ICU清醒病人的心理问题和护理措施

护理 ICU清醒病人的心理问题和护理 陈超 浙江省富阳市中医骨伤医院 摘要： 同的探讨影响ICU清醒病人心理的各种囚素。方法针对215例病人卅现对疾病 与死亡的焦虑、恐惧、抑郁等心理|’uJ题，通过改善环境、加强护患沟通等护理措施。结果215 例患者在精心的护理后转出ICU有214例。结论改善环境、加强护患沟通可缓解病人过度 紧张，密切护忠感情，可减少币I预防忠者／f：良心理反应的发产卜，利于病人康复。 ICU是对危重病人实施集中监护的场所，存在病情危重、变化快、医疗仪器多、抢救多、 医护|T作繁忙、与病人沟通少、而又4i能留家属陪护等特殊性。ICU内有各种先进的仪器设 备，接受监护的患者处于仪器的包围之中，各种监护管道迫使患者活动受l；良，机械通气引起 沟通障碍，仪器的机械声、报警声以及气管吸痰声给患者带米异常的刺激，这些凶素均使患 者在心理．I：产生不I一程度地膻抑和恐惧。如果不能仃效避免或减轻这种不良反应，可导致患 者牛师上的不良反应，使病情加币。为此，现将入住木院ICU清醒患者发牛的心理问题及护 理措施综述如卜．。 1临床资料2006q-：12月、200841-8月，我院ICU一共收治了215例病人，其中死亡 1例，昏迷病人3例，转m214例。 2心理问题 2．1 焦虑和恐惧焦虑与恐惧是患者的普遍反应，焦虑是模糊的不安，不明确威胁来 自何方，j『U恐惧则是LLJ明确的威胁所致的紧张与害怕。危重患者送入ICU内，山·J：叫：境异常、 气氛紧张加之患者急剧的生理改变，使他们感到心情紧张、焦虑、恐惧。当他们看见或听见 他人的痛苦和死r：时，不禁会为闩己的疾病担忧、害怕。尤其是当伎幕降临，刷围·片寂静， 此时患者害怕和恐惧感骤然上升。 。 2．2孤独感和绝望对人部分手术患者来说，术后酬来有种“冉生”的感觉。他ffJ希 望离亲人近些，获得精神安慰。由．丁．ICU患者多／1i允许※人陪护，患者倍感孤独，有与世隔 绝感及被抛弃感。同时，ICU患者多使用3种以上监护仪器及治疗设备，患者被迫静卧，害 怕导铭：脱落，躯体活动受限，患者会产_．绝望感，精神处于瘫痪状态，反应淡漠、嗜唾，严 重者可出现抑郁症，表现悲观、沮丧。 2．3抑郁、怀疑心理ICU患者中不少人由于不知自己的病情和治疗方法，缺乏信息传 递而感到不安、抑郁。多见于内向掣性格的患者，患者表现为忧愁、冷漠、情绪低落，对治 疗缺乏信心，与医护不配合，并猜疑医护人贝对臼己隐瞒病情，不提供病史，有不适也不讲 给医生、护士听。． ． 3影响因素 3．1环境IC乙赴’1个集中了全院各科室、各专jIk的危币=病人之地，具有完善的监护抢 救设备。室内时常听到各种仪器的警报声、危币病人的呻吟声，各种治疗和护理的干颅，或 看到医护人员紧张而严肃的表情和他人的死亡时，无不使消醒的病人为自己的疾病担忧和害 怕，尤其是夜幕降临、剧同一片寂静，ICU内仍然警报声、呻吟声不断，此时病人害怕和恐 惧感骤然．J：升。多数患者进入ICU，并发现自己被各种结构复杂的仪器和管道包同，自然会 产生恐惧和烦躁。另外，探视时间的限制，力¨上自身插管或气管切开，患者会冈情感无法交 流而异常孤独。 j监护仪单调重复不分昼夜的报臀声、机械的{i：le撞声力II上频繁的护理治疗干 预、同窀患者的影响、药物心用常使患者一i能自．完整规律的睡眠。 3．2患者各种置管利伤口的牵拉会造成疼痛，疼痴必然影响患者适应性。