痉挛

痉挛 文／王顏和 文／王颜和 許多脊髓損傷病人都會發生痙攣，痙攣可視為薦髓以上損傷患者症狀之一，也可視為脊髓損傷之併發症。许多脊髓损伤病人都会发生痉挛，痉挛可视为荐髓以上损伤患者症状之一，也可视为脊髓损伤之并发症。 痙攣可定義為深部肌腱反射增加、被動性活動時肌肉張力增加或非自主性抽搐，也就是無法自主控制肌肉的活動。痉挛可定义为深部肌腱反射增加、被动性活动时肌肉张力增加或非自主性抽搐，也就是无法自主控制肌肉的活动。 在正常情況下，大腦可控制反射動作，防止其發生，但在脊髓損傷後，大腦與反射之間的聯結中斷，大腦不再能自由地阻止反射發生。在正常情况下，大脑可控制反射动作，防止其发生，但在脊髓损伤后，大脑与反射之间的联结中断，大脑不再能自由地阻止反射发生。 有一美國脊髓損傷中心統計新外傷性脊髓損傷患者，在平均4個月住院後出院時，有三分之二的患者出現痙攣情形，其發生率依頸髓損傷、高位胸髓損傷、低位胸髓損傷、腰薦髓損傷分別是89%、82%、45%及26%。有一美国脊髓损伤中心统计新外伤性脊髓损伤患者，在平均4个月住院后出院时，有三分之二的患者出现痉挛情形，其发生率依颈髓损伤、高位胸髓损伤、低位胸髓损伤、腰荐髓损伤分别是89%、82%、45%及26%。 也就是說，受傷部位愈高，發生痙攣的情形愈普遍。也就是说，受伤部位愈高，发生痉挛的情形愈普遍。 在發生痙攣患者中，不需治療的比例分別是41%、44%、55%及60%。在发生痉挛患者中，不需治疗的比例分别是41%、44%、55%及60%。 這顯示，受傷部位愈高者愈需要治療，而在投與藥物治療後，發現受傷部位低者的治療效果較好。这显示，受伤部位愈高者愈需要治疗，而在投与药物治疗后，发现受伤部位低者的治疗效果较好。 在出院一年後的追蹤調查，有78%病人發生痙攣( 頸髓損傷91%，高位胸髓損傷89% ) ，需要服藥控制之比例亦增高。在出院一年后的追踪调查，有78%病人发生痉挛(颈髓损伤91%，高位胸髓损伤89% ) ，需要服药控制之比例亦增高。 另在美國十三所脊髓損傷中心，統計新脊髓損傷患者發生痙攣而需要治療之情形。另在美国十三所脊髓损伤中心，统计新脊髓损伤患者发生痉挛而需要治疗之情形。 在446位患者中，出院時有26%需要藥物或手術治療，依受傷部位統計，分別是35%，25%，12%及5%。在446位患者中，出院时有26%需要药物或手术治疗，依受伤部位统计，分别是35%，25%，12%及5%。 同時顯示，痙攣與受傷時間、受傷部位有關，但與年齡、受傷嚴重度無關。同时分析显示，痉挛与受伤时间、受伤部位有关，但与年龄、受伤严重度无关。 當脊髓因為受傷造成的腫脹漸漸消褪，痙攣開始發生。当脊髓因为受伤造成的肿胀渐渐消褪，痉挛开始发生。 傷後一年，痙攣可能轉趨緩和甚至減輕。伤后一年，痉挛可能转趋缓和甚至减轻。 如果痙攣突然發作或變得強烈，必需考慮感染的可能性。如果痉挛突然发作或变得强烈，必需考虑感染的可能性。 任何刺激都可能引發痙攣的發生。任何刺激都可能引发痉挛的发生。 通常經過一夜睡眠，晨起的痙攣較為強烈，而在一天活動後，痙攣轉為緩和。通常经过一夜睡眠，晨起的痉挛较为强烈，而在一天活动后，痉挛转为缓和。 當痙攣太強時，會妨礙穿衣、轉位等活動。当痉挛太强时，会妨碍穿衣、转位等活动。 但痙攣並不全是缺點，也有些好處，它可以維持肌肉張力與血液循環。但痉挛并不全是缺点，也有些好处，它可以维持肌肉张力与血液循环。 處理痙攣最簡單的方法是預防其發生，但要完全消除痙攣並不容易。