陆渊雷医案3

大戟6克，槟榔3克(带皮)，桔梗6克，枳壳4.5克。 四诊 服十枣汤不下利。咳与胁痛俱减，痛有移动。脉已不若昨日之沉。舌色仍可服十枣汤。 制甘遂0.9克(打碎)，大戟6克，桔梗6克，赤白芍各4.5克，炒芫花6克，柴胡6克，枳壳4.5克，红枣肥大者十枚（去核）。 案评：翁子光先生与渊师交谊甚笃，家人或不适，辄邀渊师诊治。此案承夫人叶蓁女士录示，补刊于此。此病经西医诊察，或云疟疾，渊师则断为肋膜炎，以十枣汤愈之。肋膜炎在中医归之痰饮。十枣则逐除水饮之药也。《金匮要略》云：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。渊师今释云：“本篇云，饮后水流在胁下，咳唾引痛。又云，咳烦，胸中痛，《伤寒论》太阳下篇云，心下痞硬满，引胁下痛(百六十条)。盖浆液性肋膜炎之类。胁下偏痛，上引胸中而咳者，皆所谓悬饮，而是十枣汤证也。”（谢诵穆原文） 【按】谢诵穆已经明言此案属于十枣汤证。《伤暴论》说：太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。其人絷絷汗出，头痛，心下痞硬，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒，此表解而里未和也，十枣汤主之。”《金匮要略》中言道：“病悬饮者，十枣汤主之。” 本案初诊以柴胡汤治疗而进展不大，二诊看到患者症状“肋间吊痛，舌上湿”是关键，故辩证为悬饮，用十枣汤主之。十枣汤攻逐水饮起效后，三诊胁下痛减。但又有痰中带血，陆民认为是“肋膜之炎波及肺体所致”，在继续使用甘遂、大戟、芫花三味攻逐水饮的基础上加柴胡、制香附、赤芍、槟榔等疏肝理气，凉血止血；紫苑、杏仁、枳壳、桔梗等化痰止咳。效果颇佳，至四诊胁痛与咳俱大为减轻。但陆氏依据舌色尚有湿，继续使用十枣汤收效。 单男 初诊自诉昨忽得右背至右胁下有掣痛，此乃胸膜炎十枣汤主症，脉弦舌有苔，询之果验得胸膜炎。 大戟9克，甘遂3克，芫花6克，红枣10枚。 上药服1剂，无论利下与否。掣痛若大减即再服下方： 柴胡6克，赤芍6克，太子参9克，淡芩6克，枳壳6克，姜夏9克，大戟6克，芫花3克，桔梗6克，生甘草3克，生姜0.9克，红枣4枚。 二诊 胸膜炎大势定后，咳不全除，时吐黏白痰，胁膈部不适，食思亦少，舌白脉滑，涕出鼻塞。 葶苈子6克，苡仁15克，桔梗4.5克，陈皮9克，活芦根30克，冬瓜子9克，枳壳4.5克，煅牡蛎24克，桃仁9克，柴胡6克，辛夷1.8克。 【按】患者右背至右胁下有掣痛，脉弦而舌有湿苔，陆氏认为是明显的“胸膜炎十枣汤”，而且经过化验果然是胸膜炎。陆氏治以十枣汤一剂，而后再服小柴胡汤合十枣汤加减，经过两剂后，胸膜炎十枣汤病情大势已定，但是咳嗽尚有，涕出鼻塞，是内有痰浊的表现。故以柴胡、牡蛎两药配伍升中有降，既能舒肝解郁，又可化痰去水，而且还有泄浊排毒之功效，正合本病病机，芦根、冬瓜子、桔梗、桃仁祛痰浊外出，苡仁、陈皮、枳壳、辛夷能祛湿通利，诸药合用对于本病经治疗后胁痛减除，而内有痰浊的情况颇有佳效。 葛根汤证 史夫人 初诊 七月十八日，长途受暑，遭丧哀痛，又新感寒。项颈强痛，腹微痛，昨数如厕，今已止。微咳。脉数弱，舌白不润。仍宜辛温发表，加润药。 葛根9克，赤芍6克，兜铃9克(炙)，生姜铜元大四片，麻黄1.8克，花粉9克，制香附4.5克，桂枝3克(后下)，象贝9克，益元散9克(包)。 二诊 七月十九日，项强瘥。咳较爽，曾泻一次。腹中雷鸣，稍欲食，食却不舒。自觉仍有热，诊之无热。口苦，舌苔薄白。宜理胃肠。 炙甘草3克，干姜2.1克，葛根9克(煨)，枳壳6克，川连1.5克，姜夏9克，藿梗6克，生姜铜元大三片，淡芩6克，太子参9克，连翘6克。 【按】患者颈项强痛，腹痛下利，乃是葛根汤之明证，当属太阳中风表实证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。” 本案患者长途受暑，遭受哀痛，又新感寒，多种因素相合寒暑湿伤表，而悲哀伤气于中，故陆氏在葛根汤治疗风寒表实证的同时，加益元散清暑利湿，又因患者有微咳所以再加象贝、制香附、花粉，理气化痰止咳。二诊，病患项强已愈，咳也缓解，唯有脾胃尚不很好，故陆氏指出“宜理胃肠”，以葛根芩连汤为主，再加姜夏、藿梗、干姜、连翘、枳壳、太子参等药取法清暑益气汤之方意，以达清暑养阴利湿的功效。 傅太太 初诊 头痛，恶寒，骨楚，咽痛，微呕，不思食。脉浮紧，舌色平。昨发热，今日但寒不热。 葛根9克，赤芍6克，甘中黄4.5克，麻黄2.1克，桔梗6克，板蓝根9克，桂枝4.5半(后下)，桑皮9克，杏仁9克。 二诊 感冒热退，胃呆不思食。先是曾发角弓反张，如脏躁，今虽不发，仍复心悸，怕烦。脉舌自和。 云苓15克，炙草3克，白蔻仁3克，陈皮6克，桂枝4.5克(后下)，制香附9克，太子参9克，枳壳6克，生白术9克，煅牡蛎21克，炒谷芽9克。 【按】本案患者头痛、恶寒、骨楚、咽痛、脉浮紧，一望而知乃风寒表实之证，因其无喘故而用葛根汤为主方。陆渊雷在《伤寒论今释》中说：“葛根汤为发热、头痛、脉浮、无汗之主方，应用最广，不必见显著之项强也。其异于麻黄汤者，麻黄证有喘，葛根证无之；麻黄证身疼腰痛骨节疼痛，葛根证纵有骨楚，亦颇轻微。”陆氏在本案中用葛根汤之主药再加桑皮、杏仁、板蓝根、甘中黄等清热凉血、化痰解毒。 二诊感冒热退，但胃中不和，纳呆不思食，而且还有心悸和角弓反张的迹象，故陆氏以白蔻仁、陈皮、生白术、炒谷芽、太子参等调脾胃为主，再加苓桂术甘汤化痰饮止惊悸，另加煅牡蛎重镇防角弓反张的风动。 沈宝宝 初诊 感冒发热而咳，昨忽身冷晕厥，此因夹有食积之故，宜五积散，然稚弱，当小其剂。 葛根9克，赤芍6克，枳实6克，生姜铜元大三片，麻黄1.8克，象贝9克，楂炭9克，桂枝3克(后下)，杏仁9克，神曲9克。 【按】五积散：源于《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、甘草、麻黄、桂枝、白芍、当归、川芎、干姜、枳壳、桔梗、白芷等15味药物组成。 