儿科脓毒性休克的诊断

・专家论坛・ 收稿日期:2007-02-01。 作者简介:任晓旭,女,主任医师,研究方向为小儿急救。 儿科脓毒性休克的诊断 任晓旭 (首都儿科研究所急诊科,北京100020) DiagnosisofPediatricSepticShock RENXiao-xu (DepartmentofEmergency,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China) 摘要:目前小儿脓毒性休克仍是PICU住院及死亡的重要原因。小儿脓毒性休克以低血容量、低心排出量为血液动力学突出特 点,对充分液体复苏反应良好。血压降低为非临床诊断的必要条件,关注组织灌注不良征象更重要。血液动力学监测对指导液体 复苏和血管活性药物应用、评估疗效非常重要,中心静脉压和持续动脉血压监测是必备的,中心静脉血氧饱和度和混合静脉血氧饱 和度监测非常重要。新生儿脓毒性休克可造成持续肺动脉高压且导致右心衰竭。脓毒性休克时血浆细胞因子和炎性介质水平及 其变化是诊断进展的重要部分。巨噬细胞移动抑制因子、IL210、IL26、干扰素2α均是有前景的诊断标记物。新近研究主要针对微循 环状态监测、敏感性和特异性良好的诊断标记物、脓毒性休克危重程度评分工具。 实用儿科临床杂志,2007,22(6):401-403 关键词:儿童;休克,脓毒性;诊断 中图分类号:R720.597　　　文献标志码:A　　　文章编号:1003-515X(2007)06-0401-03 　　随着医学诊疗技术的不断发展,特别是重症监护救治技 术的巨大进步,使儿科脓毒症(sepsis)的病死率从97% (1966年)降至9%(1999年),这一病死率水平远低于成人 (28%)[1]。尽管如此,脓毒症发病率逐年增高,与脓毒症相 关疾病的死亡率亦增加[2],严重脓毒症(severesepsis)仍是 ICU住院的主要病因之一[3],严重脓毒症、特别是脓毒性休 克(septicshock)仍是导致患者死亡的重要原因[4]。早期识 别、诊断脓毒性休克,及时进行充分、恰当的治疗是减少死 亡、降低病死率的关键[5]。 一、临床诊断 由于小儿脓毒性休克血液动力学改变机制与成人不同, 因此临床诊断指标亦有差异。导致成人脓毒性休克死亡的 主要血液动力学异常为血管动力麻痹、阻力明显下降,由此 导致血压降低。其心脏功能不全主要为射血分数降低,但心 排出量常通过增加心率和心室舒张性得以维持正常。因此 成人脓毒性休克定义为:脓毒症患者经恰当、充分的液体复 苏仍有低血压(收缩压<10.98kPa或较原基础水平下降> 5.32kPa或平均动脉压<8.645kPa),需要血管加压药物支 持[6]。小儿脓毒性休克以低血容量为血液动力学突出特点, 对充分液体复苏反应良好,与死亡相关的主要血液动力学异 常是低心排出量而非循环血管阻力降低。儿科临床诊断脓 毒性休克血压降低并非必要条件,脓毒性休克患儿常可维持 血压正常,血压降低是晚期失代偿现。因此儿科脓毒性休 克临床诊断重点是脓毒症基础上存在灌注不良的一系列征 象,如意识改变,毛细血管再充盈时间延长或瞬间再充盈,脉 搏减弱,肢端皮肤花纹、四肢凉,尿量减少等。对患儿循环状 态的全面评估和监测是正确诊断的重要前提。 中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分 会儿科组借鉴国外相关诊断和指南,结合我国儿科临床 诊治脓毒性休克实际情况,经国内有关专家反复讨论,制定 了我国儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐[7]。该 方案诊断标准如下:感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早 期):临床表现符合下列6项中的3项,1.意识改变:烦躁不 安或萎靡,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代 偿休克);2.皮肤改变:面色苍白发灰,唇周、指(趾)发绀,皮 肤花纹,四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥为暖休 克;3.脉搏:外周动脉搏动细弱,脉搏增快;4.