处理痉挛最简单的方法是预防其发生，但要完全消除痉挛并不容易。 良好的護理照顧可以避免痙攣的發生或惡化，因此避免有害刺激是為起初最重要的處理步驟。良好的照顾可以避免痉挛的发生或恶化，因此避免有害刺激是为起初最重要的处理步骤。 這包括治療泌尿道感染或結石，防止褥瘡與攣縮的發生，放鬆太緊的衣物，適當處理大小便以避免膀胱漲尿或糞便嵌塞等。这包括治疗泌尿道感染或结石，防止褥疮与挛缩的发生，放松太紧的衣物，适当处理大小便以避免膀胱涨尿或粪便嵌塞等。 適當擺位在降低痙攣扮演一重要角色，而每日牽拉運動計畫是所有處理痙孿不可缺少的步驟。适当摆位在降低痉挛扮演一重要角色，而每日牵拉运动计画是所有处理痉孪不可缺少的步骤。 規則活動四肢不但可以防止攣縮，又可降低痙攣嚴重度數小時之久。规则活动四肢不但可以防止挛缩，又可降低痉挛严重度数小时之久。 局部冰敷可以降低肌腱反射興奮度，減少陣攣，增加關節活動度及增加對抗肌之肌力，這可用來促進運動功能。局部冰敷可以降低肌腱反射兴奋度，减少阵挛，增加关节活动度及增加对抗肌之肌力，这可用来促进运动功能。 副木、生理迴饋也有降低痙攣的效果。副木、生理回馈也有降低痉挛的效果。 處理痙攣由保守方式到侵襲性手術不一，視嚴重程度及治療效果而定。处理痉挛由保守方式到侵袭性手术不一，视严重程度及治疗效果而定。 一般可先嘗試復健治療，基本上先從適當擺位，避免有害刺激，施行牽拉動作等做起，另外可實施局部冷敷，裝置副木，運動促進訓練等。一般可先尝试复健治疗，基本上先从适当摆位，避免有害刺激，施行牵拉动作等做起，另外可实施局部冷敷，装置副木，运动促进训练等。 必要時再投與口服藥物，效果不彰時可進行椎管內注射，最後是用骨科或神經外科手術方式處理。必要时再投与口服药物，效果不彰时可进行椎管内注射，最后是用骨科或神经外科手术方式处理。 許多患者需要藥物來控制，但藥物無法完全消除痙攣。许多患者需要药物来控制，但药物无法完全消除痉挛。 一旦使用藥物，需先衡量其效益與副作用，沒有一種藥物適用於所有的患者，宜針對個人反應來處方。一旦使用药物，需先衡量其效益与副作用，没有一种药物适用于所有的患者，宜针对个人反应来处方。 Baclofen目前是治療脊髓損傷痙攣最佳藥物，它可減低屈曲性抽搐，增加關節活動範圍及減少痙攣性高張力，又可降低尿道外括約肌過度反射性收縮。 Baclofen目前是治疗脊髓损伤痉挛最佳药物，它可减低屈曲性抽搐，增加关节活动范围及减少痉挛性高张力，又可降低尿道外括约肌过度反射性收缩。 Baclofen可經口完全吸收，主要由腎臟排出，半衰期為3.5小時，口服劑量可自5毫克每天二至三次開始，直到最大劑量每天80毫克。 Baclofen可经口完全吸收，主要由肾脏排出，半衰期为3.5小时，口服剂量可自5毫克每天二至三次开始，直到最大剂量每天80毫克。 其副作用發生率不高，包括一過性暈眩、鎮靜、低張力、運動失調等，突然戒斷會引起抽筋及幻覺。其副作用发生率不高，包括一过性晕眩、镇静、低张力、运动失调等，突然戒断会引起抽筋及幻觉。 有論據支持其長期使用的效果及安全性。有论据支持其长期使用的效果及安全性。 Diazepam在治療脊髓損傷痙攣性高張力效果很好，除鎮靜外，其副作用多可忍受，長期使用可能發生生理性成癮，驟然停藥會引發戒斷症狀。 Diazepam在治疗脊髓损伤痉挛性高张力效果很好，除镇静外，其副作用多可忍受，长期使用可能发生生理性成瘾，骤然停药会引发戒断症状。 Diazepam 半衰期27至37小時，口服劑量可由每天4毫克增加到60毫克。 