0-良性阵发性位置性眩晕手法复位

良性阵发性位置性眩晕及手法复位德阳市人民医院神经内科定义及发病情况位置性眩晕是指头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，可见于良性位置性眩晕、血流障碍性疾病、脑干及小脑肿瘤等。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）也是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，为椭园囊变性的耳石进入半规管所引发，是一种具有自限性疾病，为良性过程，占位置性眩晕的绝大多数。前庭神经炎良性阵发性位置性眩晕(BPPV)梅尼埃病迷路炎突发性耳聋伴眩晕前庭药物中毒听神经瘤双侧前庭病外淋巴漏上半规管裂综合征Hunt综合征周围性眩晕常见疾病大前庭导水管综合征BPPV是发病率最高的眩晕性疾病之一，约占整个眩晕的1/3发病概况发病概况特发性(原发性)：占50%～70%。症状性(继发性)：多发生于梅尼埃病,继发性膜迷路积水、突聋、病毒性神经迷路炎,内听动脉缺血(如TIA、椎基动脉功能障碍)、偏头痛及头外伤等;也继发于中耳、内耳术后,电子耳蜗术后,耳毒性药物损害,耳硬化症,先天性内耳畸形,慢性中耳乳突炎,颈性眩晕等。偶见并发于糖尿病、红斑狼疮、多发性硬化、结节性多动脉炎及全身手术后。解剖及发病机理球囊、囊斑及囊斑上的耳石在内耳中的椭圆囊和球囊上，都有一种感受直线加速度的结构，称为囊斑。它的表面有一层耳石膜，有很多碳酸钙的结晶，我们称其为耳石。在某些情况下，例如老年性的衰老、内耳供血不足、迷路震荡、中耳炎、耳部手术和前庭动脉前支阻塞等等很多原因，都可以引起椭圆囊的囊斑发生蜕变，导致耳石脱落。耳石脱落的机理①梅尼埃病、膜迷路积水致半规管扩张、囊斑扭曲、缺血而致损伤,使耳石脱落。②内听动脉缺血:各种缺血性脑病、偏头痛及颈性眩晕可致迷路缺血致囊斑损伤、耳石脱落。可单独发生,也可并发于椎基底动脉系统缺血性病变,于是,可同时出现脑干缺血症③因头外伤、耳手术时内耳被震动致耳石脱落。④病毒性神经迷路炎,过去称为病毒性迷路炎、病毒性神经炎、耳蜗炎、前庭神经炎及前庭神经元炎。因病毒侵犯迷路引起炎症,使耳石脱落⑤偏头痛:BPPV患者中,26%为偏头痛所致。其发病机制可能为迷路血管痉挛致使耳石脱落。此种偏头痛的BPPV更常见于儿童。⑥颈性眩晕:颈椎病不能等同于颈性眩晕。颈部肌肉及肌腱,颈椎骨赘致椎关节僵硬而致变性病变,皆可压迫椎动脉。如原来存在血管狭窄或畸形,可使椎动脉血流障碍;如对侧椎动脉也存在血流障碍,则可导致脑干、迷路缺血,致耳石脱落。⑦耳石膜自身老化、退变至耳石脱落以上各种原因脱落的耳石进入半规管，可引发BPPV半规管及壶腹嵴在内耳中，负责平衡的结构还有三个呈半圆形的半规管，它们同椭圆囊相通。半规管上感受平衡和运动的结构称为壶腹嵴，主要是感受旋转角速度。当耳石脱落以后，有可能掉到半规管内，甚至嵌顿在壶腹嵴上，这时如果患者坐起、躺下或者翻身转头的时候，耳石的移动就会刺激壶腹嵴，产生剧烈的天旋地转。两种学说半规管耳石症壶腹嵴顶耳石症来自椭圆囊的耳石碎屑附着于半规管的壶腹嵴,或者嵌顿于半规管的短臂侧，导致壶腹嵴对重力的敏感性增加，当头位变动时，壶腹嵴移位，壶腹嵴的前庭毛细胞纤毛发生偏转，前庭兴奋性增加，在临床上诱发眩晕和眼震。耳石碎屑漂浮在半规管长臂的内淋巴中，当头部发生变化时，由于重力的作用，耳石碎屑带动内淋巴的流动，继而使壶腹嵴发生偏转位移，诱发眩晕及眼震。临床症状产生的解剖机制正常状态下从耳石膜脱落的耳石被暗细胞及壁细胞吸收，椭圆囊病变、药物中毒或耳部病变耳石脱落增多，落于壶腹嵴或半规管长臂之耳石，不易被呈胶状壶腹嵴吸收而长期存留，若数量少达不到引起眩晕及眼震之阈值，则不产生症状，这可解释死后半规管内有耳石样颗粒而生前无BPPV症状；徽粒积聚到一定重时，嵴顶与内淋巴液间比重发生变化，对重力的敏感性增加，头直立位后半规管呈垂直位，若侧卧位后半规管壶腹嵴呈水平位且位于椭圆囊上方，受重力作用，壶腹嵴及耳石向椭圆囊方向移动，引起眩晕及眼震，由于嵴顶弹性及内淋巴惯性需数秒才发生移位，此时间称潜伏期，当沉积物停止移动，对内淋巴牵引力停止，弹性使嵴顶回至中间位则眩晕及眼震消失反复处于激发位可引起微粒分散，嵴顶不再产生偏移，临床上则表现为眼震疲劳，即每次体位试验能诱发眩晕和眼震，重复多次试验后，诱发之眼震与眩晕逐渐减弱至完全消失诊断耳石症需要明确的几个问题是不是BPPV?1左侧?