ICU接受监 护的患者一般都囚监测需要_连接着多根导联线或留置有多根导管，使患者有一种强迫静卧 563 护理 和捆绑感，严重时会产生绝望感，精神处于瘫痪状态，反应淡漠、嗜睡，甚至出现抑郁症， 表现悲观、沮丧。 3．3工作人员ICU病人病情危重、复杂，病情变化快，陕护工作繁忙，在急救工作中， 由于监护仪的应Hj使原本由医护人员通过直接接触完成的项H如测血压、脉搏、呼吸等，现 在经揽护仪一日了然，医护人员减少丫直接接触禾l亲一询问病情的机会，护士询问和做各种 治疗护理时随时都可能掀丌患者衣被，绝对卧床的忠者进食及火小便都需要在床上由人协助 进行，因而使忠者感到个人窄问被侵犯、隐私权被剥夺。 4护理 。 4．1 改善监护环境从牛物、心理、社会三方面的因素考虑，给患者营造一个安静、 舒适的休息环境。首先尽最火努力使ICU病人清洁、舒适和谐，避免杂乱无章，以减少环 境对病人的劣性刺激，采用柔和的灯光，避免光线直接对着病人的眼睛。使用各种仪器时操 作要轻；尽最减少监护人以及报警器的音最：暂时不用的设备应关掉；放置仪器尽量避免靠 近患者头部等，同时应使医疗护理操作紧凑些。在病人视野范围内安置一个时钟或日历表， 使其能保持时间)!!Il念，尽可能保持白天清醒夜间睡眠的习惯。其次，ICU环境设置尽最家庭 化，增加生活气息，缓解患者的紧张情绪。如为病人准备日报、书刊、杂志，允许病人使用 耳机听收音机，定时播放音乐、相声、小品、卫生常识以及最新医疗成果等娱乐节目。也 可根据情况改变ICU室的探视，通过家属和亲友的亲近给患者心理安慰和鼓励。医务人 员尽量避免在患有床边讨论病情，大声喧哗。 4．2减少紧张气氛掌握有关仪器的使刚知识及注意事项，对患杵说明使用仪器的必 要性和安全性，以防患者不安。当警报器响起时，要反应迅速，但又不要慌张，避免造成紧 张气氛。 4．3加强护患沟通做好入室前的访视患者与医务人员建立强有力的信任关系，介绍 入ICU的环境，必婴时让患者接触病房，介绍各种jl{c护仪器、导管及插管的作用及重要性， 使病人事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生。对进入ICU患者，护十 应当用通俗易懂的语言向患者讲解有关的医学知识，帮助患者客观地看待自己的病情，使 其懂得进入ICU是为了更好地进行治疗、护理，身边的各种仪器是为了帮助监测心率、m压、 呼吸、体温等变化，使患者在对ICU的了解中自然地减轻心理压力，对自己的病情有正确 认知。 ICU部分患者因气管捅管、气管造口等原凶失去语言农达能力，护士要掌握⋯些 非语言沟通技巧，通过肢体语言与病人沟通。 4．4保障病人的睡眠为病人提供睡眠援助首先要营造良好的睡眠环境。如提供柔软、 平整、干净的床铺，高度合适的枕头和厚薄适中的被褥，协助病人取舒适的卧位姿势，保持 室内空气流通，夜间关闭日光灯，使用光线柔和的肇灯，尽量使机械声、报警声和谈话、走 路等人为的噪声降低到最低限度，集中进行治疗和护理，减少对病人的睡眠干扰，制造一个 昼夜规律的睡眠环境。气管插管或气管切开患者睡前应充分吸痰，尽量避免进行发卅噪音的 工作，在患者的视野范同之内放置钟表和日历帮助患者分清时间，同时加强与患者进行有效 的沟通，使其精神愉快，情绪稳定，提高他们对不利因素的耐受力。 4．5减少病人的孤独感医护人员要关心体贴病人，热情关怀，耐心解释，保持与病 人的密切接触，尽可能满足其需求，从而消除病人没有亲人陪伴而产生的孤独、恐惧和寂寞 感。