毛细血管再充盈 时间≥3s(需除外环境温度影响);5.尿量<1mL/(kg・h); 6.代谢性酸中毒(除外其他缺氧缺血及代谢因素)。感染性 休克(脓毒性休克)失代偿期:代偿期临床表现加重伴血压下 降。收缩压<该年龄组第5百分位或<该年龄组正常值 2个标准差。即:1～12个月<9.31kPa,1～10岁< 9.31kPa+[2×年龄(岁)],≥10岁<10.98kPa。临床分 型:1.暖休克,为高动力性休克早期,可有意识改变、尿量减 少或代谢性酸中毒等,但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减 弱,毛细血管再充盈时间无明显延长。此期易漏诊,且可很 快转为冷休克。心率快、血压低、过度通气、中心静脉压 (centralvenouspressure,CVP)高、心排出量低多为失代偿表 现。2.冷休克:为低动力性休克,皮肤苍白、花纹,四肢凉,脉 搏快、细弱,毛细血管再充盈时间延长。儿科以冷休克为多。 该诊断方案失代偿期血压降低的标准参考美国心脏病学会 儿科高级生命支持(PALS)小儿及新生儿心肺复苏和急诊心 血管监护指南中失代偿休克血压指标[8]。 二、血液动力学及组织灌注状态监测与评估 儿科脓毒性休克时多存在有效循环量不足,心排出量下 降,其血流动力学不稳定,可出现多种类型改变,除根据临床 表现作出临床诊断外,进行血液动力学监测,作出正确的血 液动力学诊断对指导液体复苏和血管活性药物应用及评估 疗效非常重要。血氧饱和度在血红蛋白相对稳定前提下反 映组织灌注和微循环状况,休克时对其监测十分重要。 1.血液动力学治疗的目标　维持混合静脉血氧饱和度 (mixedvenousoxygensaturation,SvO2)>70%,心脏指数(cardiac index,CI)3.3～6.0L/(min・m2),适于年龄的正常灌注压 [灌注压(perfusionpressure)=平均动脉压(meanarterial pressure,MAP)-CVP]。 2.常用监测指标　除临床常规的无创连续心电、呼吸、 ・104・ 第22卷第6期2007年3月　JApplClinPediatr,Vol.22No.6,Mar.2007 血压、指(趾)末端氧饱和度、体温、尿量监测外,CVP监测 (针对前负荷)和持续动脉血压监测(针对后负荷及MAP)是 必备的监测指标。充分液体复苏后休克无好转,即应放置中 心静脉导管,进行CVP和中心静脉氧饱和度(centralvenous oxygensaturation,ScvO2)监测。当尿量减少、代谢性酸中毒、 低血压持续存在,不论其他检查、监护情况如何,应放置肺动 脉导管,进行肺动脉压(pulmonaryarterypressure,PAP)和 SvO2监测。中心静脉导管监测CVP、血容量、ScvO2及液体 复苏情况,对多存在有效循环量不足的儿科脓毒性休克的诊 断和治疗十分重要。肺动脉导管对难治性休克可提供更多、 更准确的血流动力学资料,包括肺动脉舒张压和收缩压、肺 毛细血管楔压、心排出量、ScvO2等,从而对患儿的治疗方案 进行有针对性的调整。SvO2是判断组织供氧状态的重要指 标,其与心排出量、动脉血氧饱和度、血红蛋白水平、机体氧 耗有关。SvO2下降可早期提示心排出量下降、动脉氧饱和 度下降、血红蛋白水平下降、氧耗增加。如SvO2(<65%)和 ScvO2(<70%)下降,血乳酸增加,提示组织缺氧;SvO2和 ScvO2正常甚至升高,血乳酸增加,提示组织微循环分流或 微循环衰竭。若条件限制不能放置肺动脉导管,则CVP监测 是必备的,通常ScvO2较SvO2高5%～6%,并有良好相关 性,经中心静脉导管监测ScvO2间接评估SvO2也可反映组 织供氧情况[9,10]。 3.常见血液动力学异常状态　低心排出量高体循环血 管阻力型(低排高阻型);高心排出量低体循环血管阻力型 (高排低阻型);低心排出量低体循环血管阻力型(低排低阻 型)。为方便选择血管活性药物,亦可根据CI和血管阻力状 况将休克分为:低CI休克,常为多巴胺抵抗型,肾上腺素治 疗首选。低CI、正常血压、高体循环阻力型休克,常为肾上腺 素抵抗型休克,硝普钠等可选。高CI、低体循环阻力型休克, 常为婴儿多巴胺抵抗型休克,去甲肾上腺素为首选[10,11]。 