ICU医疗资源黑洞

46·中国医院院长 CHINA HOSPITAL CEO ventsE Disease疾病 ICU：医疗资源黑洞 国家已有针对综合性ICU的和，但仍有相当数量的ICU隶属在 各个亚专科，准入机制相对空白和模糊。 在由“看病贵”引发的医患纠纷 中，重症加强治疗病房ICU（Intensive Care Unit）屡屡充当不光彩的角色。 动辄数十万元、上百万元且又解释不 清的医药费大多是患者在ICU治疗期 间产生的。 “天价”医药费只是ICU问题的 冰山一角，ICU建设一哄而上、患者准 入不严格、功能定位混乱才是引发“天 价”的深层原因。该进的患者进不去， 不该进的患者长期占床，又造成了医 疗资源的极大浪费。 首都医科大学附属北京朝阳医院 ICU主任曹志新对此颇感无奈：“ICU 作为稀缺和昂贵的医疗资源，本应收 治急重患者，特别是通过加强治疗有 望获得治愈的患者，现在却成了终末 期患者的‘天下’。” 拆除收费“挡板” 2月21日，患者吴喜英因患胆管结 石住进东莞市凤岗镇广济医院，在接 受了3次手术后最终死亡。随后，其亲属 被告知，他们共欠下45万余元医疗费， 其中，很多费用便是在ICU里产生的。 这件轰动全国的“天价医疗费纠 纷”又一次把ICU诊疗推向了舆论风 暴中心，质疑主要集中于收费项目不 透明和用药量离谱。 曹志新告诉记者：“药品和服务价 格是很难改变的，医院乱收费多现 为重复计费，但这很容易被查出来，只 需核对ICU中患者的诊疗记录和账单 是否一致便可。患者产生如此多的医 药费可能也是因为ICU内产生的医疗 费用的确很高。” 通过繁琐的计算，曹志新得出结 论：一名典型的ICU患者，每天的治疗 费用在5000元左右，或者更高。 “ICU不只是价格高，而且有很 大比例的费用医保都不能报销，个人 的经济负担很大，如果再不透明，就会 文/本刊记者 陈平溪 ICU对患者和家属的相对隔离，和院方很大 的操作余地，加大了人们猜疑的空间。 CHINA HOSPITAL CEO 中国医院院长·47 Disease 疾病 感觉花了冤枉钱。”北京的一位张女士 告诉记者，她的父亲做胆结石手术，治 疗共花了23,000多元，医保却只报销 了6000元，不能报销的大部分是在ICU 产生的费用。她还透露，ICU的医生会 让家属签几张用药单，药单上标明“家 属同意使用医保目录以外的药品”。通 常情况下，家属怕耽误亲人急救而有 生命危险，不得不签字，被迫买单。 张女士在查看费用清单时发现，父 亲只在ICU住了一天，但花费9000多元。 ICU对患者和家属的相对隔离， 也是矛盾产生的重要因素。由于家属 不在身边，又缺乏专业知识去判断医 生的治疗措施是否合理，医院方的操 作余地很大，加大了人们猜疑的空间。 一位医疗专家认为， 医院只有给 患者充分的知情权，严格按照操作规 范合理用药、给患者提供详细病历、医 药费清单更加透明，拆掉收费“挡板”， 才会让ICU收费更有公信力和可信度。 纠正“错位”使用 卫生部2009年年初出台的《医疗 机构重症加强治疗病房设置与管理规 范》（下称“《管理规范》”）中针对ICU 的收治范围明确提出，“不得收治慢性 消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可 逆性疾病和不能从加强监测治疗中获 得益处的患者。” 《管理规范》还明确规定，三级医 院ICU病房至少保留有一张空床以备 应急使用。 “医生都知道这样的规范。类似 于肿瘤晚期的患者，虽然也属于危重 患者，但即使送入ICU治疗，也很难得 到恢复。严格地说，这类患者并不适合 住进ICU。”曹志新说。 然而，出于利益驱动，医院的ICU 中终末期患者常常占多数，由于缺乏 有效的管理机制和足够的管理动力， 很多患者在进入ICU前并没有经过严 格审核。 四川大学华西医院ICU主任康 焰认为，那些通过治疗也很难恢复的 患者，在ICU停留的时间必然延长，但 ICU的床位是有限的，最终导致有必 要进入ICU的患者经常为了等一个 床位而排很长时间的队。即使来了遭 遇严重车祸的患者，也很难紧急转入 ICU进行生命支持。 曹志新认为，ICU错位使用的深层 次原因在于医院追求经济效益。“医院 多治患者就多挣钱，越是治疗病情危 48·中国医院院长 CHINA HOSPITAL CEO ventsE Disease疾病 重的患者就越挣钱，这是客观存在的 事实。医院自然也就缺乏动力去解决 医疗资源浪费的问题。只要住在ICU的 患者，不超过医保报销限额，当然会希 望他们都‘驻守’在ICU了。” 他在台湾 考察时发现，那里的医疗保障导 向性比较强，患者在ICU治疗的时间延 长，医保的支付额度是递减的，以引导 患者适时从ICU转移出来。 北京地坛医院ICU主任郭利民告 诉记者，国内医院除了ICU以外，没有能 够操作呼吸机的病房，这也是ICU“错位” 收治患者的原因之一。