高血压，血脂异常或PCOS） ·母亲为糖尿病或GDM：起病年龄为10岁或青春期 频率每两年复查 试验选用FPG 3.妊娠糖尿病（GDM）的诊断建议 ·孕期内宜作OGTT筛查糖尿病（C） ·GDM妇女产后6~12周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期(E) 在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估，孕妇GDM高危因素的临床特征及明显肥胖，有过GDM病史或生产过大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史，均应尽快测血糖，如果FPG≥126 mg/dl或任意血糖≥200mg/dl,需尽快于次日重复检查以确定诊断，除非病人已有明显的高血糖症状，如果第一次检查排除GDM需在孕24~28周间按下列两种之一进行复查。 ·一步法：作葡萄糖100 g OGTT ·两步法：先作50 g葡萄糖负荷后1 h血糖筛查试验，血糖值超过者再作100 g OGTT。两步法结果80%GDM血糖≥140mg/dl,90%GDM血糖≥130 mg/dl。 100 g OGTT诊断指标：空腹≥95 mg/dl，1 h≥180 mg/dl，2 h≥155 mg/dl，3 h≥140mg/dl。试验需过夜空腹8-14 h，诊断也可用75 g OGTT 2 h结果，但此结果对发现危险婴儿或母亲不如100 g OGTT 3 h结果更可靠。 对低危者不需作血糖检查： ·年龄＜25岁 ·妊娠前体重正常 ·为糖尿病患病率低的民族 ·1级亲属无糖尿病者 ·无糖耐量异常者 ·无产科异常病史 因为GDM妇女发生糖尿病的危险增加，必须产后6~12周和以后定期进行糖尿病筛查。 4预防/延缓T2DM建议 ·提醒糖尿病高危者认识减体重和参加规律运动的益处(A) ·建议IGT患者减体重以及增加运动（A） ·随访建议执行情况对取得成功是重要的（B） ·对糖尿病前期患者每1～2年复诊一次（E） ·密切关心和处理其他CVD危险因素如吸烟、高血压、血脂异常（A） ·因为可能有药物不良反应和花费，尚无足够的证据支持药物预防（E） 许多研究显示对糖尿病高危者（IFG或IGT或两者）给予各种干预，可明显延迟发病甚至预防发病。用药物二甲双胍、阿卡波糖、赛尼可以及罗格列酮也显示可不同程度降低发病率，但必须注意这些药对部分病人可引起不同严重程度的不良反应。 美国糖尿病干预项目（DPP）生活方式干预组：低脂（脂肪＜25%）摄入如达不到减体重目标则建议限制热量，基础体重54～78 kg者建议1200kcal/d（脂肪33 g）、79～99 kg者1500 kcal/d（脂肪428g）。参加者平均50%减轻体重≥7%，74%的人至少每周保持中等运动150 min。芬兰糖尿病预防研究发现，每天走步30min，第1年平均减重9.2磅，第2年7.7磅，5年后4.6磅，直接证明生活方式干预降低了糖尿病发病率。 生活方式干预还有减少CVD的益处，但往往难以坚持，而药物干预花费大和有不良反应，轻者感到不适，重者可致严重心血管事件。长期致力于糖尿病预防是否能影响大、小血管并发症尚不清楚，但至少可延缓或减少糖尿病微血管并发症，因后者与高血糖密切相关。 总之，因为药物可能的不良反应与花费以及尚无充分证据支持常规加用药物可预防糖尿病，因此专业保健者首先应建议病人保持正常体重和运动。公共卫生信息、卫生专业人员和保健系统都应鼓励人们改变不良行为，采取健康的生活方式。更有效的T2DM初级预防方案尚有待研究。 5糖尿病医疗 A．首次就诊检查：通过完整的医学评估以将患者分类、检查是否有糖尿病合并症，协助制订治疗计划并为随诊提供基础资料。如已诊断糖尿病应复习和评价以往的治疗，过去和现在血糖控制程度，相应的实验室检查以评估患者总体医学情况。