在条件允许时可安排与家属会面，以增加病人的欣慰心情。护士肫做好心理护理，给予 心理支持，包括用柔和坚定的目光注视，温和善意的微笑，恰当的握手，对患者存在的痛苦 给予恰到好处的解释等。为了满足患者的安抚和信息需要，护士应了解患者的家庭住址、疾 病概况，手术病人术中情况，让病人感到有依靠，消除病人的孤独感。当患者清醒时，医护 人员告诉他现在的时间、地点、家人的情况、病情演变(好的方面)，满足病人的心理需要。 让病人感到有依靠，消除病人的孤独感。 护理 5讨论ICtJ为危重患者创造了一个良好的抢救治疗环境，同时给患|者带来了一定的负 性影响，产生严重的心理问题。通过改善环境，医护人员关心的态度、亲切的语言、良好的 沟通技巧，将会消除患者的顾虑，安定患者的情绪，减轻其心理紧张、焦虑恐惧，使其平静 的渡过危险期。 闭合复位经皮穿针小切口植骨治疗跟骨关节内骨折的围手术期护理 王志萍 隋显玉 刘芳 山东省文登整骨医院 山东 文登264400 摘要： 目的报告闭合复位经皮穿针小切u植骨治疗跟骨关节内骨折的俐手术期护理方法 及体会。方法回顾2002～2006年156例跟骨关节内骨折，全部采用闭合复位经皮穿针内 固定、小切口植骨的微创于术方法治疗，配合以术前心理护理、术后患肢局部护理、围下术 期饮食护理、功能锻炼指导等护理T．预措施。结果本组156例，参照张铁良评分标准，优 良率89．7％，无一例出现关节面再度塌陷、切U皮肤感染或坏死。结论闭合复位经皮穿针 小切口植骨是跟骨关节内骨折的有效治疗方法，合理精细的护理配合是保证手术疗效的重要 因素。 。 关键词： 跟骨，骨折，治疗，护理 跟骨骨折是临床较常见的复杂骨折之一，对于不累及关节面的关节外骨折，保守治疗可 获得满意的疗效；而符利-类型的关节内骨折，多需手术治疗。自2002--一2006年，我们采用 闭合复位经皮穿针小切口植骨的微创手术方法治疗跟骨关节内骨折，配合以恰当的护理干预 措施，取得了满意的疗效，报告如下。 1 临床资料 本组156例，男96例，女60例。左侧63例，右侧80例，双侧13例。年龄最大67岁， 最小20岁，甲均4l±2．3岁。侧位x片可见骨折累及后跟距关节面，Bohler’s角减小。 2手术方法 股神经加举骨神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉，取健侧卧位。先行于法复位：一助手握前足、 一助手握小腿下端，置忠足于跖屈位；术者双手l‘指交叉，双掌根部如钳状对抗扣挤跟骨内 外两侧，三人协同，在维持沿跟骨纵轴的拔伸牵引力的同时，有节律地屈伸踝关节，术者同 时双掌根部反复扣挤、摇摆，至踝关节蒯仲流利、骨擦音逐渐消失，提示骨折初步复位，手 提X光机透视F可见关节面已恢复甲整或残留小部分移位；如扣挤手法力量较弱，不足以有 效复位，可用“击打”手法：以无菌纱斫i折叠成大小、厚度适宜之方块状，垫于跟骨内、外 侧面，内侧在下、外侧在上，如果跟骨结节部完整，以点状尖齿复位钳经皮横向夹持跟骨结 节或打入一枚牵引钢针，前足一跟骨结节一小腿下端三点用力，维持沿跟骨纵轴的牵引力， 以骨锤击打跟骨外侧面，每击打一下，屈伸踝关节数次，如此反复，直至跟骨外侧面突起复 平，：霄’擦音消失，苗F实复位初步成功。如果X光机透视下仍有残余移位，则行经皮钢钊‘撬拨 复位：X光机透视卜．以直径2．