“在国内，需要上 呼吸机的患者只能住进ICU，其实他们中 的一部分人并没有必要住进ICU。” 在参观台湾的一家社区医疗中心 时，曹志新见到该社区医疗中心有70 多个正在使用呼吸机的患者，秩序井 然，而这种秩序是建立在相应的医疗 保障上的。他们通过政策引导和 制度安排，建立过渡病房和社区医院， 来满足一些重症患者的后续治疗需 求，ICU的压力就大大减轻了。 规范管理漏洞 “建立ICU的初衷是为了集中管 理危重患者，其最初的主要治疗手段 是机械通气治疗。可以说，当初就是为 了把这个技术进行集中化应用，才会 有这么一个科室及医疗组织形式存 在。”郭利民介绍。 曹志新也很赞同这个看法。他认 为，ICU首先是一个医疗组织形式，不 能说只有普外科有呼吸机，胸外科没 有，于是胸外科的患者就不需要上呼 吸机了。其实所有科室的患者，病情严 重到一定程度时，都需要这种危重症 支持的医疗组织形式。 “这样的发展背景导致了两种形 态的出现。”曹志新表示，“一种是ICU 独立成科：全院所有的危重患者，不 管是哪个科，全转过来，形成独立的科 室，称为综合性ICU。另一种是以专业 组的形式存在，比如CCU。” 2009年1月19日，重症医学科正式 成为一个与内科、外科等并列的独立 二级学科。其后，中华医学会重症医学 分会主任委员、北京协和医院加强医 疗科主任刘大为便在公开场合明确表 示，重症医学现阶段的任务“规范”重 于“发展”。国家目前已有针对综合性 ICU的规范和标准，但是，仍有相当数 量的ICU隶属于各个亚专科，准入机 制相对空白和模糊。 “大医院常常是ICU林立。一家 大型医院里面有五六个，甚至十几个 专科ICU都不罕见。这种分散的局面 就有可能造成管理上的混乱，医院的 随意性较大。”郭利民表示，医院ICU 管理体制亟待完善，两种形式的ICU 应该有不同的技术指导方案，也需要 用强制性的法规来规范整个学科的建 设和发展。 呼唤病房细分 对于当前国内ICU管理存在的种 种瓶颈，专家认为，尝试逐步建设分级 管理制度或是破局之策、解决之道。遗 憾的是，目前该尝试尚未起步。 “为什么国内不能实行分级管理 的ICU模式？”面对记者的询问，曹志 新表示：“国外ICU的分级管理，实际 上就是让医院在普遍病房和ICU中间 病房类型 重症加强治疗 病房（ICU） 呼吸照护中心 （RCC） 呼吸照护病房 （RCW） 居家照护 （HC） 住院天数 ≤21天 ≤42天 患者情况 急性呼吸衰竭期 长期使用呼吸机患者(积极 尝试脱离呼吸机患者) 呼吸机依赖患者 (经判断不能脱离呼吸机者) 呼吸机支持患者服务模式分类表 资料来源：台湾仁康医院 如对本文有任何评论或意见，请发信至 责编邮箱：yuanzhangbj@126.com 增设一种过渡病房。它能够提供比普 通病房更加强化的治疗，能够提供机 械通气等这种基本医疗支持服务；但 是它又不需要像ICU那样集中占用大 量宝贵的、高消耗的医疗资源。” “在美国，类似的过渡病房直接 称为‘呼吸看护病房’。通常就是给 ICU转移出来的患者使用的，它既可 以满足患者治疗的需要，又不会占用 一线的抢救资源。”曹志新介绍，“不过 这种中间类型的病房目前在国内的医 院里面几乎没有。” 据他分析，国内之所以没有这种 过渡病房，与医疗管理体制特别是医 保报销制度有关，也有专业人才匮乏 的现实原因。 对于危重患者来说，只有两种选 择：要么进普通病房，要么进ICU。为 了生命安全，急重患者只要不放弃治 疗，除了想方设法挤进ICU，便没有其 他选择。 在国际上，比较先进的对呼吸机支 持患者的管理主要分为4个阶段：危重患 者进入ICU治疗最长21天后，会转入呼吸 照护中心（RCC）进行治疗，在RCC治疗 最长42天后，转入呼吸照护病房（RCW）， 再进行居家照护（HC）（见表）。 “希望国内能尽早推进过渡病房 的建设，既节约医疗资源，又能给沉重 的ICU减负。”曹志新的呼吁代表了一 批ICU医务工作者的心声。 ·中国医院院长 CHINA HOSPITAL CEO 10 S 英文摘要 um m ary China Medical institutions were longing for a change of their management systems, ERP becomes the trigger point of this revolution— make operations leaping from Chaos to fine science. Chinese PLA General Hospital(PLAGH) used to be a chaotic “monster”. The story that how ERP rooted into the hospital, how ERP played a savior to the complex mass, have special reference value for other chinese medical institutions. Village Doctors: Confusion about Basic Medicine System Dr. Chen, a village doctor, is thinking of quit this year, as the wide coverage of Basic Medicine System made his income reduced sharply. 