患儿感冒发热而咳，陆氏认为是风寒外感夹有食积，当用五积散，但从陆氏组方情况看，本案处方实际上是葛根汤加上消食化痰去积的药物，故本书将该病案定位为葛根汤证。此案葛根汤治疗外感风寒之证，神曲、楂炭、枳实、象贝、杏仁之属化痰去积，诸药合用共奏祛风寒、去食积之功效。 【小结】 葛根汤乃是伤寒太阳病之名方，历代医家都很倚重，陆氏也很擅长使用此方。金代成无己说：“太阳病项背强几几，无汗恶风者，中风表实也，表实宜发汗，是以葛根汤发之也。”“寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利，与葛根汤，以散经中甚邪。” 可见葛根汤常用于外感风寒表实，不喘而有下利者。对于葛根汤，陆氏亦有自己的看法：“葛根汤以芍药破毒害性物质之结：且以缓驰腹内组织血管之挛急，以麻、桂开汗腺而祛毒出表，以葛根输达津液，使消化管中之营养液，吸收于血管，灌注于肌表，则项强自除，下利自止。至于麻疹、天花、猩红热等，其毒害性物质必须排泄于肌表者，得葛根汤，则疹点亦随外达之津液而透发。”此处陆氏汇通中西医，解释葛根汤的药效，并且拓展了葛根汤的适应范围，值得借鉴。 茯苓桂枝白术甘草汤证 应先生 初诊 九月五日，常眩晕，服苓术剂则瘥，又时时脚肿，用利水及鸡鸣散，皆不应。脉滑带劲。心跳，纯浊音达左乳线。疑是心脏瓣膜病。 云苓15克，冬术6克，煅牡蛎30克(打，先煎)，黑附块9克，桂枝4.5克，炙草3克，真铁砂15克(先煎)，蒌根9克。 二诊 作心脏瓣膜病治，服药三剂，寒已食增，而脚肿不除。晨起退，退则腹重；起则脚肿，肿则腹轻。似水随体位流动所致。又小便甚少，大便初头甚硬，脉则较前缓软甚多。 云苓15克，桂枝6克(后下)，真铁砂9克(先煎)，黑附块6克，泽泻12克，玄明粉9克(冲)，生白术9克，防己9克，煅牡蛎24克，炙草3克。 案评：应君服务于华成烟草公司，病情极错杂，年必一发。去夏经多医不愈，惟服渊师药颇效，故今年仍就渊师诊治也。(谢诵穆原文) 【按】本案患者眩晕，脚肿，脉滑紧，乃是内有水饮，时有上泛之证，符合苓桂术甘汤的应用范围。 《伤寒论·辨太阳病脉并治》：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”不仅在《伤寒论》中，在《金匮要略》中也是很倚重的化痰饮方药，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。” 苓桂术甘汤证乃是阳气不足，饮邪上泛或四溢，故有见头眩亦有见腹重、脚肿者。阳不足者，补之以甘，用茯苓、白术，生津液而益阳；里气逆者，散之以辛，乃用桂枝、甘草行阳散气。再添黑附块、煅牡蛎、瓜蒌根温化水饮；另真铁砂一药除了我们平时熟知的镇心平肝的功效，还可行水消肿，正可适用于本案的尿少水肿。至二诊寒已食增，但脚肿不除，故陆氏加大利水通泄的力度，在原有基础上又加上了泽泻、玄明粉、防己等药。 此案陆氏不仅运用中医四诊合参，而且运用西医的检查手段，查得患者“心跳，纯浊音达左乳线”。陆氏认为：“疑是心脏瓣膜病。”将痰饮分类归于肋膜炎、慢性胃炎、心瓣膜炎等的思路，符合陆氏中西医汇通的精神。 少阳病 火柴胡汤证 王君 初诊 病一候，头痛身热，胸闷口渴，唇干舌白，不大便六七日，脉数微弦。 柴胡6克，赤芍6克，川军4.5克(后下)，淡芩9克，花粉12克，炙草3克，枳实6克，生姜铜元大三片。 二诊 大便已行，胸闷瘥减。今尚头胀，夜间有热。今虽脉静身和，恐入夜再发。脉略弦。舌绛苔白而干。 柴胡4.5克，炒山栀9克，青蒿6克(后下)，淡芩6克，香豉9克，玄参9克，花粉12克，炙草3克。 【按】此案病患头痛身热，胸闷口渴，不大便，脉弦数，乃是表证未解，邪入少阳，胃家有实的大柴胡汤证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之。”外有表证，内不大便，口渴，唇干，乃是里热已甚，结于胃中，故用大柴胡汤下其里热兼解其表则愈。大柴胡汤用大黄清热通便，柴胡、黄芩苦寒入心而去热，枳实、芍药之酸苦涌泄而扶阴散结，再用生姜、炙甘草，辛甘调和营卫。陆氏以大柴胡汤为主方，去半夏，因此患者不呕，加花粉，因其内热阴亏较重。 一剂而大便通，二诊之中，表证大减，但仍有夜间潮热，陆氏仿蒿芩清胆之方意，和解少阳，清退虚热。 郑先生 初诊 七月三日，病五日，大便闭，小便短赤，头眩胀，胸闷欲呕，口渴甚。脉洪大而弦，舌白。病证是伤寒。幸为日尚浅。当不致十分棘手。 柴胡6克，枳实6克，山栀9克(炒)，鲜藿香9克，淡芩6克，赤芍9克，川连1.5克，六一散12克(包)，姜夏12克，川军4.5克，厚朴3克。 二诊 七月四日，热颇减。大便三次，却只少许，无清粪。腹肌仍挛，胸闷甚，舌苔微黄，脉濡不数。 柴胡6克，川连1.5克，枳壳6克，赤芍9克，熟附块6克，姜夏12克，藿梗6克，桔梗3克，炒山栀9克，厚朴4.5克，谷麦芽各9克(炒)，赤苓15克，六一散12克(包)。 三诊 七月五日，热起落，小便少，口渴甚，饮多又作呕，此明是五苓散证。但舌中心作嫩黄色，却不合病情正轨。 赤猪苓各12克，桂枝3克(后下)，柴胡6克，枳壳4.5克，茅白术各6克，茵陈9克，青蒿6克(后下)，泽泻12克，山栀9克(炒)，草果4.5克。 四诊 七月六日，得五苓散，热渴俱减，小便亦利。离药稍久，渴复作。今日舌色较正。脉搏大，当合白虎再进。 生石膏24克(打碎)，赤猪苓各12克，炒山栀9克，炙草3克，肥知母9克，泽泻12克，小朴3克，粳米一撮(包)，茅白术各6克，川桂枝4.5克(后下)，柴胡6克。 五诊 七月七日，湿本难遽去。昨夜热高。其末次饮药，约在午夜。至天明热降，惟睡即大汗，此须止。舌仍湿腻，脉仍濡。 茅术12克(生用)，泽泻12克，草果6克，银花9克，浮小麦12克，厚朴4.5克，桂枝3克(后下)，常山6克，夏枯草9克，赤猪苓各12克，陈皮6克，六一散12克(包)，煅牡蛎30克（先煎）。 六诊 七月十六日，病后停药旬日，精神颇好，惟食饮未复。