5cm或3cm钢针插入后距关节面塌陷骨块F方骨折线向．卜撬拨 并维持复位，助手取直径2．5mm钢针安装于手摇钻上，自跟骨结节后下缘近针，斜向后跟距 关节面方向钻入距骨，钢针突入跟距关节I'uJ隙时有突破感，进入距骨后阻力增大，在距骨Ip 前进时持续存在较大阻力，至阻力突然增大时说明针尖达距骨的胫距关节面下，此时钏‘尖位 置最佳：固定最牢靠。透视骨折及内固定钢针位置满意后，针尾折弯剪短置于皮外，拔除撬 565 护理 拨钢针。再以一至二枚直径2．5cm钢针经皮自跟骨结节顺跟骨长轴钻入达跟骰关节面后侧， 以纠正短缩移位：如果伴有跟骨头骨折，可将钢针进⋯步钻入骰骨。如果轴位片见有大的横 向分离骨块，可以钢针或螺钉经皮横向I．占．I定，其他分离骨块移位尼著者，酌情分别以铡针l司 定。骨折复位固定完成后，进行小切几植骨术：经皮于外踝下房跟骨外侧肇扪及骨折缺损IIII 陷处，切开皮肤约lcm，避开址背外侧皮神经、腓骨肌腱，钝性分离直达骨折端，以血管钳 可探及骨折缺损凹陷，取Fl体髂骨或异体骨条植入，填充骨缺损，缝合切口。石膏夹外同 定于足跖屈30。位，将足底石膏塑山足弓外形。 3护理干预措施 3．1 术前心理护理骨折损伤后，病人(尤其是青年患者)j}{难适应从健康角色到病人角色的 转换，尤其担心会不会致残、会不会留下后遗症等。针对病人的种种心理状态，要凶势利导，耐 心解释，使病人了解和认识病情，解除心理负担，树立战胜疾病的信心。为使患者乐于接受手术， 积极配合术后康复训练，向患者讲解闭合复位经皮穿针内同定、小切口植骨的微创手术方法 的优点：该法能有效恢复跟骨后关节面及Bohler’s角的解剖结构，同定’口J．靠；较之切开复 位内固定，具有创伤小，痛苦少，住院时问短，治疗费用低、皮肤坏死等并发症少、术后跟 骨关节而再度塌陷牢低等优点。 3．2术后患肢局部护理：①体位护理：复位固定后要求病人卧床休息，采取忠足抬高位，一 般高于心脏水平面20cm，以利静脉血液和淋巴液的必流，促进消肿，预防下肢深静脉血栓 形成等并发症。认真向病人说明抬高患足的重要性及其F1的，取得配合。②伤肢观察：注意观 察足趾活动及血液循环、足背动脉搏动情况，观察肢端的颜色、温度、感觉等，防止血管、 神经受压或损伤。⑨术区护理：严格执行无菌操作，遵医嘱给抗生素预防感染，针孔和小切U 敷料有渗出时婴及时换药，必要时请医生处理。④肿痛处理：了解疼痛的性质及程度，明确引 起疼痛的原凶。进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴、剧烈而引起或加重病人 疼痛。可采用非侵袭性镇痛方法，弓l导病人放松，或采用暗示疗法使之从精神和身体的紧张 中解脱。按摩或针刺足三里、阳陵泉等穴位，强刺激，留针20～30min，每日l～2次，以消 肿止痛。 3．3 同手术期饮食护理：_日．期或伴感染发热肯给清淡易消化饮食，多食新鲜蔬菜水果。忌辛辣 之品，可加食维生素AD奶。骨折后期给予高蛋白、高维生素、高管5、高锌的饮食，例如动物 的肝肾脏、豆制品、排骨等，以补益肝肾、强壮筋骨。 3．4．功能锻炼指导：及时有效的功能锻炼不仪是骨折治疗的重要原则之一，也足护理pT作的重 要内弈。病人通过积极正确的功能锻炼可以促进骨折愈合，减少利避免肌肉萎缩、骨质疏松、 关节僵硬等多种，{：发症。具体锻炼措施：①遵循“动静结合”原则制定锻炼计划。