女性生殖系统疾病与不孕

女性生殖系统疾病与不孕 第一节    女性生殖内分泌异常 •一、青春期发育异常 (一)概述 青春期(puberty)是女性由童年向育龄期过渡的一个转折阶段，涉及到的生殖内分泌问主要包括性发育和生殖功能是否能够正常建立。 （二）青春期病理疾病 •1.月经紊乱   •青春期女孩发生的月经问题一般有月经过多、月经不规则和／或痛经。 •检查血红蛋白和铁蛋白可以评估女孩月经失血量。 •如果指标正常，接下来就应该用日历记录确定自己月经的模式，每6个月随访一次，直到月经周期完全建立。 •如果女孩的血红蛋白已经明显下降，在100～120g／L之间，就有治疗的必要了。 •雌孕激素联合的口服避孕药常常是很有用的   2.性早熟 •（1）定义和分类： •性早熟是指任何一个性征出现的年龄提早于正常人群的平均年龄2个差。临床上将女童8岁前乳房发育、l0岁前月经来潮定为女性性早熟。 •女性性早熟主要分两大类： •真性性早熟和假性性早熟 •①真性性早熟 •是指下丘脑—垂体—卵巢轴的功能提前启动，卵泡发育，雌激素水平升高，造成子宫内膜有月经样剥脱。 •A.特发性真性性早熟 •女性下丘脑—垂体—卵巢轴在胎儿期就已经建立功能，在儿童期性轴处于被抑制的阶段，如果抑制状态被提早解除，青春期就会提前启动。因为性轴的这种特征，女童比男童更易发生性早熟。但特发性青春期提前的原因尚不清楚。 •B.器质性真性性早熟 •下丘脑和松果体区域的肿瘤可导致性早熟。 •腕骨测量骨龄比实际年龄提早2年，多为真性性早熟。 •②假性性早熟 •是指由其他来源的雌激素刺激内膜产生出血，或乳房发育的征象。病因包括摄入外源性雌激素，内源性分泌雌激素的卵巢颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤。原发性甲状腺功能低下的促甲状腺激素升高，可能引起促性腺激素升高使乳房发育。 •假性性早熟的骨龄与实际年龄相符。 •3)乳房早熟： •8岁前出现单独的不明原因的乳房发育，而雌激素水平不高、无阴道流血、身高正常、骨龄正常，伴正常年龄的月经初潮。可能系乳房局部组织对雌激素的敏感性异常升高所致。有时可以是不对称的。 3．青春期发育延迟 •青春期发育比正常人群的平均年龄晚2个标准差以上，称之为青春期发育延迟。 •一般13岁为正常发育的年龄界限，如13岁第二性征仍未发育，则需要进行检查。 •16岁仍未出现初潮，则诊断为发育延迟。 4．避孕和意外妊娠 •近来青少年避孕和青少年意外妊娠已成为严重的社会问题。 •过早的性生活、反复妊娠和流产给青春期少女带来的身心创伤是巨大的，有的甚至是影响终生的。其中性传播疾病、幼女或少女母亲、以后继发的不孕症、潜在的宫颈癌的风险都可能毁掉女孩一生的健康和幸福。 5．生殖道梗阻性疾病 •原发性闭经中生殖道梗阻性疾病可能是原因之一。 •阴道横隔、先天性处女膜闭锁、先天性无阴道的畸形等都可能导致梗阻，使月经不能正常引流到体外。 •但阴道纵隔与闭经无关。 二、功能失调性子宫出血 (一)概述 功能失调性子宫出血(简称功血)是因下丘脑—垂体—卵巢轴内分泌功能调节失衡所导致异常的子宫出血，而没有器质性原因。 •功血可发生在青春期至绝经期之间的任何年龄，现为周期的缩短、经期的延长、和／或月经量的增多，是妇产科的常见和多发病之一。 • 临床上一般分为无排卵型和有排卵型两大类，85％的患者为无排卵型，其中绝大部分发生在绝经前期。 •(二)功血的病理生理机制 • 1．正常月经出血的生理   •月经期的阴道流血是子宫内膜在卵巢周期的调控下发生的规律性剥脱的结果。 •子宫内膜月经期出血还受到内分泌和免疫系统各种因子的调节： 2．功血的出血机制 •(1)无排卵性功血： •因排卵障碍，下丘脑—垂体—卵巢轴的功能紊乱，卵巢自然周期丧失，子宫内膜没有周期性的雌孕激素的作用，而为单一的雌激素刺激，不规则地发生雌激素突破性出血。 因为雌激素对内膜的增生作用，间质缺少孕激素所诱导的溶解酶的生成和基质的降解，子宫内膜常常剥脱不完全，修复不同步，使阴道出血淋漓不尽。内膜组织反复剥脱，组织破损使纤维溶解酶活化，子宫内膜纤溶亢进，局部凝血功能缺陷，出血不止； •但如果雌激素水平较高，对内膜的作用较强，子宫内膜持续增厚而不发生突破性出血，临床上出现闭经。一旦发生突破性出血，血量将会很大，甚至出现失血性贫血和休克。 (2)有排卵性功血： •有排卵性功血的子宫内膜虽然有周期性的雌孕激素刺激，但其规律和调节机制的缺陷，使子宫内膜不能正常剥脱。 •①黄体萎缩不全是由于溶黄体因子功能不良或缺陷，使黄体萎缩的时间过长，孕激素持续分泌，子宫内膜呈不规则剥脱，出现阴道持续流血不止； •②黄体功能不足也是一种常见的内分泌紊乱，卵泡缺乏足够的FSH的刺激，卵泡颗粒细胞增生不良，不能分泌足够的雌激素，并且卵泡不能成熟，因而无法具备正常的颗粒黄体细胞来提供孕酮的分泌。还可以因为下丘脑—垂体分泌促性腺激素LH的频率和幅度的异常，使得卵泡黄体细胞不能产生足够的孕酮，子宫内膜的分泌相滞后和缩短，月经周期变短和频繁，出血量增多。 （三)诊断 •一般视月经周期短于21天，月经期长于7天或经量多于80ml／周期，为异常子宫出血，经临床检查排除器质性的病变，如子宫肌瘤、凝血机制障碍等，方能做出功血的诊断。如果出血量较多，可能伴随失血性贫血的临床症状和体征。 (四)分类诊断标准 •1．无排卵性功血 •(1)诊断的依据： •各项排卵功能的检查结果为无排卵发生： •①基础体温测定为单相； •②闭经时、不规则出血时、经期6h内或经前诊断性刮宫提示子宫内膜组织学检查无分泌期改变； •③B超动态监测卵巢无优势卵泡可见； •④激素测定提示孕激素分泌始终处于基础低值水平； •⑤宫颈粘液始终呈单一雌激素刺激征象。 •功血，特别是长期的无排卵性功血，不仅有出血、不孕的近期问题，长期单一的内源性雌激素的刺激，会带来子宫内膜癌、冠心病、糖尿病、高脂血症等一系列远期合并症，造成致命的健康损害。适当合理的药物治疗可以改善和治愈部分患者的功血，但对有些患者的治疗周期可能会较长。一般坚持周期性的治疗可以较好地改善出血，保护子宫内膜，甚至妊娠，但药物治疗也有一定的副作用；对顽固不愈的患者，或合并有其他疾患的患者，可以选择手术治疗。 三、闭经和性腺发育不良 •(一)概述 • 闭经在临床生殖内分泌领域是一个最复杂而困难的症状，可由多种原因造成。传统上将闭经分成原发性和继发性。    闭经有生理性和病理性之分。 青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月经的停止，均为生理性闭经。 (二)闭经的病理生理 •1．闭经的基本概念   •闭经就是指月经的停止。 •生理上的月经是由一个整体的下丘脑—垂体—卵巢轴及其对女性生殖道的周期性调节造成子宫内膜周期脱落形成的，如果在下丘脑、垂体、卵巢和生殖道特别是子宫的各个环节上出现的任何器质性或功能性的变化，均可能引起月经的停止。