右侧?2垂直半规管?水平半规管?3管结石症?嵴帽（顶）结石症?4BPPV诊断与鉴别诊断眩晕病史激发头位（床上坐起、躺卧、左右翻身,仰头、低头,弯腰、俯身、直腰,左右转头、头偏一侧等，多发生于一种头位,但少数患者征象可发生一个以上的头位）诱发眩晕；有潜伏期；时间一般为数秒至1min；重复诱发头位眩晕可反复出现；有疲劳现象相关检查特殊检查Dix-hallpike试验（用于垂直半规管BPPV的诊断）仰卧侧头试验（用于水平半规管BPPV的诊断）阳性可确定BPPV，阴性不能排除本病神经系统检查、听力学检查(电测听、BAEP)、前庭功能检查,头部影像学检查（CT、MRI）→用于鉴别原发或继发BPPV，其他位置性眩晕如脑干小脑病变。椎动脉压迫试验、TCD（激发头位下）→鉴别颈性眩晕半规管间的关系向地性眼震：一侧耳向下时引发眼震，若眼震的快相向下（向地面方向），称为向地性眼震。若有旋转性眼震，称为旋转向地性眼震。背地性眼震：一侧耳向下时引发眼震，若眼震的快相向上（背离地面方向），称为背地性眼震。若有旋转性眼震，称为旋转背地性眼震。绝大多数为向地性或旋转向地性眼震（因为半规管结石症占大多数90%）向地性眼震背地性眼震Dix-HallpikeTest重点观察眼震及方向判断：眼震多为旋转性，躺下和坐起时眼震运动方向想反。左耳向下引发眩晕及眼震，左耳即为病变侧，右耳向下引发眩晕眼震，右耳为病变耳，双侧均阳性提示双侧后半规管BPPV。方法：患者沿纵轴坐于床上，检查者站在床边，双手固定于患者的面颊，令患者注视检查者，将患者头部转45°后迅速使患者躺平。躺平的同时头要低于床沿30°。如患者感到眩晕，同时出现眼球震颤即为阳性。部分患者仅诱发眩晕而可无眼震Dix-HallpikeTest检查垂直半规管Dix-HallpikeTest用于诊断后半规管BPPV后半规管BPPV诊断依据①有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史,常见体位是自卧位坐起、躺倒、仰头、弯腰时②有潜伏期5～15s,持续时间不超过60s,呈疲劳性，眼震常为旋转性;③Dix-Hallpike试验阳性，可明确哪一侧后半规管。④Dix-Hallpike试验时,旋转向地性眼震提示半规管结石症，旋转背地性眼震提示壶腹嵴帽结石症方法：患者仰卧头屈曲20°，头快速向一侧转动并保持头位1分钟，观察有无眩晕及眼震出现；然后头位转回中位线，再快速转向对侧，观察其眼震情况。眼震多为水平眼震。阳性提示有水平半规管耳石。Rolltest检查水平半规管判断：一侧水平半规管耳石症向两侧旋转均可引发眩晕及眼震。根据眼震方向和眩晕眼震的强度判断病变的水平半规管。向地性眼震时，向哪一侧转动头部眩晕眼震强，哪一侧即为患侧；背地性眼震时，向哪一侧转动头部眩晕眼震强度较弱那一侧即为患侧。用于水平半规管BPPV诊断水平半规管BPPV诊断依据①头位改变诱发短暂眩晕（多在床上向左右翻身时或转头时发作），常伴恶心、呕吐，潜伏期短，不易疲劳②Rolltest阳性提示水平半规管病变③向左转头时眩晕眼震强于向右转头，并为向地性眼震时，为左侧水平半规管BPPV④向左转头时眩晕眼震强于向右转头，且为背地性眼震时，为右侧水平半规管BPPV⑤向地性眼震为管石症引起，背地性眼震为壶腹嵴帽结石，管结石症较嵴帽结石症多见。手法复位治疗即是根据耳石症假说创立的,设想按照一定的顺序改变头位,使半规管中的耳石沿着重力的方向不断移动,最终返回椭圆囊,从而减轻甚至完全消除临床症状。