Diazepam半衰期27至37小时，口服剂量可由每天4毫克增加到60毫克。 Dantrolene 偏癱或腦性麻痺引起的痙攣效果不錯，也可用在脊髓損傷患者身上，最顯著的效果是降低無害刺激所引起的陣攣及肌肉抽搐。 Dantrolene偏瘫或脑性麻痹引起的痉挛效果不错，也可用在脊髓损伤患者身上，最显著的效果是降低无害刺激所引起的阵挛及肌肉抽搐。 Dantrolene 副作用包括鎮靜、噁心、嘔吐及暈眩，約1% 病人會發生肝毒性，使用時宜定期檢測肝功能。 Dantrolene副作用包括镇静、恶心、呕吐及晕眩，约1%病人会发生肝毒性，使用时宜定期检测肝功能。 口服劑量可由每天25毫克慢慢增加到400毫克，其半衰期為8.7小時。口服剂量可由每天25毫克慢慢增加到400毫克，其半衰期为8.7小时。 近年來，椎管內注射Baclofen 在治療脊髓損傷痙攣上有相當不錯的效果。近年来，椎管内注射Baclofen在治疗脊髓损伤痉挛上有相当不错的效果。 先將唧筒植入在腹部皮下，導管經手術方式置於蜘蛛網膜下腔。先将唧筒植入在腹部皮下，导管经手术方式置于蜘蛛网膜下腔。 Baclofen 經皮下注入唧筒，按時定量輸入導管，直接作用在脊髓上，而達到治療效果。 Baclofen经皮下注入唧筒，按时定量输入导管，直接作用在脊髓上，而达到治疗效果。 每天注射量約在10至650微克之間，過量可能引起昏迷。每天注射量约在10至650微克之间，过量可能引起昏迷。 另有報告指出，椎管內注射Morphine ，對脊髓損傷的痙攣及疼痛的效果也不錯。另有指出，椎管内注射Morphine ，对脊髓损伤的痉挛及疼痛的效果也不错。 注射酚劑阻斷神經或運動點可以暫時減除痙攣。注射酚剂阻断神经或运动点可以暂时减除痉挛。 濃度5%以上的酚劑會造成蛋白質凝固及壞死，神經阻斷效果較好，有時可持續3到6個月，運動點阻斷療效不佳，也許因為肌肉內運動點較多的原故。浓度5%以上的酚剂会造成蛋白质凝固及坏死，神经阻断效果较好，有时可持续3到6个月，运动点阻断疗效不佳，也许因为肌肉内运动点较多的原故。 接受神經阻斷之病人中，有10%會引起感覺異常或灼痛。接受神经阻断之病人中，有10%会引起感觉异常或灼痛。 另一施行途徑是椎管內注射酚劑或酒精，唯技術更難，副作用更大。另一施行途径是椎管内注射酚剂或酒精，唯技术更难，副作用更大。 肌腱切斷術可以考慮應用在嚴重痙攣病人身上。肌腱切断术可以考虑应用在严重痉挛病人身上。 髖內收肌肌腱切斷適用於下肢成剪狀者，腿後肌腱切斷適於膝屈曲變形者，腳跟肌腱切斷適於蹠屈曲攣縮者。髋内收肌肌腱切断适用于下肢成剪状者，腿后肌腱切断适于膝屈曲变形者，脚跟肌腱切断适于跖屈曲挛缩者。 肌皮神經、閉孔神經或脛神經之切斷可以降低肌肉張力，但會造成神經功能永久性喪失。肌皮神经、闭孔神经或胫神经之切断可以降低肌肉张力，但会造成神经功能永久性丧失。 脊神經根切斷術可分開放式(需切開椎間板)或非開放式，完全式或選擇式，前根切斷或後根切斷，宜在肌電圖判讀下施行之，術後並配合物理治療以改善功能。脊神经根切断术可分开放式(需切开椎间板)或非开放式，完全式或选择式，前根切断或后根切断，宜在肌电图判读下施行之，术后并配合物理治疗以改善功能。 脊神經切斷術會破壞反射弧，但可保留部分大小便及性功能。脊神经切断术会破坏反射弧，但可保留部分大小便及性功能。 脊髓切斷術可考慮使用在嚴重痙攣而行動能力無法恢復者。脊髓切断术可考虑使用在严重痉挛而行动能力无法恢复者。