其他内分泌腺，如甲状腺和肾上腺的器质性和功能性的异常，也可能影响月经以致发生闭经。 2．闭经的定义和分类 •(1)闭经的定义 •1)已达14岁尚无月经来潮，第二性征不发育者； •2)已达16岁尚无月经来潮，不论其第二性征发育是否正常者； •3)已经有月经来潮，但月经停止3个周期(按自身原有的周期计算)或超过6个月不来潮者。 •(2)闭经的分类： •根据月经生理的不同层面和功能，为便于对导致闭经的原因的识别和诊断，将闭经归纳为以下几类： •I度闭经：子宫和生殖道的异常。 •Ⅱ度闭经：卵巢异常。 •Ⅲ度闭经：垂体前叶的异常。 •Ⅳ度闭经：中枢神经系统(下丘脑)的异常。 四、慢性无排卵和多囊卵巢综合征 •(一)概述 慢性无排卵是一种非常常见的生殖内分泌症状，原因复杂，临床征象包括闭经、月经不规则和多毛等。多囊卵巢综合征是其代表性的一种，以生育年龄妇女的高雄激素血症及长期无排卵为特征的内分泌及糖代谢异常的临床综合征。 (二)慢性无排卵的病理生理机制 •在生理性的月经机制中，FSH是刺激卵泡生长的最重要而基本的物质。在卵泡持续生长发育的过程中，卵巢的旁分泌和自分泌因子调节卵泡颗粒细胞上受体对FSH保持一定的敏感性，使主导的优势卵泡得到充分的刺激和生长，继而FSH和激活素诱导生长卵泡颗粒细胞中LH受体的生成，在LH的作用下促卵泡成熟，发生排卵和卵泡细胞的黄素化。 •周而复始的卵泡周期是由FSH、LH、E2和抑制素在下丘脑—垂体—卵巢轴之间进行有序的反馈来调节的，卵巢的旁分泌和自分泌因子，如胰岛素生长因子—Ⅱ、抑制素、激活素等协同这一调节过程。如果这些激素和因子表达不当或缺陷，使正常的反馈系统失衡，将引起临床上排卵的异常或无排卵。 •无论何种病因，如果出现了无排卵的共同特征，将其归纳为下述三类： • 1．卵巢衰竭  高促性腺激素和低性腺激素，对任何外源性和内源性的促性腺激素的刺激都不敏感。通常卵巢组织中缺乏卵泡结构。 •2. 中枢衰竭  低促性腺激素和低性腺激素，下丘脑和垂体功能的低下。 3. 排卵功能障碍  促性腺激素和雌激素分泌失衡，根据性轴某部位的功能性改变，伴随临床上各种不同的症状和体征。例如：闭经、多毛、功能不良性子宫出血、子宫内膜增殖症或癌、乳房癌、不孕、以及多囊卵巢综合征。 (三)多囊卵巢综合征的发病因素 •　PCOS的病因目前尚不清楚。大量的遗传学研究发现PCOS的发病存在家族聚集倾向。 •此外，许多研究认为大脑皮层的紧张性对下丘脑—垂体—卵巢的性轴的平衡和协调性都是有一定影响的。 •另外，环境污染物中的一些类激素的化合物的长期作用，推测也可能影响人体的内分泌状态和排卵机制。 (四)多囊卵巢综合征的病理生理机制 •1935年Stein及Leventhal两位学者曾将其一组7例临床表现为无排卵的病症归纳为闭经、多毛、肥胖及不孕四大病状。并证明卵巢楔形切除可以使这组患者恢复排卵，并有的妊娠。推测增厚的卵巢包膜阻碍卵泡到达卵巢表面而不能排卵。随着对慢性无排卵患者的长期的深入观察，将以月经稀发、多毛、肥胖和增大的卵巢含多个小卵泡为特征的一组患者，称之为“多囊卵巢综合征”  (PCOS)。 五、高泌乳素血症 •（一）概述 •外周血中泌乳素（PRL）水平达到或高于880mIU/L或30ug/L时称为高泌乳素血症。 (二)高泌乳素血症的病因 •因为高泌乳素血症的主要发病机制是泌乳素抑制因子多巴胺的不足，因此凡阻断多巴胺经垂体柄的门脉系统进入垂体前叶的各种因素，均可以引起血循环中泌乳素的升高 •包括 •①颅内和垂体的肿瘤、器质性病变，压迫或阻断了多巴胺到达垂体前叶的通路，或破坏了垂体的多巴胺受体； •②垂体生长分泌泌乳素的肿瘤，从微腺瘤到大的腺瘤； •③异位产生泌乳素的肿瘤和病变，如支气管癌、子宫内膜异位症等； •④药物性因素，神经安定性药品、多巴胺受体阻断剂、中枢多巴胺消耗剂等。或为直接刺激垂体产生泌乳素的细胞，或为多巴胺抑制剂等药理作用。 •⑤特发性，不明原因的泌乳素增高等。 (三）诊断 •1.外周血中泌乳素（PRL）水平达到或高于880mIU/L或30ug/L时，需要测两次以上。 •2.溢乳（约占30%-80%）。 •3.卵巢功能低下，低雌激素血症。 •4.闭经或不规则月经、无排卵、不孕。 2.正常阴道菌群   •正常情况下阴道内寄生很多需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌，形成正常的阴道菌群。阴道和这些菌群之间形成一种平衡的生理状态，阴道环境影响着菌群，菌群也影响阴道环境。阴道内寄生菌不但因人而异，而且不同年龄阴道内寄生菌显著不同。 •3.阴道自净作用 • 正常情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并富含糖原，糖原在阴道正常菌群中乳酸杆菌的作用下分解为乳酸，使pH≤4．5，维持阴道的正常酸性环境。有效抑制其他病原体生长，称为阴道的自净作用。雌激素水平下降、频繁性交、阴道冲洗均可使阴道pH升高，易引起生殖道炎症。长期局部或全身使用抗生素，导致菌群失调也可引起炎症。 •4.生理、生化特点 •宫颈管黏膜分泌大量碱性胶胨样的粘液栓，粘液栓内含溶菌酶，可以阻止病原体上行，防止上生殖道感染。子宫内膜周期性剥脱、输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向的摆动和输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的入侵。子宫内膜和输卵管粘膜分泌液中也含有抑制细菌生长的乳铁蛋白和溶菌酶，清除进入上生殖道的病原体。 •5.生殖道的免疫系统 生殖道粘膜还聚集不同数量的淋巴组织和淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、补体和细胞因子在局部发挥重要的免疫功能，防止生殖道感染。 第二节 生殖道炎症 •当机体的自然防御机制受到破坏、外源性致病菌入侵，或机体的免疫功能下降、内分泌功能发生变化均可以引起生殖道炎症。   •1.性活动 •2.宫腔手术操作   •3.阴道冲洗 •4.内分泌改变 •5.其他 •（一）常见的生殖道炎症 •1.外阴阴道炎症   •是多种特异性和非特异性炎症的总称，而不是一种独立的疾病。虽然导致外阴阴道炎症的病原体不同，但症状大多相似。常见的主要症状有阴道分泌物增多、外阴瘙痒，少数患者有外阴烧灼感和性交痛。生育年龄妇女常见的外阴阴道炎症包括滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）、细菌性阴道病(BV)、淋菌性外阴阴道炎、外阴阴道尖锐湿疣等。 •(1)滴虫性阴道炎 •是妇科常见的阴道炎症，由阴道毛滴虫引起。多见于生育年龄的妇女。此病的传染性极强。性生活传播是主要的传播途径。