降低胰十二指肠切除术后外科并发症的临床体会_黄泽坚

岭南现代临床外科 2010 年 8 月第 10 卷第 4 期 Lingnan Modern Clinics in Surgery，Aug． 2010，Vol．10 No．4 ·论著· 胰十二指肠切除术 （Pancreatoduodenectomy PD）是目前手术治疗胰头癌、壶腹周围癌的首选 方法，手术难度大、创伤大、并发症多。如何提高根 治性切除率、降低并发症是手术的关键。现对我科 近 6 年来成功施行的 77 例胰十二指肠切除手术 体会作一总结，如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 自 2004 年 1 月至 2010 年 1 月我科共成功行 胰十二指肠切除术 77 例， 其中男性 54 例， 女性 23 例，男女比例为 2．4∶1，年龄 37－85 岁，平均 63 岁。 1．2 病变部位及病理类型 肿瘤位于胰头 35 例，壶腹 23 例，胆总管下段 17 例，胰头癌伴肝转移 2 例。 病理类型：腺癌（包 括胰腺导管和腺泡组织等）55 例， 绒毛管状腺癌 或腺瘤癌变 10 例， 乳头状腺癌或腺瘤癌变 7 例， 囊腺癌 2 例，腺鳞癌、恶性胰岛细胞瘤、壶腹神经 内分泌癌各 1 例。 1．3 临床分期 根据 2008 年 UICC 的 TNM 分期 ，77 例 胰头癌、壶腹周围癌分期：Ⅰ期 6 例（7．7％），Ⅱ期 64 例（83％），Ⅲ期 4 例（5．2％），Ⅳ期 3 例（3．9％）。 降低胰十二指肠切除术后外科并发症的 临床体会 黄泽坚 张磊 彭孝雄 张克林 陈亚进 【摘要】 目的 探讨减少胰十二指肠切除术后外科并发症的方法。 方法 对我科 2004 年 1 月－2010 年 1 月行胰十二指肠切除术的 77 例患者术式选择和术后并发症进行回顾性分析。 结 果 77 例均作标准的 Whipple 术 ，胰颈空肠套入端侧吻合 51 例 ，套入端端吻合 21 例 ，胰管空肠 粘膜吻合 5 例，全组 77 例中共 9 例发生外科并发症 ，其中胰漏 3 例 ，上消化道出血 2 例 ，腹腔出 血 1 例，功能性胃排空障碍 3 例。结论 注意术式选择的个体化和精细的手术技巧是减少胰十二 指肠切除术后严重并发症发生的重要。 【关键词】 胰十二指肠切除术； 并发症； 胰漏； 出血； 功能性胃排空障碍 中图分类号：R656．6 文献标识码：A 文章编号：1009－976X（2010）04－0256－03 Clinical experience of reducing surgical complications after pancreaticoduodenectomy Huang Zejian， Zhang Lei，Peng Xiaoxiong，Zhang kelin，Chen Yajin． Department of Hepatobiliary Surgery， Sun Yat-Sen Memorial Hospital， Sun Yat-Sen University， Guangzhou 510120 【Abstract】 Objective To explore the method in prevention of complications after pancreato- duodenectomy．Methods The clinical data of 77 patients undergoing pancreatoduodenectomy from Jan ， 2004 to Jan， 2010，the selection of surgical procedure and postoperative complications were analyzed retrospectively．Results The standard pancreaticoduodenectomy were performed in all cases． Pancreatic neck set into the jejunum end to side anastomosis was in 51 cases，set into the end to end anastomosis in 21 cases and pancreatic duct-jejunal mucosal anastomosis in 5 cases．