今日忽恶寒发热。腹中雷鸣，下溏便。今热渐低。脉浮大，舌白润。喜热饮。 厚朴4.5克，黑附块6克，太子参9克，炙草3克，姜夏12克，桂枝3克(后下)，陈皮6克，生姜铜元大四片，茅白术各4.5克，赤白芍各4.5克，谷芽6克(炒)。 案评：病者寓大通路培德里四号。邀诊时病势颇剧。先后六诊而疾除。因向病家索得旧方，录刊于此。夏令以遘暑感风冷及胃肠病为多。略载数案如前，以见一斑。(谢诵穆原文) 【按】此案患者已经发病五天，现症大便闭结系邪热内结的里实；邪入少阳，枢机不利，气机阻滞并上逆，乃有胸闷欲呕；头眩、脉弦皆属少阳证，这是典型的邪入少阳，内有热结的大柴胡汤证的证候。又因病当夏月，故又有时令暑湿之气，小便短赤、口渴甚、脉洪大皆是暑热所致；通观全案本病属于邪入少阳，内有热结兼夹暑湿的病证。陆氏认为本病属伤寒证，用方从大柴胡汤，再五苓散、白虎汤、真武汤，其中对伤寒经方的运用功力可见一斑。 初诊陆氏用大柴胡汤加栀子、藿香、厚朴、六一散等药清暑退热利湿。二诊热减，大便通但不多，腹肌痉挛，胸闷，陆氏在保持初诊方的基础上，加附子温阳，谷麦芽健脾胃都是为了照顾中焦的运化能力，确保气血生化有源。三诊，心下痞，口渴躁烦，小便不利，此时有渴欲饮水，水入即吐的水逆证，为五苓散明证。陆氏用五苓散为主方再加上和解少阳的柴胡、茵陈、青蒿、栀子等，取法茵陈蒿汤，清暑利湿，和解少阳。四诊情况大为改善，但口渴尚较重，故陆氏以白虎汤清暑、益气、生津。至五诊，情况已是大为改善，惟仍有暑湿，故陆氏主要用一些清暑、化痰、利湿的药物为主。但是六诊又起风云，患者未全面康复即过早停药，以致又感外邪，寒热复作，并下利，舌白润，喜热饮，表明患者有阳虚证候，所以陆氏以真武汤为主方温阳利水，再加桂枝、太子参通阳益气，陈皮、厚朴、半夏、谷芽健脾化痰利湿。 桨胡汤合真武汤证 孙君 初诊 八月十二日，左胁痛甚，不可仰卧，咳则震痛。脉弦数，舌苔干而花黄。病是肋膜炎。 柴胡6克，蒌壳9克，楂炭9克，赤芍9克，红枣四枚，川连1.5克，槟榔4.5克，枳壳6克，生草3克，淡芩6克，制香附4.5克，桔梗4.5克，花粉9克。 二诊 胁痛瘥减。热亦较平，但炎未消退，则病不能即愈。面色甚黄，唇鼻俱燥。舌奇绛，苔干，脉弦。 柴胡6克，炒山栀9克，原钗斛9克，槟榔3克，赤芍6克，川连1.5克，蒌壳9克，花粉12克，香附4.5克，炙兜铃9克，淡芩6克，小生地15克，知母9克，桔梗4.5克，炙草3克。 三诊 八月十四日，肋膜炎向愈。不知何故，忽服别药，遂汗漏不止，蜷卧，郑声。舌质尚干绛，而脉已无根。本已出险，乃招亡阳，自取之。 黑附块9克，云苓12克，桔梗3克，炙草3克，生芪9克，干姜3克，白芍9克，浮小麦15克，太子参9克，川贝9克。桂枝3克(后下)。 四诊 八月十五日，热已退，汗漏未止。咳尚引胁痛。舌厚苔干，脉弦而迟。宜敛汗镇咳，微通便。 黑附块6克，杏仁9克，柴胡6克，白芍9克，生龙骨12克(打，先煎)，生芪15克，麦冬12克，蒌壳9克，枳实6克，煅牡蛎15克(打，先煎)，南北沙参各6克，五味子3克，桔梗4.5克，玄明粉6克(冲)。 五诊 八月十七日，热不作，汗遂止，咳虽不除，已不觉痛。舌色渐淡，苔薄而松。渐引食。脉弦细，皆向愈之象。 全瓜蒌9克，花粉9克，北沙参12克，柴胡6克，当归9克，谷芽12克，麦冬12克，白芍9克，川芎9克，钗斛9克，桔梗4.5克，枳壳6克。 案评：孙君病肋膜炎，就渊师诊治，已向愈。误信药肆伙友语，易医用大队表药，遂致亡阳。幸回向渊师求诊，乃得转危为安。(谢诵穆原文) 【按】本病患者胁痛甚，脉弦数，舌苔干而黄白，这是邪入少阳，而兼内热之证，陆氏辨为肋膜炎，当用小柴胡汤加减。初诊陆氏用小柴胡汤和解少阳；蒌壳、枳壳、制香附、桔梗宽胸理气，除肋膜炎之气滞；槟榔、楂炭、赤芍活血祛瘀；行气与祛瘀两组药相配伍，能祛瘀滞止痛；再加川连、花粉则可清热生津化痰。 二诊痛减热降，“面色甚黄，唇鼻俱燥。舌奇绛，苔干，脉弦。”显示患者内热尚较甚，而少阳也未完全和解。陆氏在初诊方的基础上加上了生地、石斛、知母、山栀等药清热生津，既继续保留和解少阳之功，又加大清除内热的力度。 三诊乃是患者误信他人之言，误服表药，以致亡阳的情况，陆氏针对现症以真武汤大力回阳利水，并辅以桂枝、黄芪、炙草等物强健中焦之气，加大回阳的力度，另桔梗、川贝化痰，浮小麦敛汗。 至四诊，热已退而汗出未止，还有胁痛，脉也弦迟，尚属少阳未和解而少阴有不足之象，故陆氏将治则定为“宜敛汗镇咳，微通便”。用药也是符合这一思路的，附子、黄芪、龙骨、牡蛎、五味子等药温阳敛汗；杏仁、蒌壳、枳实、南北沙参、桔梗等药止咳；麦冬、玄明粉微通大便，柴胡白芍则继续和解少阳。五诊时病患已经向愈，所以用一些宽胸理气、止咳化痰、养阴生津、调理脾胃的药物以收功。 王男 初诊 去腊感冒以后，迄不甚健，时恶寒，胁下刺痛，咳而痰多，食尚可，大便通，脉弦细舌白苔。 柴胡6克，淡芩6克，桔梗6克，炙草3克，桂枝1.8克，北沙参6克，瓜蒌9克，赤芍6克，枳实6克，黑附块3克，生姜3片，红枣4枚。 二诊 服二剂后，自觉爽适，咳亦瘥，胁中刺痛减轻而未除，头微眩，脉甚细弱可加养荣汤。 柴胡9克，瓜蒌9克，太子参12克，炙草3克，当归9克，杭菊9克，黑附块6克，干姜3克，枳壳6克，桔梗1.8克，白芍9克，红枣4枚。 三诊 胁痛几全止，痰爽而易出，此肋膜炎向愈之象，脉不细弱而仍稍弦，舌色正，感目干。 柴胡6克，白芍9克，枳壳6克，桔梗4.5克，紫菀9克，当归9克，小生地6克，花粉6克，生甘草3克，太子参9克，杭菊9克。 【按】本病患者感冒未复原，现恶寒，胁痛，咳而痰多，脉弦细，说明此病患属于体质偏阳虚，现少阳表里未和的病证，法当和解少阳兼温阳。陆氏初诊用小柴胡汤合桂枝加附子汤治之，正合前面的治则，再加上北沙参、瓜蒌、枳实、桔梗化痰宽胸理气止痛。 合参本案和上一则病案的用药，笔者发现对于胁下刺痛者，陆氏多辨为肋膜有炎症，在这个判断的基础上，他喜在小柴胡汤的基础上加入瓜蒌(蒌壳)、枳实(枳壳)、桔梗、赤芍等药物，从而达到化瘀止痛的疗效。