与患者共用浴盆、浴巾、内裤、便盆等也可被传染。滴虫性阴道炎的患者除有阴道分泌物增多和外阴瘙痒症状外，由于滴虫能够吞噬精子并能抑制乳酸的生成，影响精子在阴道的存活，因此可导致不孕。 •(2)VVC：也称外阴阴道念珠菌病 •是常见的外阴、阴道炎症。主要由白假丝酵母菌引起，部分病例有光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌引起。白假丝酵母菌是条件致病菌，10％～20％的非孕妇女和30％的孕妇阴道中寄生此菌而无症状。只有当局部细胞免疫功能下降时，假丝酵母菌大量繁殖才引起症状。传播的主要途径是内源性感染，其次是性传播和间接传播。除阴道寄生假丝酵母菌外，口腔、肠道也有寄生，条件适宜时引起内源性感染。而且3个部位的假丝酵母菌可以相互传染。VVC患者外阴瘙痒、局部灼痛，严重时坐卧不宁，并伴有尿频、尿急、尿痛和性交痛。 •(3)BV •是阴道内寄生菌菌群失调所致的一种混合性感染。正常菌群中的优势菌乳酸杆菌减少，而其他厌氧菌大量繁殖，厌氧菌数量可增加100—1 000倍，部分患者合并支原体感染。临床和病理特征无炎症改变。好发于生殖年龄的妇女，年龄在15～44岁。发病率为15％一64％。 • (4)淋菌性外阴阴道炎 •是由革兰染色阴性的淋球菌引起性传播疾病。近年来其发病率居我国性传播疾病的首位。除有淋菌性外阴阴道炎症状外，还侵犯泌尿生殖系统的其他部位，引起相应部位的特异性炎症。95％～98％由不洁性生活直接接触传播。健康人接触患者使用过的不洁坐厕、毛巾、衣裤等也可被传染。孕妇可通过胎盘、产道传播给胎儿和新生儿，诱发早产、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、死胎、死产、新生儿淋菌结膜炎等。主要症状为白带增多、外阴瘙痒、下腹部坠胀不适等，炎症上行可引起盆腔感染。慢性淋病者20％～30％妇女继发不孕。 •(5)外阴、阴道尖锐湿疣 •是由人乳头状病毒(HPV)感染引起鳞状上皮疣状增生病变的性传播疾病。在我国，是仅次于淋病居第二位的性传播疾病，常与多种性传播疾病同时存在。 •早年性交，多个性伴侣，免疫功能低下为发病的高危因素。由于妊娠期间机体免疫功能受到抑制，性激素水平高，阴道分泌物增多，孕妇易患尖锐湿疣。性交直接传播是尖锐湿疣主要传播途径，通过污染衣物、器械间接传播者较少。感染HPV的孕妇有垂直传播的危险，但胎儿宫内感染极为罕见，分娩过程中新生儿在通过产道时可能被感染。 • 2．宫颈炎   •是已婚育龄妇女常见的疾病。分急性宫颈炎和慢性宫颈炎。 •急性宫颈炎过去少见，主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤、阴道异物并发感染，病原体为葡萄球菌、链球菌、肠球菌等一般化脓性细菌。近年来随着性传播疾病的增加，急性宫颈炎的发病率增加。病原体主要是淋球菌和沙眼衣原体。 •慢性宫颈炎是妇科最常见的疾病。常常由于急性宫颈炎治疗不及时或不彻底；或者由于分娩、人工流产、外伤及各种宫颈操作时损伤宫颈，病原体从损伤宫颈处侵入到达宫颈管粘膜下，形成亚临床感染，致病菌长期存在于局部，刺激组织形成慢性炎症。常见的病原体有大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌、衣原体及淋球菌等。慢性宫颈炎的主要症状的阴道分泌物增多、血性白带、性交出血。