2011 is the fi nal year of Basic Medicine System, contrary to its aim of solving the “Inadequate and Overcharging problem”, it might push patients rushing into big hospitals and might hurt grass-root doctors’ interest due to lack of reimbursement and its narrow catalogs. Open Healthcare vs. Open-Minded Leaders May 8th, Chinese Hospital CEO Leadership Awards 2011 (the 4th year selection) was offi cially launched. Experts in MBA School, Peking University were invited to panel discussion and optimization on the Evaluation Standards and Methods. The latest Evaluation standards not only meet the characteristic of Healthcare system, but also include the leadership appraising methods. It is believed that the opener healthcare system needs more open-minded leaders, and more professional Hospital CEOs could be expected. 32 54 46 ERPERP RevolutionRevolution 28 Public Hospital: What Course to Follow? Recently, the Reform of Public Institution finally determined its schedule, as the most importannt part of political System Reform, it’s already lasted for 19 years. Wheather the public hospitals should remove their instititution coat toward entrepreneurial, or they should become more “Guaranteed ” public institution borrowing east wind of nonprofi t call, it is very much an open question. 50 ICU:The Black Hole of Medical Resources Intensive Care Unit(ICU) recently always ac an inglorious role in medical tangle. Patients in ICU often get thousands even millions of unexpected and unexplainable medical bills. The huge bill is only the tip of the iceberg of ICU problems, arbitrary construction, randomly acessment, obscure orientation etc are the deeper reasons. Patient in-need are not patient indeed in ICU cause tremendous waste in medical resources.