②向病人说 明功能锻炼的重要性，请其他康复期病人介绍功能锻炼体会，帮助病人消除怕痛、担心活动 对骨折不利等顾虑，使其重视并秋极配合锻炼。③术后麻醉消失后，即可行足趾、膝关节、 髋关节无痛的小范围活动：石膏央固定期间指导病人作石膏内的肌肉舒缩运动，练习股四头 肌，活动膝关节和足趾；术斤4剧拆除石膏，练习踝关节活动，坐位跺脚、滚轴练功，可扶 拐彳i负重行走；4-'--'6周X线检查骨折愈合后拔除骨圆针：去除内外同定后采用中药烫洗、按 摩患足的办法促进气血流畅；2"'-3个月后视骨折修复情况逐步负霞行走，鼓励病人积极活动， 但要颦持循序渐进的原则，不可操之过急，更要禁止强力的被动活动。 4 手术治疗及护理干预结果 本组156例均得到随访，R寸问最短术后4个月，最K52个月，平均27个月，无一例出现关 节面再度塌陷、切U皮肤感染或坏死。参照张铁良评分标准¨1评价治疗效果，86～100分为 优，71""--85分为良，5l～70分为可，50分以下为旌。结果木组优108例，良32例，可12 例，差4例，优良率89．7％。 护理 5 讨论 ， 跟骨关节内骨折约占所有跟骨骨折的70％，其治疗办法存在··定争议12I。Buckley等’3l 比较分析了427例忠者471个移位的跟骨关节内骨折，结果．展示非手术和手术疗效没有显著 差异。但近年米许多学者对这一结果持怀疑态度，认为关节内骨折需手术治疗。SanderIl型 和III型骨折应切开复位内固定，_i『IjSanderIV型骨折主张早期行关节融合14】。然而，在临床 实践中，切丌复何内同定产生‘J，大景的并发症，其常见的早期并发痛是刀口感染、皮缘坏死、 内同定物刺激皮肤、叫【腱神经损伤、腓骨肌腱损伤等；常见的晚期并发症有创伤性关节炎、 跟腓撞击征、腓骨肌腱炎等。AI—Mudhaffa等151报道并发症发生率为18．1％。早期并发症中最 常见的是／J口感染和皮缘坏死，据报道外侧入路钏板删定的感染牢为2％～3％161o 日前对有移位的跟骨关节内骨折是否需要植骨术仍有不I刭意见l7|。Leung等18l主张行植骨 术，认为植骨能够填允骨折压缩后遗留的空腔，对塌陷的后跟距关节面起到支撑作用，并刺 激骨折早期愈合。Sanders等19J认为跟骨为|叫状多孔结构，血液循环丰富，皮质骨得到良好同 定后，遗留的松质骨空腔不需植骨。但对于关节面显著塌陷者，许多学者认为植骨’是必要的 110、IlI。 0 我们一上世纪70年代后期开始采用闭合复位经皮撬拨穿针内蚓定治疗跟骨天节内骨折， 复位及穿针主要凭借手法、手感，操作过程中不需X光机持续透视，减少了术者及忠者的放 射损伤。该法能有效恢复跟骨后关节面及Bohler’S角的解剖结构，较之切开复化内同定， 具有创伤小，痛苦少，住院时间短，治疗费用低、并发症少等优点，但是，随着大量病例的 积累，发现有的忠者在负霞行走后再度山现关节面塌陷，导致创伤性关节炎的发生。考虑是 由于骨折撬拨复位后遗留骨缺损空腔，很难在短时问内育新生骨充填，冈而导致关节面再度 塌陷。我们赞同Leung、王天旭112I、郑常青【131、邓磊⋯、陈红卫1151、祝海炳116’等人的观点， 认为植骨术能利用骨块的支撑起到间接固定作用，而．H．通过骨诱导uJ。促进骨折愈合。凶此， 对于后跟距关节面显著塌陷的跟骨骨折，我们在骨折手法复能经皮内同定完成后，再行小切 口植骨术填充骨缺损。该法综合丫闭合与丌放两种于术方法的优点，闭合钢针撬拨能有效达 到复位目的，小切n手术避免了常规切开复位的皮肤坏死问题。 