意识障碍2013.9

nullnull 患者16岁，女性，因车祸急诊入院。经检查诊断为：右侧颅底、颞骨骨折，蛛网膜下腔出血、脑疝、昏迷。经抢救3天后，患者呼吸困难，使用呼吸机。抢救4天后意识全部丧失，自主呼吸停止，瞳孔散大，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，心跳102次/分，靠升压药维持血压。病例 null问：患者处于什么状态？ 还活着吗？ 意 识 障 碍 意 识 障 碍 广州中医药大学内科教研室 杨 晓 军null是指机体对自身状态和客观环境的主观认识能力，可通过言语及行动来表达，是人脑反映客观现实的最高形式 是中枢神经系统对体内、外刺激的应答力 包括觉醒状态及意识内容两个方面 意 识null意识内容 高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等高级神经活动，属大脑皮层的功能 觉醒状态 与睡眠呈周期性交替的清醒状态，能对自身和周围环境产生基本的反应，属皮层下中枢的功能。null意识的维持涉及大脑皮层及皮层下脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团的结构和功能完整意识障碍意识障碍是指机体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 包含觉醒状态、意识内容两者的异常意识障碍的病因意识障碍的病因全身性疾病 颅内疾病 意识障碍的病因意识障碍的病因全身性疾病急性感染性疾病 全身严重的感染性疾病（菌痢、伤寒、中毒性肺炎、败血症等） 内分泌与代谢障碍 甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症 水、电解质平衡紊乱 其他疾病所致昏迷 尿毒症、肝性脑病、肺性脑病 外因性中毒 安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、CO、酒精、吗啡 物理性及缺氧性损害 高温中暑、日射病 触电、高山病意识障碍的病因意识障碍的病因颅内疾病感染性 脑炎、脑膜脑炎 脑脓肿、脑寄生虫病 脑血管疾病 脑占位性疾病 颅脑损伤 癫痫null脑干上行网状激动系统与觉醒状态有关大脑皮层主要与意识内容有关脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常→脑细胞代谢紊乱→网状结构功能损害、脑活动功能减退→意识障碍。意识内容通过视、听、语言和复杂运动 等与外界保持紧密联系的能力（大脑皮质功能）记忆、思维、定向力、情感觉醒状态（开关系统）特异性上行投射系统（感觉传导通路） 非特异性上行投射系统（脑干网状结构 ）发 生 机 制意识状态意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的解剖与生理基础 损伤大脑皮质及皮层下脑区上行性网状激动系统，出现觉醒状态及意识内容异常意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现以觉醒障碍（意识水平下降）为主的意识障碍 觉醒障碍较轻而以意识内容改变为主的意识障碍 特殊类型的意识障碍意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现觉醒障碍为主 意识内容障碍为主 特殊类型： 去皮质综合症、无动性缄默症、植物状态嗜睡 昏睡 昏迷意识模糊 谵妄以觉醒障碍（意识水平下降） 为主的意识障碍以觉醒障碍（意识水平下降） 为主的意识障碍嗜睡 昏睡 昏迷病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答、反应 刺激除去后又再入睡最轻的意识障碍觉醒障碍觉醒障碍嗜睡 昏睡 昏迷接近不省人事，熟睡状 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时不能回答或答非所问觉醒障碍觉醒障碍嗜睡 昏睡 昏迷觉醒状态、意识内容、随意运动持续中断或完成丧失的严重意识障碍意识水平严重下降 无自发睁眼 缺乏觉醒-睡眠周期 对刺激无意识反应 不能被任何刺激唤醒觉醒障碍觉醒障碍嗜睡 昏睡 昏迷浅昏迷 中度昏迷 深昏迷意识大部分丧失，强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激由痛苦表情及躲避反应，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球转动等都存在 最严重的意识障碍意识全部丧失，全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失介于两者之间意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现觉醒障碍为主 意识内容障碍为主 特殊类型： 去皮质综合症、无动性缄默症、持续植物状态嗜睡 昏睡 昏迷意识模糊 