对于不同的耳石症,应采用不同的复位方法手法复位后半规管手法复位水平半规管手法复位Barebecue复位法Gufoni复位法管结石症壶腹嵴顶结石症强迫侧卧法Semont法改良Epley法管结石症壶腹嵴顶结石症Epley手法(针对后半规管管结石症)①患者坐于治疗台上,在治疗者帮助下迅速取仰卧头悬位(头超出床沿并下垂30°),并向患侧扭转45°,使管石沉到后半规管中部;②头逐渐转正,然后继续向健侧偏45°,使管石移近总脚;③将患者头部连同身体向健侧翻转,使其侧卧于治疗台,头部偏离仰卧位135°,使管石通过总脚;④坐起,头前倾20°,使管石回归椭圆囊。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。改良Epley手法复位目的：使后半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。管石移动到后半规管中部管石移向总脚管石通过总脚管石回归椭圆囊Semont手法(针对壶腹嵴顶耳石症)①患者在床缘坐直,治疗者手扶患者头部,头向健侧旋转45°,让患者快速向患侧侧卧下②快速移动身体经坐位至对侧卧位,头向下旋转45°③让患者慢慢坐起，取头直位完成上述3个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。Barbecue翻滚法(针对水平半规管耳石症)①患者坐于治疗台上,在治疗者帮助下迅速平卧,头向健侧扭转90°②身体向健侧翻转180°,头转90°,鼻尖朝下;③继续朝健侧方向翻转,使侧卧于患侧;④坐起。上述4个步骤完成头部4个90°翻滚为一个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min右侧患耳Barbecue翻滚法由Lempert发明，故又称Lempert法用于水平半规管BPPV(管结石症)Gufoni复位法(针对水平半规管嵴顶结石)从坐位迅速侧向倒向患侧，然后头再向下方旋转45°后保持该位置2～3分钟。Dix-HallpikeTest阳性后半规管BPPV向地性眼震背地性眼震管结石症壶腹嵴顶结石症Epley法Semont法Rolltest阳性水平半规管BPPV向地性眼震背地性眼震眼震强侧为管结石症眼震弱侧为壶腹嵴顶结石Barebecue法Gufoni法体位试验前告之患者可能诱发眩晕、呕吐，取得病员配合体位试验阴性不能排除BPPV复位后眩晕症状可消失而头昏可持续数小时至数天60岁以上老年人尤其合并心脏病、颈椎疾病，手法复位时宜慎重伴明显恶心呕吐的患者可在应用抗眩晕药物后复位，以免病员难以接受。体位治疗并发症：后半规管结石症体位治疗后出现水平半规管BPPV，可能是由由于治疗后耳石碎片进入了水平半规管，这种并发症均可再经体位治疗处理，预后良好，因此在治疗过程中要仔细观察患者眼震的变化，及早发现后采用水平半规管BPPV治疗；有些患者由于在体位治疗后要限制一段时间的颈部运动，会出现颈项僵直、肌肉痉挛，经过适度活动一般者可消除。Dix-Hallpike试验结果判断患者左耳向下时出现眼震→左侧后半规管BPPV治疗：改良Epley法眼震方向为旋转向左（旋转向地性眼震）→管结石症诊断:左侧后半规管BPPV(管结石症)女性，4天来在床上左右翻身时出现短暂眩晕，以向右侧翻身时明显，每次数秒，伴恶心呕吐。对睡眠有恐惧感Dix-Hallpike试验阴性。RoolTest：向地性眼震；向右侧转头时眩晕及眼震明显。诊断：右侧水平半规管BPPV(管结石症）治疗：Barebecue复位法。Rolltest向左右转头诱发向地性眼震图例为向右侧转头时的眼震情况症状变位眼震试验诊断及治疗选择Rolltest结果判断继发性BPPV需要同时治疗原发病本病常被误诊（因难受而导致每次发作时间被病员夸大；多次发作常被病员描述为一次导致时间长）需排除其它位置性眩晕（行多种检查排除）本病为自限性疾病，自愈率高，无严重后果。手法复位常有奇效，但并非万能。老年、严重心脏病、颈椎病慎用手法复位dysyysjnk@163.com德阳市人民医院神经内科