然iⅡ，手术操作只是整个疗程的一部分，术前、术后扫’-理对疗效的影,BI仁-常重要。经过 良好的睡疗、护理配合，本组156例病人，无一出现关节而再度塌陷或切口皮肤坏死。综合 本组病例，我们认为，闭合复位经皮穿针小切几植骨是跟骨关节内骨折的有效治疗方法，合 理精细的护理配合是保证手术疗效的重要冈素。 参考文献 1 张铁良，于建华．跟骨荚’1y内骨折．中华骨科杂志，2000，20(2)：117-121． 2 Maski1lJD，BohayDR，AndersonJG．FootAnkleC1in，2005，10(3)：463—489． 3 BuckleyR，ToughS，McCormackR，eta1．JBone．JointSurgAm，2002，8400)：1733—1744． 4 AL—MudhaffarM，PrasadCV，MofidiA．Injury，2000，31(6)：461—464． 5 ‘A1一MudhaffaM，Pl-asadCV，MofidiA．Injury，2000，31(6)：461-464． 6 BenirschkeSK，KramerPA．JOrthopTrauma，2004，18(1)：1-6． 7 LonginoD，BuckleyRE．JOrthopTrauma。2001，15(4)：280—286． 8 LeungKS．Yuen跚．ChanWS．JBoneJointSurgBr，1993，75(2)：196—201 9 SandersR．JBoneJointSurgAm。2000，82(2)：225—250 10 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生在掌侧时，被动伸拇及伸指均引起疼痛。以后逐渐演变为肢体深部广泛而剧烈的进行性疼 痛。因此，如患者丰诉疼痛，护士要准确及时疼痛发生的时间和程度，注意区别疼痛的 性质，辨明是原发伤引起的疼痛，还是肌肉缺血引起的疼痛。前者在复位固定后痛感可以减 轻，后者在静Il：时仍有疼痫，甚至使用镇痛剂也小能改善。 2．2受累神经分布区及肢端血循环的观察及护理由于受累间隔内组钐{压力增高，患处骨筋 膜室所通过的神经组织缺血，其远端分布IX可出现感觉迟钝或消失。前臂的正常组钐{压力为 1．20Kpa，如上升到8．66kpa，可使向肌肉供JfJL的小动脉关闭，此时还不足以影响主要动脉的 』fIL流。故远端的动脉搏动仍然存在，毛细血管允盈时问正常，但肌肉已经发生了缺m、甚至 坏死。在条件限制、不能行筋膜问室压力测定时，护理上要注意观察和监测肢体远端的脉搏、 指端血运及感觉变化，进行综合分析，协助作出早期诊断。 2．3肢体皮肤的观察与护理早期骨筋膜室综合征患者的皮肤略红，温度稍高，与健侧相差 在2"C以内。当室内压持续增高时，患肢皮温较健侧低，共至肢冷，皮肤色泽町呈青紫、发 绀、呈人理石花纹。晚期患者由于主要动脉关闭，肢体表现为苍白。护理脱察时要与外伤所 致皮肤的炎症表现，以及血循环不佳m现的皮肤苍白相区别。患肢肿胀由轻度到高度，可有 张力性水泡。肿胀波及．上肢关节、手背，受累肢体变硬、失去弹性，严币影响肢体的功能。 此时应立即松解所有外固定物，放平肢体，加强病情巡视，并做好切开减压的术前准备。 2．4防止肢体组织缺血坏死①创伤后伤肢固定包扎切勿过紧，以免加重静脉I口I流障碍，使 558