大胆使用理气化痰药物达到化瘀止痛的效果，通达上焦以行气止痛，这一有独到见解。 二诊胁痛大减，但未痊愈，且尚有头眩，脉亦弱，此邪未尽而正气不足，故陆氏在保留柴胡、枳壳、桔梗的基础上加入人参养荣汤。至三诊胁痛全止，咳痰亦爽，陆氏认为是肋膜炎向愈之象，故在原有基础上加大化痰止咳的力度，并注意养阴祛风。 柴胡汤合己椒苈黄丸证 钟夫人 初诊 体本弱，生产后不复原。寒热往来，剧咳无痰，耳鸣食少。脉数弱而细，舌淡光剥。血少心弱，又有外感，急治之。 柴胡6克，姜半夏9克，生常山6克，云苓12克，麻黄2.1克(连根节)，北沙参9克，生首乌12克，白芍6克，生石膏18克(打)，黑附块6克，炙草3克。 二诊 服前方后，寒热不作，病者向为小学教师，因分娩辍业，家居受气恼而腹满，乃复就诊。现腹满，入夜更甚。舌色光泽，口燥裂。脉非常之弱。原因是气恼，此时似尚可治，然反复可虑。 防己12克，川军4.5克，小朴3克，蜀椒4.5克(炒，去汗及开口)，苏全9克，姜夏9克，葶苈6克，云苓12克，生姜铜元大三片。 【按】苏全：即紫苏全草之意。本病患者素体虚弱，再经产后未复原，体更弱，现又感外邪，寒热往来，耳鸣而食少，脉数弱而细，舌淡光剥，乃是血少阴亏于内，少阳不畅于外。法当和解少阳、阴阳双补，故陆氏用柴胡、半夏、常山等和解少阳；云苓、北沙参、生首乌、白芍等滋养阴血；麻黄、石膏、黑附块、炙甘草等表里双解。 二诊寒热已经不作，但由于受气而现腹满，入夜尤甚，舌光，口燥裂，脉弱，陆氏认为此是肠间有水气，而素体阴亏血少的证候，故效法《金匮要略》己椒苈黄丸加味治之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”陆氏引程郊倩的注释：“痰饮留于中，则腹满，水谷入于胃，但为痰饮，而不为津液，故口舌干燥也……故用此汤，以分消水饮。” 处方时，陆氏在己椒苈黄丸的基础上，再加川朴、半夏、紫苏、茯苓、生姜化痰解表兼祛暑湿。本案陆氏将伤寒方与金匮方熔于一炉，体现了他坚持的伤寒、杂病本是一家的学术观点。 关于本病涉及的饮邪积滞的肠间有水气，陆氏认为：“门脉郁血而引起水肿，先作腹水，故曰肠间有水气。由是言之，乃是肝硬变初期之证治也。”对于己椒苈黄丸，陆氏的见解则是：“防己、椒目、葶苈俱逐里水。椒目尤专主腹中之水；大黄、芒硝(原金匮方有渴者加芒硝半两，故有此文)则引以下行，兼治胃肠炎症也。” 小柴胡汤证 沈男 初诊 右胁痛，咳嗽痰多，人剧消瘦，手指有结核征，脉弦细而数，受寒冷则哮喘而咳甚，舌色淡，此结核性胸膜炎。 柴胡9克，淡芩4.5克，姜夏9克，太子参12克，枳壳6克，干姜3克，黄附片15克，磁石30克，炙紫菀9克，款冬花6克，杏仁9克，桔梗4.5克，炙草3克，红枣4枚。 二诊 胁痛已瘥，咳仍剧喘亦甚，脉微而数，舌淡，夏天曾吐血，现今之咳，别有慢性气管炎，但他人作肺结核。 连根节麻黄6克，五味子3克，细辛3克，干姜3克，枣仁18克，射干6克，炙紫菀9克，款冬6克，杏仁9克，麦冬9克，局方黑锡丹15克。 三诊 结核病加外感剧咳，与射干麻黄汤，咳减痰仍多，右侧背部挛急，饭后尤甚，舌薄甚淡，脉数。 柴胡9克，葛根12克，太子参12克，干姜3克，黑附块6克，桔梗4.5克，远志4.5克，炙紫菀9克，款冬9克，杏仁9克，枳壳6克，炙草3克。 【按】黑锡丹：源于《太平惠民和剂局方》，卷五(引桑君方)。药物组成：沉香(镑)、附子(炮，去皮、脐)、胡芦巴(酒浸，炒)、阳起石(研细，水飞)、茴香(舶上者，炒)、破故纸(酒浸，炒)、肉豆蔻(面裹，煨)、金铃子(蒸，去皮、核)、木香各30克，肉桂(去皮)15克。黑锡(去滓称)、硫黄(透明者结砂子)，各60克。功用温壮下元，镇纳浮阳。主治真阳不足，肾不纳气，浊阴上泛，上盛下虚，痰壅胸中，上气喘促。 本案患者有胁痛，咳嗽痰多，人又消瘦，遇寒哮喘，脉弦，陆氏辨为结核性胸膜炎，从中医的角度当是素体阴阳两虚，内有痰饮为患之证。初诊陆氏用小柴胡汤为主，加附子、干姜、磁石等温潜药物，温阳潜降既补患者体质之虚，又不致使阳气浮越于外；另外的枳壳、紫苑、款冬花、杏仁、桔梗之品皆属于化痰止咳药。 二诊胁痛减而哮喘加剧，此为寒饮内伏，故陆氏用射干麻黄汤为主方治疗，加用局方黑锡丹以温壮下元，镇纳浮阳。射干麻黄汤是《金匮要略》中的方剂，出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”三诊再次指出本病是结核病又有外感剧咳，舌淡，背部挛急，阳虚痰浊之象明显，故陆氏用四逆汤合前面的化痰止咳之药，再加柴胡、葛根行太阳、少阳两经，以解背部挛急掣痛。 朱女 初诊 曾感冒发热，西医为注射，退而复作，有咳嗽，面肿多疹，舌苔厚脱处多，脉数。 柴胡6克，淡芩6克，姜夏9克，僵蚕6克，丹皮6克，赤芍6克，桔梗4.5克，象贝9克，炒枳实4.5克，生姜6克，红枣4枚。 二诊 药后发出风疹，极稠密而痒，退回后又发匐行疹，唇肿舌红，脉数，清解之。 葛根9克，桂尖4.5克，淡芩6克，赤芍6克，焦山栀9克，西河柳9克，象贝母9克，活芦根45克，鲜茅根12克，生姜6克，六一散12克。 【按】匐行疹：原指幼虫移行疹，系由钩虫、蝇蛆、丝虫及颌口虫的幼虫在人的皮肤移行掘进所引起的线状损害，多见于热带地区。此处陆氏代指略高出皮肤表面的鲜红色或暗红色的线状损害性疹块。 本案患者感冒发热，曾用西药退热，后又发热，且咳嗽、面肿多疹，乃是邪郁少阳，兼有风热之证。所以陆氏以小柴胡为主方，并加僵蚕祛风；丹皮、赤芍凉血退热；再加桔梗、象贝、枳实化痰祛浊。 二诊服药后，风疹热毒透发出来，乃是佳象，陆氏用西河柳、葛根、桂尖等透发；用黄芩、山栀、赤芍、象贝等清热化痰；用芦根、茅根清热祛痰，凉血养阴；再加生姜、六一散清暑利湿止呕。 此案陆氏合用伤寒、温病两种路子，取得很好的疗效，也部分体现了陆氏寒温合一的学术思想。 少阴病 真武汤证 王君 初诊 脚肿，腹满，短气。脉舌俱不足，殆心脏衰弱所致。 黑附块12克，肉桂1.5克，太子参9克，干姜3克，生白术9克，生怀药9克，云苓12克，白芍9克，枳实6克，炙草3克。 