全面的检查将有助于保健人员能满意的处理糖尿病患者（表5）  表5糖尿病评价综合成分表 病史 ·既往A1c记录 ·饮食习惯、营养状态、体重变化、儿童和少年期的生长和发育状况 ·糖尿病教育史 ·复习既往治疗 ·现在糖尿病治疗:包括药物、饮食计划、血糖监测结果和患者所用资料 ·运动 ·DKA频率、严重程度和诱因 ·糖尿病相关并发症： △微血管：眼、肾、神经 △大血管：心脏、CVD、PAD（周围动脉病） △其他：性功能异常、胃轻瘫 体格检查 ·血压：包括立位血压 ·眼底检查 ·甲状腺触诊 ·皮肤检查（黑棘皮症和胰岛素注射点） ·神经/足部检查 ·视诊 ·足背和腘窝动脉搏动触诊 ·有无膝腱和跟腱反射 ·检查本体感觉、振颤和单尼龙丝触觉 实验室检查 ·A1c ·空腹血脂包括：总LDL－C与HDL－C、TG ·肝功能试验 ·微量白蛋白尿 ·血肌酐和计算肾小球滤过率（GFR ） ·甲状腺刺激激素（TSH） ·T1DM及有指证的T2DM筛查腹部疾病 转诊 ·眼科检查（如有指证） ·育龄妇女生育计划 ·医学营养治疗（MNT） ·糖尿病教育（如果医生或工作人员未提供） B处理：糖尿病患者需接受医师协作组的治疗。此医疗组应包括医师、护士、营养师以及心理学和对糖尿病感兴趣的专家，但也不限于此。重要的是患者本人应在医疗组中起主动作用，治疗计划制订必须个体化，必须认识到病人的自我管理教育（DSME）是治疗计划的重要组成部分。在制订计划时还应考虑病人的年龄、学校或工作安排与条件、体力活动、饮食习惯、社会状况、个性和文化因素以及是否有糖尿病合并症或其他医疗问，对治疗中采用的各种策略和技术必须给予患者充分的教育和使患者掌握解决糖尿病治疗的各方面技巧，治疗计划的实施需要患者和医护人员的理解与赞同。 C血糖控制 （1）血糖控制与测定 a.自我血糖监测（SMBG）建议： ·胰岛素应用的临床试验已证明SMBG作为治疗策略的组成部分在严格控制血糖中的价值（A） ·多次注射胰岛素的患者，每天须作SMBG 3次或以上（A） ·对胰岛素注射次数少或仅用口服药或饮食治疗的病人，SMBG有利于血糖控制达标（E） ·餐后SMBG也适用和有利于餐后血糖控制达标（E） ·对患者进行SMBG技术训练并定期评估患者操作技术和应用结果判定治疗效果的能力（E） ADA已将SMBG作为多因素干预的一部分，表明SMBG是有效治疗的组成部分，SMBG让患者自己评估其治疗效果和血糖是否达标。SMBG结果也可用于预防低血糖和调整药物、饮食和运动方案。SMBG的频度和时间可据患者的特殊需要与目的决定，每天进行SMBG对胰岛素治疗病人监测和预防无症状性低血糖与高血糖特别重要，对大多数T1DM和用胰岛素的孕妇建议每天进行SMBG3次或更多次，对用口服药治疗的T2DM SMBG合理的频度与时间还不清楚，但应满足有利于血糖达标的要求。最近有关非胰岛素治疗T2DM患者SMBG荟萃分析表明，某些监测方案可降低A1c 0.4%，然而其中有些方案包括给患者的饮食教育，运动建议，有些尚给予了药物干预致使难以单独评估SMBG在改善控制中的作用，胰岛素治疗的T2DM患者当然比不用胰岛素者需要进行更多次的SMBG，T1DM和T2DM患者在调整治疗时要比平日更多次SMBG，SMBG对在饮食治疗的T2DM患者的作用尚不清楚。 因为SMBG的准确性取决于仪器和操作者，这对保健人员评估每位患者在开始和以后定期的监测技术是很重要的，另外满意的SMBG要求使用者熟悉对资料（结果）的解释，因此保健专业人员应教育病人如何应用检查资料调整饮食、运动和药物治疗达到血糖控制目标，并定期评价患者运用SMBG结果指导治疗的能力。 b.A1c建议： ·对治疗达标（血糖控制稳定）者每年至少测两次A1c（E） ·对改变治疗或未达标者每年测4次（E） ·在需要决定改变治疗时可测A1c（E） 通过检测A1c医护人员可了解患者测试前2～3个月平均血糖以评估治疗效果，A1c应列为所有糖尿病患者的常规检查，约每2～3个月测一次以确定患者的代谢控制是否已达到或保持在目标范围内，因此定期测A1c可确定其控制达标程度（表6），对每个患者A1c测试频度取决于其临床情况、治疗方案和医生的判断。 A1c测试受某些限制如红细胞转换（溶血、失血）和血红蛋白的变异，特别是当A1c结果与患者的临床情况不相符时应考虑。 血糖控制可由SMBG综合结果与最近的A1c结果进行判断，A1c不仅可评估测试前2～3个月平均血糖而且还可以检验患者SMBG仪器和自我报告结果的准确性与检测频度安排是否合适。根据DCCT资料列出的A1c水平与平均血糖的关系见表7。 