谵妄觉醒障碍较轻而以意识内容改变为主的意识障碍觉醒障碍较轻而以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊 谵妄 能保持简单精神活动 定向力发生障碍 （时间、空间、人物等） 注意力不集中 出现错觉 见于癔症发作等觉醒障碍较轻而以意识内容改变为主的意识障碍觉醒障碍较轻而以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊 谵妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 表现为意识模糊，定向力障碍、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安，言语杂乱 见于高热、中毒、代谢障碍意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现觉醒障碍为主 意识内容障碍为主 特殊类型： 去皮质综合症、无动性缄默症、持续植物状态嗜睡 昏睡 昏迷意识模糊 谵妄特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍去皮质综合症 无动性缄默症 持续植物状态出现意识内容和觉醒状态分离的现象，觉醒状态保存而意识内容丧失，被称为“醒状昏迷”null ①能睁眼或出现无目的眼球游动； ②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动； ③脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射； ④睡眠－觉醒周期混乱； ⑤缺乏情感反应； ⑥肢体屈曲或下肢伸直。醒状昏迷去皮质综合症null ①睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动； ②没有或几乎没有自发的言语或活动能力； ③随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答； ④四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应； ⑤肢体无痉孪或强直发生； ⑥睡眠－觉醒周期保存； ⑦EEG呈广泛慢波。醒状昏迷无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、 前额叶－边缘系统损害）null ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； ②保存自主呼吸和血压； ③存在睡眠－觉醒周期； ④不能理解或表达语言； ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟随活动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。 持续性植物状态：≥1m醒状昏迷植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）脑死亡 （过度昏迷，不可逆性昏迷）脑死亡 （过度昏迷，不可逆性昏迷） 国内诊断（草案） ①深度昏迷，对任何刺激无反应； ②自主呼吸停止； ③脑干反射全部或大部分消失； ④阿托品试验阴性； ⑤EEG呈等电位； ⑥其它：TCD示颅内血流停滞…null既往史 发病诱因 伴随症状及体征 问诊要点null既往史问诊要点高血压 肺心病 肝硬化 慢性肾炎 糖尿病 癫痫 休克null发病诱因问诊要点中毒 外伤 中暑 传染病接触史 药物null伴随症状及体征问诊要点发热 呼吸缓慢 呼吸深大 瞳孔散大 瞳孔缩小 高血压 脑膜刺激征 皮肤黏膜出血null体格检查 实验室及其他检查 影像学检查 脑电图检查 检查要点nullnull体格检查 实验室及其他检查 影像学检查 脑电图检查 检查要点null三大常规 生化检查、血气分析、血培养 毒物检查 脑脊液检查 null影像学检查：CT/MRI等 脑电图检查 检查要点null 患者16岁，女性，因车祸急诊入院。经检查诊断为：右侧颅底、颞骨骨折，蛛网膜下腔出血、脑疝、昏迷。经抢救3天后，患者呼吸困难，使用呼吸机。抢救4天后意识全部丧失，自主呼吸停止，瞳孔散大，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，心跳102次/分，靠升压药维持血压。病例分析 null问题：患者处于什么状态？ 还活着吗？ null按照我国现在执行的死亡标准，只有在患者心跳停止、呼吸停止及各种颅神经反射消失的情况下才能宣布患者死亡。该患者虽然呼吸停止，瞳孔散大、对光反射消失，但还有心跳，不符合现行的心死亡标准。经过抢救和多次检查，该患者瞳孔始终散大，脑电波消失，脑血流停止，说明患者已出现脑死亡，已经不可能再挽救患者的生命。但因为我国脑死亡标准尚未进入临床使用，心跳停止是死亡的必备条件。所以对该患者还要继续抢救。 分 析null 一周后该患者心跳停止后宣布死亡，经家属同意，她的两个角膜移植给两个眼病患者，使他们的视力得到恢复。谢 谢！！谢 谢！！