【按】本案患者脚肿、腹满、短气等皆中虚内有水饮停蓄之象，符合少阴病真武汤证的表现。《伤寒论·少阴病脉证并治》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”陆氏以真武汤为主方，再加肉桂、太子参、怀山药、炙甘草温阳益气，稍加枳实通畅气机，以防补药太多而至的壅滞。诸药合效，迅速收到了很好的疗效。 叶先生 初诊 病后不健复。常手足汗而心悸，振振欲擗地。口渴不欲饮，大便不调，寐不安，多梦。脉左细右浮。舌上薄白。神经与心脏俱弱，胃肠又不和。 云苓15克，黑附块9克(先煎)，姜夏12克，炙草3克，生白术9克，川连1.5克，干姜3克，红枣四枚(去核)，白芍9克，淡芩6克，太子参9克。 【按】《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身明动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此案病患颇合上述病况，汗出、心悸、振振欲擗地、口渴不欲饮，都是水饮内伏病证的表现；大便不调，寐不安，多梦等，陆氏认为是神经衰弱，最后陆氏将此案定位为“神经与心脏俱弱，胃肠又不和”。从中医的辨证应该是阳虚水饮，脾胃不运。陆氏针对病机在温阳化饮的真武汤基础上，合用半夏泻心汤，取姜半夏、川连、淡芩与干姜相合，辛开苦降，调和肠胃；太子参、红枣与炙甘草相合，调和营卫，养心安神。处方切中病机，颇合法度，疗效也很明确。 苏太太 初诊 伤食感寒，吐利之后，时时欲寐。目闭则汗出，此是阳虚。然阴亏体质，偏用阳药，虑其劫津，故用药较难。 生西芪12克，陈皮6克，桂枝4.5克(后下)，谷麦芽各9克(炒)，煅牡蛎21克(打，先煎)，浮小麦12克，赤白芍各4.5克，原钗斛9克，炙草3克，黑附块4.5克，丹玄参各9克。 二诊盗汗瘥减。早晨苦头痛。脉较有神，但甚迟。舌苔薄而润，中作沉香色。大便多日不行。 淡苁蓉12克，生白芍12克，钗斛9克，黑附块3克，柏子仁9克，桑叶9克，谷麦芽各9克，浮小麦12克，生西芪12克，杭菊9克，丹参9克，枳壳6克。 三诊前药进两剂后，诸恙悉愈，思食。今日忽又头痛微热。脉极迟细，舌上稍有灰苔。阴虚之甚，殊棘手。 大生地12克，丹玄参各9克，银柴胡9克，象贝9克，地骨皮6克，淡苁蓉12克，青蒿4.5克(后下)，海藻15克(去盐)，原钗斛9克，生山药15克，生谷芽9克，黑附块3克。 案评：服此方后极恬适，连服收功。(谢诵穆原文) 【按】此案患者病症较为复杂，首先是伤寒感寒直中三阴，因而出现了“吐利之后，时时欲寐”的典型少阴病表现。陆氏进一步指出：“目闭则汗出，此是阳虚。”但病患本身又属阴亏体质，因此“然阴亏体质，偏用阳药，虑其劫津，故用药较难”。类似这种左右为难的情况，也是临床上较为常见，也较为棘手的问题。 陆氏抓住病患现症属于阳虚的根本，以真武汤为主方，同时加用煅牡蛎和浮小麦进行敛涩，一则治疗患者的汗出过多，二则防止温阳过多的伤阴。黄芪、谷麦芽、炙甘草、陈皮建中助运化；石斛、玄参养阴；丹参养血活血，通畅气血。 二诊盗汗大减，脉亦渐有神，但又清晨头痛，舌苔薄而润，中有黄褐的沉香颜色，大便亦多日不通。说明患者伤寒日久有化热之象，但阳虚水饮也未清除。陆氏以温肾阳通大便的肉苁蓉为主药；桑叶、菊花疏风散热；生白芍、石斛养阴；黑附块、生黄芪、丹参温阳益气，条畅气血；浮小麦、柏子仁安神通便；谷麦芽、枳壳消食化痰。 二诊方服两剂后，病情大为改善，食欲也好转。但是不久又头痛、发热，表证尚未痊愈，加之“脉极迟细，舌上稍有灰苔”，陆氏认为“阴虚之甚，殊棘手”。此时患者主要矛盾已经转化，伤寒少阴证虽未痊愈，但已经不严重了，而阴虚成为主要矛盾，故陆氏以大生地、玄参、银柴胡、地骨皮、青蒿、石斛、山药等大队的养阴清热药物为主，辅以化痰的象贝、海藻，助脾健运的生谷芽，温阳的附子也减到3克。此方经连续服用多剂后，患者痊愈，一个复杂的病情得到解决。 此案患者先外感伤寒直中三阴，一派少阴危象，但又素体阴虚，因此陆氏在温阳的同时，注意敛阴，避免劫夺患者的津液，并加健运脾胃的药物，使得化生有源则阴阳皆得补充。二诊后，阳气渐回，但仍未足，而外感日久化热，大便不通，因此陆氏在温阳的同时加大疏风清热、养阴通便、健运脾胃的力度。三诊基本以阴虚为主，则以大队养阴清热药治疗，辅以少量的化痰、运脾、温阳等药。总之，陆氏在复杂情况下，按照当时的病情，辨证把握好内在的主次，根据具体的变化，及时调整，最终收到很好的疗效，值得临床医生在遇到病机较为复杂的患者时借鉴学习。 熊先生 初诊 常下利，且便血，曾服补中益气，利益甚，此不可解者。右腹回肠部痛，无盲肠炎之压痛点。脉不甚实，舌色平。 淡芩6克，炒故纸4.5克，土炒白术9克，伏龙肝30克(包)，干地黄15克，黑附块9克，云苓12克，白芍6克，炒槐米12克，地榆炭9克。 二诊昨大便两行，俱不稀溏，血亦只余沈，是大势已定。脉太数而有压力，此须平之。舌色淡而润。 赤石脂12克，生熟地12克，炒槐米12克，熟附块6克，禹余粮12克，淡芩6克，炒故纸4.5克，怀膝15克，伏龙肝30克(包)，白芍9克，土炒白术9克，炙草3克。 案注：文中“血亦只余沈”，即便血已经很少，只有几滴血的意思。 【按】此案病患，下利便血，服补中益气之药下利加剧，脉不实，说明本病属于水饮内伏的少阴病，因为少阴病“自下利者，此为有水气”。陆氏在一般中医辨证的基础上，又结合西医的临床检查手段，“回肠部痛，无盲肠炎之压痛点”，排除阑尾炎的可能。他在真武汤的基础上，加补骨脂温肾止泻；伏龙肝温中止利为主药，与生地、白术、附子、黄芩组成黄土汤，另加槐米、地榆炭凉血止血，共同治疗便血。 二诊便血大减，但脉过数，须平调。陆氏以真武汤为主方，加用赤石脂禹余粮汤敛涩固护下焦，余者补骨脂、伏龙肝、槐米等续用。经二诊而病除，可谓效速。 四逆汤证 林宝宝 初诊 疹出三天，尚未退净。神疲，脉数而弱。但欲寐，下利。舌色甚白。此殆多服寒凉药所致，有危险。 葛根6克，杏仁9克，云苓12克，生炙草各1.5克，麻黄2.1克，象贝9克，黑附块9克，生石膏18克(打，先煎)，淡芩4.5克，干姜3克。 