表6对成年糖尿病患者控制标准建议总结 糖控制： A1c＜7.0%* 餐前毛细血管血浆葡萄糖值90～130 mg/dl 餐后毛细血管血浆葡萄糖峰值△＜180 mg/dl 血压＜130/80 mmHg 血脂# LDLC＜100 mg/dl TG＜150 mg/dl HDLC＞40 mg/dl 设定血糖目标的关键概念： ·A1c是血糖控制的主要目标 ·达标应个体化 ·某些人（儿童、孕妇和老年人）需特殊考虑 ·更严格的血糖控制目标（即正常A1c＜6%），可能在增加低血糖风险代价情况下进一步减少合并症 ·不太严格的血糖控制适合严重或频发低血糖者 ·尽管餐前血糖达标但A1c未达标则餐后血糖应达标*DCCT资料非糖尿病者A1c范围4.0%~6.0%； △餐后血糖峰值测定在开始进餐后1～2 h测定； #ATPⅢ建议TG≥200 mg/dl, HDLC女性增加10 mg/dl （2）血糖控制目标建议 ·降低A1c可以减少糖尿病微血管和神经合并症（A），并可能减少大血管合并症（B） ·一般病人A1c目标值应＜7% （B） ·个别病人避免低血糖情况下尽可能A1c接近正常（＜6%）（E） ·不太严格的控制目标可能适合有严重低血糖病史、预期寿命有限者、幼儿和老人以及有伴发病者（E） ·用胰岛素进行严格血糖控制可减少有严重急性合并症与心肌梗死后定期随访者以及孕妇的糖尿病发病率（B） 表7A1c水平与2～3个月多次血浆葡萄糖水平间的关系 A1c（%）平均血浆葡萄糖mg/dl mmol/L 6 135 7.5 7 170 9.5 8 205 11.5 9 240 13.5 10 275 15.5 11 310 17.5 12 345 19.5 血糖控制是糖尿病的基本治疗，治疗目标是在避免低血糖情况下A1c尽可能接近正常（代表正常空腹和餐后血糖浓度），但目前治疗难达此目标。T1DM前瞻性、随机临床试验如DCCT已显示改善血糖控制可持续降低微血管病变（眼底病变和肾病）、大血管病变和神经并发症。在T2DM UKPDS证明强化治疗明显降低微血管和神经并发症，流行病学研究和最近荟 血糖控制是糖尿病的基本治疗，治疗目标是在避免低血糖情况下A1C尽可能接近正常（代表正常空腹和餐后血糖浓度），但目前治疗难达此目标。T1DM前瞻性，随即临床试验如DCCT已明显改善血糖控制可持续降低微血管病变（眼底病变和肾病）大血管病变和神经并发症，在T2DMUK-PDS证明强化治疗明显降低微血管和神经并发症，流行病学研究和最近荟萃分析支持强化血糖控制可减少T2DM CVD，但这种对CVD事件可能的益处尚未被随意临床试验所证明。 各大型随机前瞻性临床试验表明，A1c降至7%（高于正常上限1%）可减少慢性微血管并发症，然而强化血糖控制使严重低血糖发生的危险和体重增加的危险加大。 对非妊娠者血糖目标建议如表6，所用资料最大局限在于对特殊病人没有确定的满意的血糖控制水平，因为每个人发生低血糖、体重增加和其他不良反应的危险不同，甚至也不清楚多因素干预（即教育、血糖达标、生活方式改变、药物）中各成分对减少并发症的作用，还没有可用的临床试验资料说明血糖控制在老年人（≥65岁）或少年儿童（＜13岁）患者慢性并发症中的作用，放宽控制目标适合幼年，老年人和有伴发病者，发生严重和频发低血糖是修改治疗方案包括过高的血糖标准的指证。 根据流行病学分析提示更严格标准（即正常A1c，＜6%）没能进一步降低并发症危险，反而增加了低血糖危险（特别是T2DM患者），目前正在T2DM中进行一项A1c＜6%的临床试验ACCORD（Action to Conhrol cordiou ascular Risk in Diabetes） 某些流行病研究显示餐后高血糖（2hPG OGTT）增加危险不取决于FPG，一般餐后血糖水平＞140mg/dl的非糖尿病者，于晚上大餐后的血糖可＞180mg/dl。因此，现在主要用于控制餐后血糖水平的药物也平行降低A1c。因此餐前血糖值在目标范围内但A1c未达标者，监测餐后1~2h血糖目标值＜180 mg/dl可降低A1c。然而必须指出此方案对微血管或大血管并发症的影响尚未研究。 按第4届国际妊娠糖尿病研讨会意见，将GDM妇女（母亲）空腹毛细血管血糖降至≤95 mg/dl,1hPG≤140 mg/dl或2hPG≤120mg/dl,对妊娠前已有糖尿病者妊娠期间血糖控制要求参看ADA政策声明。 （3）治疗方案：ADA与EASD已发布T2DM高血糖治疗方案的共识声明（Diabetes care,2006,29:19631972）,早期用二甲双胍联合生活方式（饮食治疗和运动）干预适时加药（包括早期开始胰岛素治疗）是达到和保持治疗目标的（即大多数病人A1c＜7%）有效办法。图1示T2DM代谢控制方案。 早期开始胰岛素治疗对血糖值＞250~300mg/dl、体重减轻和症状重的病人是安全的，所有T1DM患者胰岛素治疗包括中长效基础胰岛素加餐前快作用或短效胰岛素，以纠正未达标的血糖值为目标的调整餐前胰岛素剂量的规定程序，适合大多数T1DM和采用胰岛素治疗的T2DM。 D．医学营养治疗（MNT）建议 （1）糖尿病与肥胖治疗 ·对糖尿病和糖尿病前期病人最好由熟悉糖尿病MNT的注册营养师，根据病人治疗目标和需要提供个体化指导（B） ·所有超重和肥胖胰岛素抵抗者均有糖尿病危险，均应减重（A） ·强调改变生活方式包括教育、减少能量和脂肪摄入（<30%总能量）、规律的体力活动能减少原体重的5%~7%，因此改变生活方式是减重的主要方式（A） 图1T2DM代谢治疗程序。每次就诊都要强调生活方式干预 *每3个月测A1c直至＜7%后每6个月测； △虽然能用3类口服药，但是否首选胰岛素和强化治疗最好根据效果和花费选择 ·体力活动与行为改变是减重的重要内容并最有助于保持减重（B） （2）脂肪摄入 ·饱和脂肪摄入在总热量中＜7%（A） ·尽量少用反式脂肪（E） （3）碳水化合物摄入 ·用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物量仍是血糖控制达标的关键（A ·用血糖指数（glycemic index）和血糖负荷（glycemic load）比单考虑碳水化物总量更有助于血糖控制（B） ·尚无充分证据推荐用血糖指数或血糖负荷指导预防糖尿病（E） ·不推荐用低碳水化合物饮食（限制碳水化物＜130 g/d）治疗超重/肥胖，因为尽管这种饮食短期减重有效，但其长远效果尚不清楚，其保持减重效果与低脂饮食相似，但其降低CVD危险的作用还不清楚（B） （4）其他营养建议 ·甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在FDA规定范围内是安全的（A） ·成年糖尿病患者酒精摄入限少量（女性每天≤1杯，男性≤2杯）（E） ·因为缺乏有效性和有关长期安全性的证据，不主张常规补充抗氧化剂维生素E、C和胡萝卜素（A） ·给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据故不推荐（E） 关于营养分配按美国科学院医学研究所2005年饮食指南，推荐以能够减少慢性病危险的每日营养需要为标准，一般成年人（非特殊为糖尿病人）碳水化合物占总热量的45%~65%，脂肪20%~35%，蛋白质10%~35%。碳水化合物、脂肪和蛋白质的最佳配合取决于个人情况［注：关于MNT本刊作过专门介绍（张家庆：对美国糖尿病协会2006年“医学营养治疗”的解读.中国糖尿病杂志，2006，14：323325）］。 E．糖尿病自我治疗教育（DSME）建议： ·糖尿病诊断确定后必须按国家标准接受DSME（B） ·DSME必须由有专业训练和继续教育资格的保健人员提供（E） ·DSME必须有心理课，因为情绪会强烈地影响糖尿病预后（C） ·DSME费用为医疗费的一部分（美国属医保支出译者注）（E） DSME是糖尿病医疗的重要部分，DSME将帮助糖尿病患者首诊后开始有效的自我治疗，并在以后出现新问题和进一步治疗时也有助于患者保持有效的自我治疗，DSME能帮助患者达到满意的代谢控制，预防和治疗合并症，以便最经济有效的改善生活质量。 DSME的国家标准：ADA承认DSME课程成员至少包括注册护士、注册营养师，这些人必须获有糖尿病教育证书或具有糖尿病教育、治疗的经验，DSME课程必须覆盖糖尿病治疗的各方面，所有ADA承认的DSME课程应有质量效果评估。 F．体力活动建议： ·每周至少进行中等强度有氧体力活动（50%~70%最大心率）及/或每周至少90 min有氧健身运动（＞70%最大心率）以改善血糖控制，帮助保持体重和减少CVD危险。