三、新生儿脓毒性休克诊断 新生儿有呼吸窘迫及灌注不足临床表现,特别是母亲有 羊膜感染、羊膜早破者应考虑存在脓毒性休克。新生儿脓毒 性休克时,由于酸中毒和低氧血症可增加肺动脉压力,使动 脉导管开放,造成新生儿持续肺动脉高压(persistentpulmo2 naryhypertensionofnewborn,PPHN)且导致右心衰竭。故应 注意与动脉导管依赖性复杂型先天性心脏为病因的动脉导 管关闭引起的心源性休克鉴别。新生儿如有休克、肝大、发 绀、心脏杂音、上下肢血压、脉搏差异应及时应用前列腺素 E1治疗,直至超声心动检查除外复杂型先天性心脏病。根 据血液动力学改变不同,可将新生儿脓毒性休克分以下几种 状况:1.血压正常、左心室功能欠佳、ScvO2<70%,可在扩容 基础上应用扩血管药物。2.右心室功能欠佳、PPHN、 ScvO2<70%,首选一氧化氮吸入治疗。3.低血压,扩容基础 上首选肾上腺素[10]。 由于放置右心导管困难,对早产儿、极低出生体质量儿 (<32妊周,体质量<1000g)脓毒性休克时血液动力学改变 了解不多。目前观察数据主要源于超声心动检查和监测,有 研究证实休克时存在右心室和左心室功能减低[10]。 四、早期诊断的实验室指标[12～18] 脓毒症及脓毒性休克本质上是由病原微生物引起的机 体非特异性破坏性炎症反应,有大量细胞因子和炎性介质参 与,研究脓毒症及脓毒性休克时血浆细胞因子和炎性介质水 平及其变化,并据此进行早期诊断,成为脓毒症及脓毒性休 克诊断进展的重要组成部分。 血浆C反应蛋白、降钙素原可作为全身炎症反应综合征 (SIRS)和脓毒症潜在的生化指标,但特异性欠佳,目前尚无 足够证据可使其作为脓毒性休克的临床诊断指标。有报道 经检测血浆粒细胞集落刺激因子(granulocytecolony2stimula2 tingfactor,G2CSF)、IL28水平可早期诊断或除外严重全身性 细菌感染。研究显示巨噬细胞移动抑制因子(macrophage migrationinhibitoryfactor,MIF)在脓毒症及脓毒性休克患者 血浆中水平明显升高,脓毒性休克患者血浆IL210、IL26、干扰 素2α水平明显高于无休克脓毒症患者。脓毒性休克患者血 浆MIF、肿瘤坏死因子2α(TNF2α)、IL26水平持续增高提示 预后不佳。脓毒症患者血浆存在促炎细胞因子(TNF2α、IL2 1α、IL21β、IL28等)、抗炎细胞因子(IL26、10等)、细胞因子拮 抗物[IL21ra、p68(sIL21RⅡ)、p55(sTNFRⅠ)等],正是由这 些因子间复杂的相互作用引起脓毒症,但很多环节作用机制 不明或有争议,因此细胞因子作为脓毒症及脓毒性休克有效 的临床诊断指标尚需长期的研究历程。 五、未来发展方向 新的脓毒性休克诊断与预后研究主要是针对微循环状 态监测、敏感性和特异性良好的脓毒症诊断生物标记物、脓 毒症和脓毒性休克危重程度评分工具。上述研究将有助于 脓毒性休克快速识别、早期诊断及干预。 参考文献: [1]CarcilloJA,FieldsAI.Clinicalpracticeparametersforhemodynamic supportofpediatricandneonatalpatientinsepticshock[J].CritCare Med,2002,30(6):1365-1378. 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(本文编辑:王家勤) 收稿日期:2007-02-10。 作者简介:王　颖,女,主任医师,本科学历,《中国小儿急救医学》《中国 新生儿科杂志》编委,研究方向为小儿急救。 感染性休克的治疗 王　颖,郭在晨 (北京大学第一医院儿科,北京100034) TherapyonSepticShock WANGYing,GUOZai-chen (DepartmentofPediatrics,theFirstHospitalofPekingUniversity,Beijing100034,China) 摘要:感染性休克是由细菌及内毒素引起的循环衰竭,死亡率高。目前,治疗原则是积极治疗原发病和纠正脏器低灌注,在液 体复苏及血管活性药应用基础上,也提出了一些新的治疗,如早期干预强调供氧平衡,给予小剂量血管加压素,亚甲蓝、乌司他 丁辅助治疗,重组人活化蛋白C治疗严重感染及小剂量长疗程应用糖皮质激素等。