二诊 神气较清醒，抚之知哭吵。咳较畅，痢较瘥。可望有生路，今鼻煽，多水泡声。 麻黄1.8克(连根节用)，象贝9克，炒白术6克，炙草3克，生石膏18克(打)，北沙参9克，炒扁衣9克，桔梗4.5克，海浮石9克，黑附块6克。 【按】从原文可知，患儿初有麻疹表证，而前医用药寒凉过度，致宣透不足，疹出不畅，“疹出3天，尚未退净”。“神疲，脉弱，欲寐，下利，舌色甚白”皆为少阴之象，而“脉数”则显示其麻疹尚有内郁而未完全透发者，依此推之此孩或可有心烦、口渴之感。 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》有云：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也。”故陆氏云“有危然”。初诊方用四逆汤以温阳救逆，防止危象出现；麻杏石甘汤宣发透疹；葛根芩连汤去黄连止利，去黄连者畏其寒凉；另加象贝母、茯苓化痰益阴行气，以调畅阴阳之气。 二诊时经过前方1剂，神气转清醒，说明阳气已回。咳、利、鼻翼煽动显示肺气之宣发肃降亦未竟全功，气道之中痰液较盛，兼中焦阳气尚有不足，故用麻黄、石膏宣畅肺气；桔梗、象贝母、海浮石之属化痰止咳；炒白术、炒扁豆衣、黑附子、炙甘草诸药温中止利。 上述两方药味虽不多，却切中病机。陆氏辨证思路清晰，擅长使用伤寒经方并加以化裁，处方直指要害，三剂病愈收桴鼓之效，将一个有可能出现阴阳离决危象的患儿全力挽回。 近代伤寒名家祝味菊在《伤寒质难·少阴上篇第十五》中说：“少阴伤寒，抵抗不足也。形气虚弱之人，在太阳开始抵抗之时，即有不足之征，此太阳、少阴合病也。具太阳证，准用太阳药，见不足，即当用加入温壮之品，仲景之麻附细辛汤，乃其一例也。”这段文字对于我们理解陆渊雷先生本案以温宣为主的用药精神有很好的参考意义。 董宝宝 初诊 痧子后，身热弥月不退。下利日四五行。面色眺白，神气委顿，大有危险。 黑附块6克，白术6克(生用)，生炙草各2.1克，干姜3克。 案注：痧子，即麻疹，江浙一带将麻疹称为痧子。 【按】此案董氏婴儿出麻疹后，发热一个月尚未退去，阳气在抵抗病邪过程中被大量耗散，麻疹之邪直接内陷于少阴，近代名医祝味菊在《伤寒质难·少阴上篇第十五》中有“少阴伤寒抵抗不足，其故有二。素秉虚弱，一也；伤于药物，二也。人体素质之弱，或因先天不足，或因后天失调，或困于痼疾，或伤于新病，元气既怯，使人抵抗不足，久服寒凉，滥与攻下，发汗太多，生冷无节，元气既伤，亦能使人抵抗不足。” 此例即属于“伤于新病，元气既怯，使人抵抗不足”的少阴伤寒抵抗不足。前一例林氏小儿则属于“久服寒凉，滥与攻下……元气既伤，亦能使人抵抗不足”的太阳、少阴合病。 此例少阴伤寒之征明显，“下利日四五行”乃中阳被伤，“面色咣白，神气委顿”，亦阳气不足乃至神气不足之明证，故陆氏日：“大有危险。”阳气虚衰、神气不足既已明确，法当全力回阳救逆，故用四逆汤为主，另加生白术、生甘草健脾益气止利。此方虽仅5味药却能拨动枢机，效果明显。 仝夫人 初诊 九月十日，向苦头痛，遇风则发。又苦胸满，食不化。舌质薄而色淡。脉亦细，仍是寒湿。近日睡眠不足，因常心悸。 茅白术各6克(炒)，干姜3克，煅牡蛎24克(打)，白芷3克，厚朴4.5克，黑附块6克，采芸曲9克(包)，川芎3克，陈皮6克，云苓神各9克(朱拌)，炙草3克。 案评：病者貌丰盛而质亏，忌表药。或表药在所必用，亦须以姜附等调剂之。否则困惫不堪，亦异事也，参阅本期答问栏答某君问。(谢诵穆原文) 【按】该患者头痛遇风则发，且胸满，食入不化，舌淡，脉细，此为脾肾阳虚，寒湿内生的病证。陆氏临床以四逆汤为主方，甘草、干姜、附子相合乃是甘辛大热之剂，能很好的恢复体内的阳气；加用苍术、白术温脾阳助运化；川芎、白芷止头痛；厚朴、神曲、陈皮、茯苓等药化痰健脾，顾护中焦气血生化之源；最后稍加煅牡蛎、茯神安心神，以疗心悸不寐的兼症。全方以温脾肾之阳为主，同时也兼顾头痛、心悸、睡眠不足、消化不良等兼症，用药不多而面面俱到，值得学习。 苏某，年39岁 初诊 病喘咳十年，本来秋发春瘥，去年霍乱、伤寒后，终年不瘥。剧咳，气不足息，脉数弱，舌色平，能食，但人瘦。 黑附子9克，干姜4.5克，炙甘草2.4克，人参须6克(煎冲)，云茯苓9克，杏仁9克，炙紫菀9克，山茱萸肉4.5克，五味子2.4克，仙鹤草12克，炒苏子12克(包)。 二诊 喘促稍减，咳亦减，脉稍起，舌仍虚，总之心脏稍好转，属慢性支气管炎，无除根之法也。 黑附子6克，干姜4.5克，炙甘草3克，蛤蚧尾1对(另煎冲)，人参须6克(另煎冲)，白术9克，桂枝4.5克，仙鹤草12克，杏仁9克，没食子4.5克。 【按】此例咳嗽气喘，日久阳虚脉弱，本来秋发春瘥，但是历经霍乱、伤寒后正气受到严重损伤，故而咳喘终年不休。“气不足息，脉弱”均为气虚之象；“脉数，人瘦”乃阴亏之征，故此乃元气不足，气阴两亏之证。陆氏以茯苓四逆汤加蛤蚧尾(煎冲)以补元气之不足，兼以益阴，以治病本；另加山茱萸、五味子、仙鹤草之属收敛耗散之气；再加杏仁、炙紫菀、苏子化痰止咳之药，以扶正祛邪。 二诊又添加桂枝、白术与原有甘草、茯苓相合组成苓桂术甘汤温化痰饮。没食子有化痰敛肺作用，《现代实用中药》载：治慢性支气管炎，痰多，咳嗽，咯血，咳血等症。 此例病证可以看出陆氏在运用四逆汤及其变方茯苓四逆汤的，而且在辨证论治的基础上，认为患者属于慢性支气管炎，又针对患者具体的兼症用对症的药物，以初步体现出了辨病用药的特点。 【小结】 四逆汤之文散见于《伤寒论》的太阳病、阳明病、少阴病、厥阴病、霍乱病等多篇，并见于《金匮要略》的“呕吐哕下利病脉证治”中。 原方生附子温经回阳，干姜温中散寒，炙甘草和中益气，合之能回阳救逆，主治三阴伤寒，太阳病误汗亡阳，吐利腹痛，四肢厥逆，脉沉或微细者。陆氏认为“仲景于亡阳虚脱之证，必用生附子配干姜，甚或依证更配以人参”，“四逆汤为强心主剂”，“今之生附子皆用盐渍，饱含水分，一枚约重今秤24克至30克，大者乃至60克许，则四逆汤每服当用生附子12克至30克，干姜当至9克。