体力活动每周至少3天和不得连续两天不活动（A） ·对无禁忌证的T2DM患者鼓励每周进行3次耐力运动，目标是所有大肌肉进行3套8~10次重复动作（A） 用心电图（ECG）监测运动试验等级的适应证： ·当有氧运动强度超过日常生活活动（强度大于散步）、既往坐式生活及10年内心血管事件危险≥10%者，必须严肃考虑进行心电图（ECG）监测的分级运动试验（E） 定义：体力活动的定义是指由骨骼肌收缩引起的身体移动，能量消耗需要超过休息时的能量消耗，运动是体力活动的一种有计划、有结构和重复的身体移动，有氧运动指某些大肌肉群至少在10min内有节律地重复连续运动，例如走步、骑自行车、慢跑、游泳等运动，耐力运动指用肌肉强力移动重物或进行重力对抗的一种耐力负荷如举重。 运动频度：建议大多数人一周有几天累积中等强度运动≥30min就非常理想了。美国运动医学院推荐成年T2DM患者进行耐力运动，认为可以改善胰岛素敏感性。 糖尿病患者运动计划前的评估：糖尿病人开始进行大于散步量的体力活动计划前，必须评估可能增加CVD危险或可能是禁忌或容易受伤的某些运动的情况，如未控制的高血压、严重的自主神经病变和周围神经病变以及前增殖性或增殖性视网膜病变或黄斑水肿。对病人的年龄和既往体力活动水平也要考虑，也不主张对无症状的CVD低危者（10年内心血管事件危险＜10%）进行负荷试验。 低血糖：对注射胰岛素及或用胰岛素促分泌剂的患者如果未改变药物剂量或碳水化合物摄入量，运动可引起低血糖。如果运动前血糖＜100mg/dl应先加餐，仅用饮食治疗或服用二甲双胍、α葡萄糖苷酶抑制剂及噻唑烷二酮类药物（TZDs）而不用胰岛素者，一般运动前不需加餐。 合并自主神经病变：会增加因运动引起的心脏反应、体位性低血压，由于皮肤血流和出汗受损而损害其体温调节，由于瞳孔反应受损而损害夜间视力，因为渴感受损而增加脱水的危险以及胃轻瘫，糖尿病自主神经病变也常合并CVD，因此运动前必须进行心脏检查。 合并微量白蛋白尿及肾病：运动会增加尿白蛋白，但尚无临床试验或队列研究证据能证明强度运动会增加发生糖尿病肾病的几率。 G．心理测试与护理建议 ·糖尿病治疗应包括心理学与社会状态测试部分（E） ·心理筛查不只限于对疾病的态度，还包括对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上，社会和感情方面）以及精神病史（E） ·筛查如抑郁、偏食之类的心理问题，当对医疗方案依赖差时还需要检查认识功能损害（E） ·最好将心理治疗纳入医疗常规，这样要比等确定出特殊问题或心理状况恶化时再处理为好（E） H．糖尿病治疗策略的转变（略） I．间发病（略） J．低血糖建议 ·治疗低血糖首选葡萄糖（15~20 g），也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物，但须在15 min见效（A） ·出现疗效也只是暂时纠正。15 min后应再测血糖看是否需要补充治疗（B） ·所有严重低血糖患者均应给予胰升糖素，而且不要求必须由专业人员给予（E） 血糖＜70mg/dl时需要补充葡萄糖或含碳水化合物饮食，额外增加蛋白质食品对血糖无影响，也不能预防随后的低血糖，而增加脂肪将会延迟升糖反应，很少严重低血糖情况（需要别人帮助和不能自己进食）要紧急注射胰升糖素。 K．免疫接种建议 ·年龄≥6个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗（C） ·成年糖尿病患者一生至少接种一次肺炎球菌疫苗，年龄＞64岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次，再接种指证还包括肾病综合征、慢性肾病及器官移植后免疫损害者（C） 6糖尿病并发症的预防和干预 A．心血管病 心血管病是糖尿病患者的主要死亡原因，也是引起其他疾病和增加花费的主要原因。T2DM及其并存疾病（高血压和血脂异常）均是大血管病的独立危险因素。 研究显示，减少心血管病危险因素能够有效预防和延缓心血管病的发生。如果可能，应该减少心血管病的危险因素；对于动脉粥样硬化的体征和症状，临床医师应该保持警觉。  （1）高血压和血压控制建议 a.筛查和诊断 ·糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压≥130 mmHg 或者舒张压≥80 mmHg的患者，应该在另一天确认血压是否升高。