宫颈粘稠脓性分泌物不利于精子穿过，可造成不孕。 •3．盆腔炎(PID)   •是女性上生殖道及其周围组织的炎症，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。PID分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。 •急性盆腔炎多发生于人工流产术、放置宫内节育器、输卵管通液术、宫腔镜检查等宫腔手术操作术后，因手术消毒不严格和手术指征选择不当诱发感染。 如急性盆腔炎治疗不及时或不彻底，或患者体质较差使病程迁延，将发展为慢性盆腔炎。 沙眼衣原体感染引起的输卵管炎可以无急性盆腔炎病史。 慢性盆腔炎往往久治不愈，反复发作，可导致慢性盆腔疼痛、不孕症、输卵管妊娠。文献报道，约30％～40％的女性不孕为慢性盆腔炎所致。慢性盆腔炎引起的输卵管周围粘连、输卵管通而不畅是异位妊娠的主要病因。 慢性盆腔炎严重影响妇女健康，给家庭和社会增加了经济负担。 第三节 子宫内膜异位症 •(一)概述 • 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症(endometriosis，EM)。子宫内膜亦可出现和生长在子宫肌层称子宫腺肌病。 •(二)病因 •1．种植学说 •2．淋巴及静脉播散学说 •3．体腔上皮化生学说 •4．诱导学说 •5．免疫与炎症学说 •6．遗传因素 •7．环境因素与二噁英 (三)EM引起女性不孕的病理生理机制 •1．影响卵泡生长 •2．影响受精 •3．炎症反应 •4．着床与子宫接受性 •5．EM与流产 • (四)EM的诊断和治疗 • 对于生育力低下或不孕、痛经、性交痛或慢性盆腔痛的妇女，应疑为EM。然而，EM也可以是无症状的。 第四节 女性生殖道恶性肿瘤 •(一)概述 • 女性生殖道恶性肿瘤可以发生在女性一生的任何时候。 •(二)女性生殖功能与女性生殖道肿瘤 •1．年轻女性卵巢肿瘤患者的生殖功能保存  卵巢肿瘤在15—19岁年轻女性的发病率比5～14岁的女童要高两倍。 •2．多囊卵巢综合征和慢性无排卵与女性肿瘤 •(1)子宫内膜癌 •(2)乳腺癌 •(3)卵巢癌 •3．卵巢功能性肿瘤与排卵的关系 •有一组具有内分泌功能的卵巢肿瘤，可以持续性地分泌雌激素和雄激素，偶可分泌孕激素。 具有低度恶性性质，占卵巢恶性肿瘤的3％左右。这类肿瘤分泌的甾体激素可以在临床上引起女性假两性畸形、女性性早熟、月经紊乱或闭经、慢性无排卵、男性化表现、以及不孕等症状，干扰正常的生殖内分泌功能，严重者还可引起远期的并发症，如子宫内膜癌、高血脂、高血压和糖尿病等重大疾病。 第五节  女性不孕 一、概述 • 不孕症：一对有正常性生活的配偶，未经避孕在两年后仍未怀孕者。 • 现阶段不孕的定义被广义地扩展到那些虽能怀孕，但因反复流产或宫外孕而无法获得正常孩子的夫妇。一般用“受孕力”这个概念来评估一对夫妇在单位时间内的受孕能力。 二、女性不孕发病的相关因素　 •(一)不孕与年龄 •不孕的发生率随年龄增长而明显上升，年龄与自然流产率的发生率亦呈正相关。随着女性年龄的增大，卵母细胞的纺锤体及细胞器可能发生老化，在减数分裂中容易导致染色体不分离或异常分离，使胚胎存活率下降，不孕发生率增高。 •(二)不孕与时间 •不孕症人群实际包含了两类患者，即低受孕力者和真正无能力受孕者。