时医但用淡附子、淡干姜，几经浸淡，等于药滓，用量又仅数分，苟遇四逆证，惟有坐以待毙耳。”又谓“干姜与附子俱为纯阳大热之药，俱参使功能亢进。惟附子之效遍于全身，干姜之效限于局部，其主效在温运消化管而兼及于肺。故肺寒、胃寒、肠寒者，用干姜；心脏衰弱，细胞之生活力退减者，用附子”，“仲景于阳虚证，心脏衰弱不甚者，则用炮附子，量亦不大”，“至于镇痛，乃用大量炮熟附子”。陆氏还对四逆汤与西药强心之洋地黄类进行比较，“临床实验，干姜、附子之效，实不亚于毛地黄、樟脑诸剂。初用时，虽不及西药之效速而确，然连续用之，至回阳之后，往往从此遂愈，更无流弊。” 陆氏对四逆汤的应用，不仅限于伤寒诸证，还广泛地用于内科杂病、妇科病与儿科病。如对患有心悸胸闷，纳呆，脉迟细，舌苔淡白，属心脏衰弱者，四逆汤加别直参(朝鲜人参)、白术、茯苓等补气之品，以温阳补气；若心悸易醒，脉细弱而有歇止，舌苔如常，四逆汤合生脉饮及平肝安神之品，以补气养阴安神。 对于中焦脾胃之病，凡脾胃虚寒，腹胀嗳气，消化不良，口腻苔垢，脉微弱，合旋覆代赭汤化裁。若见洞泄肢冷，完谷不化，腹背寒，肠鸣腹痛，脉迟细，则合四君子汤加减，以温补脾肾。 附子能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引阳促血药入血分，以滋养不足之真阳；以白术为佐，为除寒湿之圣药。对于周身风湿疼痛，伴消化不良，脉细苔薄者，陆氏以四逆汤合白术、蕲蛇、全蝎、米仁、羌活、独活等同用。妇人月经不调，量少而色黯红，形寒目眩，腹痛脉迟苔薄，四逆汤合四君、四物出入。陆氏依据具体病证化裁，辨证施治，效如桴鼓。 温病 暑湿 郑先生 初诊 微有寒热，脉数甚，舌黄口苦，胸微闷，是疰夏之类。 藿香9克，青蒿6克(后下)，苡仁15克，佩兰9克，银柴胡6克，银花9克，夏枯草9克，北沙参12克，六一散12克(包)。 【按】本案属于疰夏。所谓疰夏，又名注夏、苦夏。是指因素体虚弱、复感受暑热之气而引起的以乏力倦怠、眩晕心烦、多汗纳呆，或有低热等为临床特征的外感热病，为夏季的常见病。一般夏季过后，病情可自行改善，部分患者可呈现出逢暑必发的周期性特点。疰夏亦为中暑的先兆，若进一步发展可致中暑。 本案患者证见微有寒热，脉数甚，舌黄口苦，胸微闷，当为暑湿困脾型疰夏。治宜清暑化湿，陆氏用藿香、佩兰芳香化湿为主药；六一散清暑化湿为辅；再加青蒿、银柴胡、银花清热解表；苡仁健脾化湿，夏枯草清暑散透，北沙参养阴清暑。 施先生 初诊 天热，汗出太多，忽然眩晕，吐利。舌白脉迟。急性肠炎之疑于霍乱者。 六一散12克(包)，干姜3克，黑附块6克(先煎)，川连1.5克，姜夏12克，藿香12克，淡芩4.5克，太子参9克，夏枯草9克，楂炭9克，炒麦芽9克。 【按】本案患者大汗出，突发眩晕，上吐下利，舌白脉迟，此感暑热之邪，兼具湿邪内阻的证候。根据陆氏的分析属于急性肠炎疑似霍乱。患者冒暑之后，眩晕，并且暑湿病邪，直趋中焦，以致升降失司，清浊相干，故而吐利并作，且有厥脱的危险。陆氏针对病机，以六一散、半夏、藿香、夏枯草清解上焦的暑热，并化中焦的湿浊。黄芩、黄连合用取泻心汤之意，止吐利；山楂炭与炒麦芽助消化、行湿浊；最后合用干姜、附子温中回阳防止厥脱。 湿温 汪先生 初诊 病十日已来，身热汗多，泄泻清水。胸腹时闷。尖绛而无苔。脉濡而大。此湿温已成，不能速愈。 葛根9克，川朴3克(炒)，藿梗6克，川连1.5克，茅根6克，佩兰6克，淡芩6克，苡仁15克，柴胡4.5克，姜夏9克，赤苓12克。 【按】此案陆氏明确指出属于“湿温”，并对预后作出了判断，“不能速愈”。湿温病势较缓，但缠绵难愈，多有发热、汗出、胸闷脘痞、大便溏泻、脉濡等病情。陆氏以藿朴夏苓汤为主方加减，清热化湿治疗此病。方中藿香、厚朴、半夏、佩兰芳香化浊，苦温燥湿；赤苓、茅根、苡仁渗湿泻热；黄连、黄芩取法泻心汤，以二药之苦，清化痞热；柴胡、葛根透表达邪，引表邪外出。诸药合用疗效颇佳。 董小姐 初诊 七月十四日，鼻有涕，头痛咳嗽，有时致呕。脉细而迟，舌润无苔。此感冒有湿，又在暑令之证。 薄荷2.1克(后下)，桔梗3克，橘红6克，云苓12克，细辛2.1克(后下)，杏仁9克，姜夏12克，益元散12克(包)，小朴3克，象贝母9克，苡仁15克。 【按】此案患者咳嗽、头痛、流鼻涕，又伴有时致呕的胃肠道症状，显示了外感夹湿的病证，适值暑令，因此湿温之证是较为明显的。陆氏用薄荷、细辛解表清利头目，止鼻涕；桔梗、橘红、茯苓、杏仁、半夏、厚朴、象贝母等药为主，化痰止咳；益元散和苡仁清暑化湿。诸药合效解表止咳，清暑化痰湿。 王先生 初诊 七月卅一日，初起战栗，旋发热，至谵妄。脘微痛，略感胸闷，口淡。热时手脚麻。脉濡软，舌白腻。非湿温即重性流行性感冒。 柴胡6克，茅术9克，赤苓12克，藿香9克，淡芩6克，知母4.5克，苡仁12克，炙草2.4克，姜夏9克，生石膏24克(打碎)，楂炭9克。 赏析案评：此病脉舌俱似湿温，意必淹滞。岂知明日病者挈其妻，来诊小产后咳。自云服药奇效，诸证皆除，仅余胸微满。其妻本就治i!gl墓，因自己得效速，故挈来易医云。此意外之效，医者多贪天之功，此类是与。(此段文字乃是陆渊雷自己对本案的评述) 【按】此案患者虽也属于湿温，但病情明显较重，因此可见书中关于湿温病情较缓的说法也要灵活看待，不可拘泥。 患者战栗发热，甚至谵妄，乃是湿热浊邪郁遏于里，表里气机失和互相纠集，阳气郁极而盛，高热谵妄出现。脘微痛，胸闷，口淡，脉濡软，舌白腻体现的都是湿浊内困太阴脾的病机。综合来看，外有暑热之邪交争，内有湿浊困太阴。治宜外清热透解，内化湿浊。陆氏以柴胡、黄芩、半夏、炙甘草取法小柴胡汤，和解表里之邪热；生石膏、知母寒凉清热以解内热炽盛之危象；苍术、赤苓、藿香、苡仁、山楂炭等药运脾化湿。诸药合效取透解大热，清化暑湿之功效。 陆氏自己的评述也值得一观，首先体现了疗效的迅速，“岂知明日病者挈其妻，来诊小产后咳。自云服药奇效，诸证皆除，仅余胸微满”。一日之内，如此重病霍然而愈，实在是妙手回春啊!