（C） b.目标血压 ·糖尿病患者的收缩压应该治疗到<130 mmHg（C） ·舒张压应该治疗到< 80 mmHg。（B） c.治疗 ·高血压患者（收缩压≥140 mmHg, 或者舒张压≥90 mmHg）,除了接受生活方式和行为治疗外，应该接受药物治疗。（A） ·常常需要多种药物联合治疗（２种或者更多种药物，而且剂量应该适当）才能达到血压控制目标。（B） ·收缩压130~139 mmHg 或者舒张压80~89 mmHg的患者应该接受生活方式和行为治疗；如果疗程达到３个月，血压仍然不达标，则给予阻滞肾素血管紧张素系统的药物治疗。（E） ·对于血压>140/90 mmHg的患者，开始选择的药物应该是减少糖尿病患者心血管事件的药物，包括：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、β受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂。(A) ·一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包括ACEI或者ARBs；如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，应该加用利尿剂。（E） ·如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应该监测肾脏功能和血清钾。（E） △T1DM患者出现高血压和任何程度的白蛋白尿时，ACEI能够延缓肾病的进展。（A） △T2DM患者出现高血压和微量白蛋白尿时，ACEI和ARBs能够延缓病情进展到大量白蛋白尿。（A） △T2DM患者出现高血压、大量白蛋白尿和肾脏功能不全时，ARBs能够延缓肾病的进展。（A） ·妊娠糖尿病患者（GDM）出现慢性高血压时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，ADA建议血压目标值应该是110~129/65~79 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。（E） ·老年高血压患者，应该逐渐降低血压，以便避免并发症的出现。（E） ·尽管多种药物联合应用，血压仍然不能达标的患者，应该转诊给有经验的医师。（E） ·糖尿病患者如果有高血压指征，应该测定直立位血压。（E） 高血压是糖尿病常见的合并病，影响到大多数糖尿病患者；糖尿病是否合并高血压取决于糖尿病类型、年龄、肥胖、种族。高血压也是心血管病和微血管并发症（比如视网膜病和肾病）的主要危险因素。T1DM的高血压常常是合并肾病的结果。T2DM的高血压可以是代谢综合征（即肥胖、高血糖、血脂异常）的一个成分，代谢综合征者心血管病患病率升高。 多种随机临床试验已经证明，收缩压降低到<140 mmHg,　舒张压降低到< 80 mmHg时，糖尿病患者能够获得益处（心血管事件、卒中、肾病均减少）。流行病学分析显示，糖尿病病患者血压>115/75 mmHg已经伴发心血管事件和死亡率增加；因此，在能够安全达到目标的情况下，目标血压<130/80 mmHg是合理的。 对非糖尿病人群降低血压行之有效的措施包括：减少钠盐摄入和降低体重；增加水果、蔬菜、低脂奶制品摄入；避免饮酒过多；增加体力活动。尽管在糖尿病患者的高血压治疗中饮食治疗和运动治疗的研究缺乏严格对照，仍然值得参照上述原则。这些非药物疗法有益于血糖和血脂水平的控制，但是对于心血管事件的疗效尚无结论。 应用ACEI、ARBs、β受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂的治疗方案，对于降低心血管病事件是有效的。有研究显示，ACEI降低心血管事件优于二氢吡啶钙通道阻滞剂（DCCBs)。对于糖尿病肾病患者，ARBs在减少心力衰竭方面的疗效优于DCCBs。最近完成的维拉帕米/群多普利的研究（INVEST：包括22000心血管病与高血压的患者）显示，维拉帕米降低心血管病死亡率类似于β受体阻滞剂；这种结论适用于糖尿病亚组。 不管血压正常与否，ACEI改善了心血管病风险高者的心血管预后。