In this group，the postoperative complications occurred in 9 cases． including pancreatic leakage（3 cases），upper gastrointestinal bleeding （2 cases）， abdominal bleeding （1 cases）， delayed gastric emptying （3 cases）． Conclusion Attentive selection of individualized surgical procedure and meticulous surgical technique are an important measure to reduce severe postoperative complications after pancreaticoduodenectomy． 【Key words】 Pancreaticoduodenectomy； Complications； Pancreatic leakage； Bleeding； Delayed gastric emptying 作者单位：510120 广东广州， 中山大学孙逸仙纪念医院肝 胆外科 通讯作者：张磊，Email：zhanglei646＠126．com 256 岭南现代临床外科 2010 年 8 月第 10 卷第 4 期 Lingnan Modern Clinics in Surgery，Aug． 2010，Vol．10 No．4 1．4 手术状况 本组病例 70 例行根治性胰十二指肠切除，7 例行姑息性胰十二指肠切除， 所有病例均采用标 准的 Whipple 术， 其中 3 例另行了肠系膜上静脉 或门静脉部分切除后血管重建术，2 例另行肝部 分切除术。 消化道重建均采用 Child 术式，其中胰 肠吻合方式有： 胰颈空肠套入端侧吻合 51 例，套 入端端吻合 21 例，胰管空肠粘膜吻合 5 例，常规 主胰管放置支撑引流管于肠腔内。胆肠吻合方式： 采用胆总管空肠端侧吻合，5－0 Dixon 线连续全层 缝合胆总管和空肠壁， 浆肌层以丝线间断缝合加 固。对于没有扩张的胆总管壁，空肠端吻合口可先 用 5－0 Dixon 线连续缝合一圈， 以防止胆肠吻合 口狭窄。 胃肠吻合方式：胃空肠吻合口采用 Roux－ en－Y 吻合， 其中 35 例使用 28～31 mm 直径的吻 合器行空肠－胃侧侧吻合，使用 GIA 或 TR 等闭合 器闭合胃残端； 采用手工缝合行胃空肠半口端侧 吻合 42 例。 2 结 果 全组 77 例中共发生胰瘘 3 例， 均为轻微胰 瘘，表现为引流管内出现米汤水样物质，给予持续 冲洗后均获得治愈。腹腔出血 1 例，经短暂保守治 疗后行急诊剖腹探查， 术中发现破损动脉位于骨 骼化肝十二指肠韧带处，予缝扎处理。上消化道出 血 2 例 （1 例发生于采用吻合器行胃肠吻合患者 的胃空肠吻合口处；1 例胰肠吻合口出血，出血处 位于胰腺断端背面），2 例均行了再次剖腹探查手 术止血； 功能性胃排空障碍 3 例 （其中 2 例胃残 端、胃空肠吻合口采用闭合器及吻合器，1 例手工 缝合）。 3 讨 论 胰十二指肠切除术手术操作复杂， 需重建胰 肠、胆肠、胃肠吻合口，因此，虽然目前手术水平较 前已有很大的提高， 但手术总的并发症发生率仍 在 40％～50％ ［1，2］，如何预防胰漏、术后大出血、功 能性胃排空障碍等并发症的发生以改善预后降低 死亡率成为当前需要努力解决的问。 胰瘘 胰瘘是 PD 的严重并发症， 发生率为 5％～25％［3］，本组胰瘘发生率为 3．9％。妥善处理胰 腺残端是预防胰漏的关键，胰肠吻合方式、胰管直 径及残存胰腺质地是影响胰漏的危险因素 ［1，2，4］。 综合文献报道，虽然胰肠吻合方式百花齐放，但任 何一种方式均不可能完全避免胰漏， 因此我们认 为没有哪种胰肠吻合方式是万无一失的， 视术中 具体情况采取术者最熟悉的吻合方法也许是最可 靠的。