低受孕力者可能并无器质性疾病，而只是受孕力低下，在某个时间随时可能自然妊娠。真正需要医疗帮助的是那些真正有器质性病变的患者，存在不孕的确切原因，如输卵管阻塞、无精症、或无排卵等。 •(三)不孕与体重 体重的因素和不孕有密切的关系。过于肥胖和过于消瘦同样对怀孕不利。 •(四)不孕和心理因素 •(五)不孕和医疗手术史 •(六)不孕与感染 三、女性不孕的病因和发病机制 •女性正常生育的基本条件是： •①卵巢产生质量正常的成熟卵母细胞，并能够排出； •②女性生殖道完整且功能正常，包括卵巢排出的卵子能够被输卵管伞端“拾”入到壶腹部；精子可以通过阴道、宫颈、子宫腔、达输卵管壶腹部；输卵管壶腹部的理化环境提供受精的良好条件；受精卵能够被输卵管输送到宫腔内；宫腔子宫内膜的内分泌和免疫条件可以使胚胎正常着床发育到足月； •③有足够数量、活力和正常形态的精子，并能够通过女性宫颈管到达受精部泣，且具备正常的受精和胚胎发育的能力。以上任何一个环节发生了器质性或功能性的改变，都可能导致不孕的发生。 •④但是仍然有10％～15％的不孕夫妇没能发现不孕的病因，被称之为不明原因的不孕症。 •不论患者主诉何种病情，应将其归纳为以下四个方面的原因： • (一)排卵障碍 • 排卵障碍的发生率约占不孕症的25％～30％左右。包括卵巢早衰、多囊卵巢综合症(PCOS)、先天性性腺发育不良(GD)、卵巢抵抗综合征(ROS)、黄素化卵泡不破裂综合征(LUFS)等。其中慢性无排卵的情况最多。 •(二)盆腔因素 盆腔因素包括慢性炎症所致的输卵管不通畅、子宫内膜异位症、生殖道畸形、以及生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变，占女性不孕原因的30％左右。 •1．炎症病变引起不孕主要机制为   •①因盆腔疼痛拒绝性交； •②输卵管的炎性渗出液的pH和其他理化性质改变，影响精子的存活和运动； •③输卵管粘膜层炎症充血，纤毛细胞发生不可逆的破坏，影响精子和孕卵的运送； •④输卵管管腔的炎症粘连使管道发生阻塞和积水； •⑤输卵管伞端的闭锁和粘连影响“拾卵”功能； •⑥炎症使盆腔和输卵管炎性物质和细胞、体液免疫因子积聚，造成对受精和胚胎发育不利的免疫内环境。 • 2．子宫内膜异位症(endometriosis，EM)  是不孕的重要盆腔原因，引起不孕的主要机制有：       ①前列腺素产物增加引起排卵障碍和溶黄体作用；       ②腹腔液中免疫因子和炎性物质降低精子活性；       ③腹腔液中的免疫炎性物质影响输卵管蠕动和拾卵；       ④神经内分泌功能失调引起中枢和异位病灶的泌乳素升高，造成卵泡发育不良；       ⑤局部瘢痕造成输卵管不通畅。 •3．子宫内膜的着床环境也是受孕的重要环节，炎症和免疫性疾病可能破坏子宫内膜维持妊娠的内环境，使子宫内膜中的内分泌和免疫调节因子失衡，内膜上各性激素受体破坏和损失，影响内膜与胚胎滋养细胞之间的关系。临床上多见于结核性盆腔炎、多次人工流产史造成子宫内膜基底层的损伤、慢性子宫内膜炎等。 • 4．子宫粘膜下肌瘤、子宫畸形等盆腔病变可能会造成生殖道的梗阻和功能低下，从而影响受孕。 (三)免疫因素        宫颈和精子之间的相容关系是不孕的重要因素。受到机械性、免疫性、以及内分泌各种因素的影响。 •        从宫颈来说： ①机体雌激素分泌不足；     ②宫颈腺体损伤、或受体缺陷；       ③宫颈粘液中抗精子抗体(anti-spermantibody，ASAB)可以破坏精子穿透宫颈粘液的能力；抗体与精子结合可以发生补体介导的细胞溶解，ASAB还可以激活巨噬细胞吞噬精子。高效价的ASAB可以完全阻断精子穿透宫颈粘液进入女性生殖道内。     (四)不明原因不孕       不明原因不孕可能涉及的原因可能有以下方面： (1)不良的宫颈分泌物影响；       (2)子宫内膜对早期胚胎的接受性较差；       (3)输卵管的蠕动功能不良；      (4)输卵管伞端拾卵功能缺陷；      (5)黄素化不破裂综合征；       (6)轻微的激素分泌欠佳，如黄体功能不足；       (7)精子和卵子受精能力受损；       (8)轻度子宫内膜异位症；      (9)免疫因素，如抗精子抗体、抗透明带或抗卵巢抗体；     (10)腹膜巨噬细胞功能异常；       (11)腹腔液中抗氧化功能受损。 四、女性不孕的诊断和治疗           (一)诊断步骤         根据不孕症的病因，诊断主要包括病史、临床表现、体格检查、以及特殊检查四大要素。       (二)排卵障碍的诊断和治疗         排卵功能的特殊检查主要有以下方面：     1．基础体温测定      2．宫颈粘液测定       3．子宫内膜组织学检查       4．B超监测        5．激素的测定       6．腹腔镜检查  排卵障碍的诱导排卵治疗 对卵巢进行促排卵治疗的主要目的有两个：帮助原来有排卵障碍的患者获得卵泡的生长、成熟和排卵；通过药物使原来每周期只排一个卵子的卵巢，同时有一批卵泡生长，使可供受精的卵母细胞数目增加，受孕的机会也增加。 •促排卵的特殊药物：     （1）氯米芬；       （2）促性腺激素（Gns）：人绝经后促性腺激素（HMG）；FSH和LH；人绒毛膜促性腺激素(HCG)。         （3）促性腺激素释放激素(GnRH)及其激动药       促排卵的手术治疗 •（1）卵巢楔形切除术 •（2）卵巢打孔手术    4.诱导排卵治疗的并发症     (1)卵巢过度刺激综合征     在外源性Gn的刺激下，卵巢上多个卵泡同时生长，分泌过多的E2，E2刺激前列腺素(PG)的产生、卵巢局部肾素——血管紧张素系统以及多种细胞因子的参与，使毛细血管通透性增加，大量的水分从血管内渗透到组织间液中去，水肿和腹水胸水产生，造成血容量减少，血液浓缩。肾素一血管紧张素一醛固酮系统的异常活跃，使血管收缩，血容量进一步下降，脏器的灌流量不足，肾近曲小管对盐和水分吸收增加，导致少尿无尿，病情继续恶化，出现水电解质紊乱、脑水肿、氮质血症、酸中毒、血栓形成等一系列极其严重的生命危象。 (2)多胎妊娠 多胎妊娠对母婴造成的危害包括：①早产②费用的负担③流产④胎儿畸形⑤胎儿宫内生长迟缓⑥贫血⑦妊娠期高血压疾病⑧羊水过多⑨前置胎盘 •(三)盆腔因素的诊断和治疗 •诊断 •1．输卵管通畅试验 •2．子宫输卵管造影 •3．宫腔镜检查 •4．B超 •5．腹腔镜检查 　 •盆腔手术治疗 •1．经腹或腹腔镜下输卵管手术 • 2．子宫的手术 • (四)免疫性不孕的诊断和治疗 •诊断 1．抗精子抗体 •(1)血清中的抗精子抗体    •(2)宫颈粘液中的抗精子抗体 •(3)精子与宫颈粘液接触试验    •(4)性交后试验 •2．抗透明带抗体 •治疗 • 1．自身免疫型 • 2．同种免疫型