对于充血性心衰患者，在ACEI或者其他治疗的基础上加用ARBs,能够减少心血管病死亡或者因为心衰住院的风险。一篇改善心血管病预后的研究显示，在糖尿病合并左心室肥厚的亚组，ARB优于β受体阻滞剂。对于白蛋白尿或者肾功能不全患者，ACEI或者ARBs显示明显的疗效，这进一步提供了该种药物应用的合理性。 降压降脂心脏病发作防治研究（ALLHAT）以不同药物启动降压治疗，发现：氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利三者作为启动治疗不存在明显差别；利尿剂的疗效，尤其是降低心衰方面，稍大于其他药物。α受体阻滞剂多沙唑嗪在减轻心衰方面的疗效明显不如利尿剂。 血压升高的患者开始治疗前，应该１个月内再次检查血压，以确定高血压是否存在。收缩压≥160 mmHg 或者舒张压≥100mmHg者，应该立即开始药物治疗。高血压患者只要需要，就应该看医师，直到血压达标后才能必要时看医师。对于这些患者，应该小心评估以下心血管病危险因素：肥胖、血脂异常、吸烟、出现微量白蛋白尿、血糖控制情况。许多高血压患者需要三种或者更多种降压药才能使血压达标。 对于妊娠期间的糖尿病伴有慢性高血压患者，收缩压和舒张压合理的达标值分别是110~129 mmHg 和65~79 mmHg，这有利于母亲的长远健康。低于上述标准可能损害胎儿生长。因为可能引起胎儿损害，妊娠期间禁止应用ACEI 和ARBs。妊娠期间安全有效的降压药包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定、哌唑嗪。已经证明，妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，由此可能引起子宫胎盘灌注量减少。 （2）血脂异常及其治疗建议 a.筛查 ·成人糖尿病患者筛查血脂异常至少每年一次，如果需要血脂达标，则需经常测定血脂。处于低危状态的成人(LDLC<100 mg/dl,HDLC>50mg/dl,TG<150 mg/dl)，血脂测定可以每两年测定一次。（E） b.治疗建议和目标 ·业已证明减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取，减肥，增加体力活动能够改善糖尿患者的血脂谱（A） ·对于无明确心血管病的患者 △血脂治疗的主要目标是：LDLC<100 mg/dl（A） △年龄40岁以上者，不管LDLC基线水平如何，建议给予他汀治疗使得LDLC降低30%~40%。（A） △年龄不足40岁者，如果存在其他心血管病危险因素、单独应用生活方式的改善不能使得血脂达标，则应该加用药物治疗。（C） ·对于确有心脑血管病者： △所有这类患者一律给予他汀类药物，使得 LDLC降低30%~40%。（A） △应用大剂量他汀把LDLC降低到≤70 mg/dl，也是选择的一种。（B） ·TG降至<150 mg/dl ，HDLC>40 mg/dl。应该考虑女性患者的HDLC的目标值>50 mg/dl（C） ·对于具有临床心脑血管病、HDLC降低、但LDLC接近正常水平的患者，应用贝特类（fibrate）降低TG和升高HDLC,能够减少心脑血管事件。（A） ·联合应用他汀和其他降脂药物，对于达到血脂目标可能是必要的；但是其安全性和心脑血管事件的减少，至今尚未作出结论性评估。（E） ·妊娠期间禁忌应用他汀治疗。（E） T2DM增加血脂异常患病率，以致心血管病患病率较高。业已证明对于T2DM患者，特别是既往已有心脑血管病事件者，降低LDLC、升高HDLC、降低TG的血脂治疗，能够降低大血管病发生率和死亡率。许多研究显示，应用羟甲基戊二酰辅酶A(HMG)抑制剂（他汀类）治疗糖尿病,能够明显减少心脑血管事件。研究显示，应用纤维酸衍生物吉非贝齐，也减少心血管病终点事件。 生活方式干预，包括增加体力活动、降低体重、戒烟等，应该能够使得许多患者血脂达到目标。营养干预应该针对每一位患者的年龄、糖尿病类型、药物治疗情况、血脂水平、以及其他情况给予特定指导。要点是减少饱和脂肪酸、胆固醇、反式不饱和脂肪酸的摄取。良好的血糖控制也有利于控制血脂异常。对于TG非常高、血糖控制差的患者，降低血糖对于控制TG升高是必要的。