本文对其进行总结,供临床参考,以提高感染性 休克的治愈率。实用儿科临床杂志,2007,22(6):403-405 关键词:休克,感染性;治疗;进展 中图分类号:R720.597　　　文献标志码:A　　　文章编号:1003-515X(2007)06-0403-03 　　感染性休克也称脓毒性休克(septicshock),是指脓毒症 患者经足量液体复苏后仍存在持续低血压,伴低灌流状态或 器官衰竭。脓毒症和脓毒性休克是机体一系列病理生理和 病情严重程度变化的动态过程,实质上是全身炎症反应综合 征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)不断加剧、 恶化的结果。SIRS不是一种新发现的疾病,它是在人们对 多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome, MODS)发生机制认识的基础上提出的新概念。它是MODS 的早期表现,并贯穿MODS的全过程,可认为是MODS的实 质。其中由感染引起的SIRS即称为脓毒症(sepsis)。而感 染性休克可视为严重全身感染的一种类型,是SIRS发展至 MODS过程中的一个阶段或表现。 感染性休克的治疗原则是积极治疗原发病与纠正脏器 低灌注,随着其发病机制研究的不断深入,在液体复苏及血 管活性药应用基础上,也提出了一些新的治疗措施,现总结 如下。 一、早期干预强调供氧平衡 组织缺氧、微循环障碍是休克进一步恶化,导致MODS 的重要因素,因此识别全身组织缺氧,抓住代偿期缺氧可纠 正的黄金时刻至关重要。休克时氧和能量代谢异常是近年 来深入研究的热点,并在成人ICU临床中进行了较普遍的应 用,如混合静脉血氧饱和度(SvO2)、动脉血乳酸水平及pH 值、碱缺失,在氧代谢监测中有肯定的价值。 成人感染性休克早期治疗采取以下措施[1]:每30min 输入晶体液500mL,使中心静脉压(CVP)达1.064～ 1.596kPa,尿量≥0.5mL/(kg・h);若平均动脉压MAP <8.645kPa,则予升压药使(MAP)维持至少8.645kPa;若 MAP>10.98kPa,则给血管扩张药,使MAP降至10.98kPa 或以下;若ScvO2<70%则输入红细胞,使红细胞比容(Hct) ≥30%;在CVP、MAP、Hct均理想化条件下,若ScvO2仍< 70%时,则使用多巴酚丁胺,开始剂量为2.5μg/(kg・ min),此后每30min增加1倍剂量,直至ScvO2达70%以 上,或最大剂量达20μg/(kg・min)。对不能达以上标准 者,使用机械通气;上述紧急治疗共6h。儿科尚无经验,应 根据患儿体质量计算液体量,并适当减慢输液速度。临床验 证结果显示,263例脓毒症休克患者,早期复苏组住院死亡 率30.5%;常规治疗组住院死亡率46.5%(P<0.05),说明 纠正供氧平衡有肯定疗效。 二、亚甲蓝辅助治疗 内毒素作用于多种细胞,使之释放出细胞因子,如肿瘤 坏死因子2α(TNF2α)、白细胞介素21β(IL21β)等,并活化产 生诱导型一氧化氮(iNOS)。后者产生一氧化氮(NO)及环 磷酸鸟苷(cGMP),使血管平滑肌扩张,对儿茶酚胺反应性降 低及心肌抑制。此外,大量NO尚可影响基因表达,介导氧 及亚硝酸盐应激,产生毒性反应,从而导致组织缺氧及最终 形成MODS。亚甲蓝系氧化还原剂为解毒类药物,临床主要 用于治疗亚硝酸盐、醌类、硝基苯等引起的高铁血红蛋白血 症及治疗氰化物中毒。近年来证实亚甲蓝尚具有抑制iNOS 表达其功能,抑制内毒素导致的TNF2α合成、抑制氧自由基、 减少花生四烯酸代谢等作用[2]。临床应用亚甲蓝治疗感染 性休克的具体措施为:用9g/L盐水将亚甲蓝稀释后,按 2mg/kg从中心静脉缓慢注入(>15min),同时应用血管活 性药维持MAP在正常范围,并随血压变化调节血管活性药 用量。亚甲蓝静脉维持24h,输注速度从0.25mg/(kg・h) 逐步增加到2mg/(kg・h),并按MAP变化减少血管活性药 ・304・ 第22卷第6期2007年3月　JApplClinPediatr,Vol.22No.6,Mar.2007