说明中医并非只可能治疗慢性疾病，对于危急重症，只要辨证准确，选方用药精到，是可以收到桴鼓之效的，而陆氏本人对如此上佳疗效的态度则非常谦虚，认为是“此意外之效，医者多贪天之功，此类是与”。高风亮节实堪后世师法。 朱 初诊 伤寒十三日，喉间有黏痰，力咯始出，痰中夹血，口渴，舌苔黄而稀疏，舌上有不快之感，脉迟软，此汗伤津液也。 丹元参各9克，麦冬9克，焦山栀6克，橘白9克，柴胡9克，淡芩4.5克，姜夏9克，太子参9克，花粉12克，炙甘草3克，望江南9克(连皮子)，生姜6克。 二诊 药后痰较少，头中较清楚，口中感黏腻，时时需索茶汤润口，舌苔黄而不厚，见三角状，脉缓，真伤寒。 柴胡9克，姜夏12克，太子参9克，淡芩6克，黄附片18克，磁石30克，枣仁9克，花粉12克，竹茹9克，活芦根30克，生姜9克。 三诊昨颇轻快乃进食太多而骤致胸闷作呕，仍口渴欲茶汤润，仍有黏痰，苔稀黄，脉不甚数。 柴胡9克，太子参9克，淡芩6克，姜半夏9克，竹茹9克，北沙参9克，川斛9克，磁石30克，黄附片18克，焦枳实6克，焦麦芽9克。 四诊 每日欲啜水润口，今发现其喉左有白点，舌尖红。 麻黄3克，生石膏21克，杏仁9克，板蓝根9克，人中白6克，桑皮6克，桔梗6克，另：锡类散3克，时时吹喉。 【按】望江南：又名槐豆，江南豆。为豆科植物望江南的荚果或种子。甘苦，凉，有毒。有清肝明目，健胃，通便，解毒之功效，主治目赤肿痛，头晕头胀，消化不良，胃痛，腹痛，痢疾，便秘。 锡类散：方出《金匮翼》卷五中所引名医张瑞符治咽喉腐烂、唇舌肿痛方，名见《温热经纬》卷五。由西牛黄5厘，冰片3厘，珍珠3分，人指甲5厘(男病用女，女病用男)，象牙屑3分(焙)，青黛6分(去灰脚，净)，壁钱20个(焙。土壁砖上者可用，木板上者不可用)组成，功用清热解毒，消肿止痛，化腐生肌。主治单双乳蛾、喉风、白喉、牙疳、烂喉痧、口舌腐烂。 此案虽然陆氏开首有“伤寒十三日”，但患者表现为一派湿温缠绵难愈的症候，而且从处方用药来看，所用大率为清热养阴、燥湿化痰、和解少阳的药物，也符合湿温的临床治疗法则，因此将其归入湿温证中。二诊说“真伤寒”，因有典型舌脉，属西医的肠伤寒病。 初诊陆氏以小柴胡汤加减。其中柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表；黄芩苦寒，以养阴退热为臣；半夏辛温，能健脾和胃，以散逆气而止呕；太子参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里。邪在半里半表，则营卫争。故用姜、枣之辛甘，以和营卫。山栀子清热解毒，并透热于外，使入营之邪透出气分而解；热壅血瘀，故少配丹参活血消瘀以散热；邪热伤阴，故用麦冬、玄参养阴生津。乃是取清营汤中几味性味较平和的养阴清热药组。橘白能和胃化浊腻，正可清化湿温病邪；望江南连皮子具有清肝明目解毒之功效，对于本案的口中黏腻具有较好的疗效，并可健胃，通便。 二诊咳痰减少，案中虽未明言，但从黄附片、磁石、枣仁这个药对可见，患者还有心神不济，阳虚不安之象，陆氏用此温潜之法。以温阳潜镇安心神。在小柴胡汤的基础上，再加用花粉、芦根、淡竹茹养阴化痰。三诊用药变动不大，至四诊湿浊已经基本清化，但喉中有不适，故陆氏以锡类散为主方，麻黄、杏仁、石膏等清透内热；板蓝根、人中自清热解毒，凉血止血；桑白皮、桔梗泻肺清热，去上焦之热。诸药合效清化湿温，病症痊愈。 朱幼儿 初诊 昨汗出热退，颇引食，今日热度又起，腹部发白痦，舌苔黄白斑剥，脉数，病尚未可恣食。 水炙麻黄3克，桂尖4.5克，枣仁6克，黄附片15克，磁石24克，炒茅术6克，姜夏9克，桔梗4.5克，神曲9克，楂炭9克，甘露消毒丹12克。 二诊 热退至36.5℃，此乃病向愈时之现象，脉缓，惟舌苔尚在，大便未行，导之不可攻之。 当归9克，花粉12克，柴胡6克，黄附片18克，磁石30克，枣仁12克，炒茅术4.5克，姜半夏9克，太子参12克，藿香9克，干姜3克。 【按】白痦是湿温邪在气分阶段，胸腹等处易郁发白痦，同时伴见身热身重，汗多，胸闷，脘痞等，为湿热久留气分不解，郁蒸于肌表而成。因此本案患儿当属湿温证的气分阶段。 初诊陆氏以甘露消毒丹清热解毒化湿，甘露消毒丹中黄芩、连翘、薄荷清热透邪；射干、贝母解毒利咽；藿香、蔻仁、石菖蒲芳香化浊，宣上畅中；茵陈、滑石、木通渗透湿热以导下。另用麻黄、桂枝辛温解表；黄附片、磁石、枣仁温潜回阳安神；苍术、半夏、桔梗、神曲、山楂炭等化痰消食，健运脾胃。二诊明显热退，但大便不通，陆氏认为此时患儿正气尚未完全回复，应当温和地通导大便而不应凶猛地攻下，加当归、花粉养阴通导；柴胡、半夏、干姜取小柴胡之意和解表里；因甘露消毒丹二诊不用，所以加用藿香芳香化湿浊；苍术与太子参二者合用，可以达到补而不滞的良效。诸药合效，共奏清化湿度，和解表里之功。 大头温 杨宝宝 初诊 寒热夜盛，头肿如斗，色红亮。脉数而软。舌色如常。此是丹毒，俗称大头瘟。别有病原菌，非因倾坠受伤所致。 炒牛蒡6克，板蓝根9克，连翘4.5克，升麻2.4克，薄荷2.4克(后下)，黄芩6克，玄参12克，生草3克，陈皮6克，黄连1.5克，桔梗6克，柴胡6克，僵蚕6克(炙)。 【按】此案患儿的病证为大头瘟。大头瘟是感受风热时毒，以头面热赤肿痛为特征的急性外感热病。治疗大头瘟最经典的名方是李东垣的普济消毒饮。方中重用黄连、黄芩清热泻火，祛上焦头面热毒为君。以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散头面风热为臣。玄参、马勃、板蓝根有加强清热解毒之功；配甘草、桔梗以清利咽喉；陈皮理气疏壅，以散邪热郁结，共为佐药。升麻、柴胡疏散风热，并引诸药上达头面，且寓“火郁发之”之意，功兼佐使之用。诸药配伍，共收清热解毒，疏散风热之功。陆氏沿用原方，但患者咽喉肿痛并不明显，故去喉科要药马勃一味。 陆氏此案沿用古代经典名方收到了很好的疗效，给笔者以启示，古代名方是历代医家大量临床经验的总结，应该好好学习，在证型完全符合的情况下，沿用名方可以收到奇效。 风温 邬夫人 初诊 热一日，