如果生活方式已经改良和血糖已经改善、而TG好转不达标，应该应用药物治疗。对于存在临床心脑血管病和LDLC>100mg/dl的患者,应该在生活方式干预的同时，启动药物治疗。对于年龄<40岁、存在多个心血管危险因素（比如长期糖尿病、其他心血管危险因素）的患者，上述原则也适用。 药物治疗的首要目标是LDLC<100mg/dl,或者LDLC的降低值达到30%~40%。对于LDLC的降低，他汀是首选药；其他药是烟酸、依泽替米贝、胆汁酸多价螯合剂、非诺贝特。对于40岁以上糖尿病患者总胆固醇>135mg/dl时,应用辛伐他汀使得LDLC从基线水平降低大约30%左右，则主要冠状动脉的首发事件率降低25%。类似的是，T2DM每天10mg阿托伐他汀也能降低心脑血管事件。 对于急性冠状动脉综合征或既往呈现心血管事件的患者，大剂量他汀治疗达到LDLC<70mg/dl能够明显减少以后的心血管事件。对于高危患者，大剂量他汀所得疗效超过它的不良反应。对于患有心脑血管病的非常高危患者，LDLC降低到<70mg/dl是一种选择。联合他汀和另一种降脂药比如依泽替米贝，以低剂量他汀可达到上述LDLC目标；但尚无预防心血管事件是否更有效的资料。 关于T1DM的资料尚少。大约600例T1DM资料呈现类似于T2DM的危险度的降低，但无统计学意义。对于T1DM特别是并存其他心血管危险因素或代谢综合征成分者，应该给予类似的降脂治疗，但是资料尚不完全。 如果HDL－C<40 mg/dl, LDL－C为100~129mg/dl，纤维酸衍生物或烟酸也能应用。对于升高HDL－C，烟酸是最有效的药物，但是大剂量时能够明显升高血糖。应用中等剂量烟酸时（每天750~2000mg），LDL－C、HDL－C、TG水平明显获益，而中度升高的血糖可以通过调节糖尿病治疗来弥补。 对于全部３种血脂成分（LDL－C,HDL－C, TG）都需要治疗的患者，他汀联合贝特，或他汀联合烟酸均可奏效。但是这种联合相关的风险是ALT、 AST的升高、肌炎、或横纹肌溶解。似乎他汀联合非诺贝特发生横纹肌溶解的风险低于他汀联合吉非贝齐。也存在血浆肌酐升高的风险，特别是他汀联合非诺贝特时。值得注意的是：临床试验证明应用贝特和烟酸对未曾应用他汀的患者有益；但尚无资料证明这种联合可降低心血管事件。应用大剂量他汀再联合上述两种药治疗的患者，上述风险更大。 （3）抗血小板药物治疗建议 ·对于糖尿病伴有心脑血管病病史的患者，应用阿司匹林(75~162 mg/d)治疗作为二级预防；（A） ·对于以下患者应用阿司匹林(75~162 mg/d)治疗作为一级预防： △T2DM伴有以下增加心脑血管病危险因素：年龄大于40岁，或存在其他危险因素（心脑血管病家族史，高血压，吸烟，血脂异常，或白蛋白尿）。（A） △T1DM伴有以下增加心脑血管病的危险因素：年龄大于40岁，或存在其他危险因素（心脑血管病家族史，高血压，吸烟，血脂异常，或白蛋白尿）。（C） ·对于年龄30~40岁，特别是出现其他心脑血管病危险因素者，应该考虑阿斯匹林治疗。（E） ·对于年龄21岁以下患者由于阿斯匹林可能诱发莱耶综合征(Reye′s Sgmdrome:发生在儿童患水痘或病毒性上呼吸感染之后的罕见急性病)，不应该应用阿斯匹林。(E) ·对于心脑血管病病情严重而且进行性发展者，应该阿斯匹林联合应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷。（C） ·对于阿斯匹林过敏者、正在接受抗凝治疗伴有出血倾向者、近期胃肠出血者、临床活动性肝病等不适合阿斯匹林治疗的患者，可应用其他抗血小板药物替代阿斯匹林。（E） 对于糖尿病和非糖尿病患者，阿斯匹林已经被推荐为预防心脑血管病事件的一级和二级治疗。１个大型荟萃分析和几个临床试验证明，应用阿斯匹林预防心脑血管病事件（包括中风、心肌梗死）是有效的。许多试验显示，绝大多数患者，包括青年和中年人、有或无心脑血管病病史者、男或女、并存高血压者，应用阿斯匹林后心肌梗死降低30%,中风降低20%。 大多数临床试验所应用的阿斯匹林剂量为每天75~325mg。尚无证据支持该大范围剂量内的特定剂量，但是选择最低有效剂量可以减少药物不良反应。尚无证据支持开始阿斯匹林治疗的特定年龄，但是尚未在年龄小于30岁者进行阿斯匹林治疗的研究。