作者的经验有：①质软胰腺组织可先沿距离 胰腺断端约 0．5 cm 处用 6－0 prolene 线连续缝合 一圈， 再把套入胰腺断端的空肠端用 6－0 prolene 线连续缝合在有 prolene 线的胰腺组织上，这可避 免因胰腺组织较软而导致缝合不牢靠或撕裂胰腺 组织形成渗漏或出血。②除了胰腺质地外，还需根 据不同的胰颈和胰管情况来选择合适的胰肠吻合 方式。作者的体会是，胰颈空肠的端侧吻合由于空 肠在侧方开口可以自主控制大小， 操作起来更加 方便自如， 可有效避免强行端端套入导致的空肠 血供障碍；对于胰管较粗者，亦可采用胰管空肠粘 膜吻合法。但不管何种吻合，我们都建议胰管内置 入小硅胶管作为支架， 与周围胰腺组织轻柔缝合 固定； ③胰肠吻合口背面浆肌层注意用 1 号丝线 加固间断缝合几针， 以降低术后肠蠕动恢复引起 的胃空肠吻合口张力； ④有效的胰肠吻合来源于 确切的缝合，不要迷信生物胶和生长抑素的保护； ⑤胰肠吻合旁放置附有冲洗装置的引流管可以有 效控制术后的微小胰漏，如针眼处的胰漏。 出血 PD 术后出血的发生率为 5％～7．5％ ［5］。 出血是 PD 术后出现的严重并发症，死亡率高，主 要分为早期出血（术后 1 周内）和晚期出血（1 周 以上）。 早期出血多为腹腔内出血及消化道出血， 其原因有多种， 术中肝十二指肠韧带过度骨骼化 或淋巴结骨骼化清扫时对动脉壁造成损伤、 术中 电凝止血术后脱痂易出血， 使用器械切割组织过 程中断面或吻合口处理不彻底， 术中脏器断端粘 膜下缝扎止血不彻底或吻合口处理不彻底等等均 易并发出血。而晚期出血主要可能为术后胰漏、胆 漏或腹腔感染，导致局部或整个腹腔的炎症反应， 侵蚀血管或导致吻合口缺损出血 ［6］。 因此作者防 治出血的手术经验主要有： ①对于需要血管骨骼 化的创面，尽量用网膜或生物制剂（如生物胶、明 胶海绵、止血纱等）覆盖于创面上，减少裸露的血 管接触消化液等的机会。 ②胰肠吻合口出血多数 是胰断面出血，特别易发生在胰腺背面，故胰腺断 端可用电刀凝闭，并用丝线距离断端约 0．3 cm 作 U 型褥式缝合， 并特别注意胰腺背面用丝线加固 缝合几针。③胃残端、胃肠吻合口用切割吻合器或 者吻合器后容易发生吻合口内出血， 这可能与选 择吻合器型号不正确或局部组织过厚。 作者认为 使用吻合器吻合完毕后应再次检查腔内的吻合口 是否有活动性出血常会带来意想不到的收获。 ④ 257 岭南现代临床外科 2010 年 8 月第 10 卷第 4 期 Lingnan Modern Clinics in Surgery，Aug． 2010，Vol．10 No．4 （上接第 251 页） ［J］． Jpn J Radiol，2010 ，28（2）：149－156． Murakami T， Oi H， Hori M， et al． Helical CT during arterial portography and hepatic arteriography for detecting hypervascular hepatocellular carcinoma ［J］． AJR Am J Roentgenol ，1997，169：131－135． Ichikawa T， Ohtomo K， Takahashi S． Hepatocellular 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胰液大量反流入胃， 导致胃内环境改 变，加重吻合口炎症、水肿；③机体全身影响，如低 蛋白血症、术前长期幽门梗阻、营养不良等；④精 神因素， 患者处于高度紧张及恐惧可使胃肠道反 射性抑制延长而出现胃排空障碍。 作者认为吻合 器在胃肠吻合中的使用有可能是促进因素之一， 因为吻合器钉合残端过于紧密而影响了残胃的血 运，易导致吻合口水肿引起吻合口暂时性狭窄，但 确实没有明确的循证医学证据证实。 作者近两年 尝试改用手工缝合来处理胃残端及胃肠吻合口， 希望可以减少术后胃瘫的发生， 进一步的结果须 等待随机对照研究。对于胃瘫患者的处理，除了常 用的禁食、胃肠减压、药物促进胃肠蠕动等处理方 法外，我们发现：①反复用等渗盐水洗胃既可洗除 积聚于胃内的残渣，还可消除粘膜水肿；②采用胃 镜检查刺激残胃可促进胃早期恢复蠕动， 并可以 扩张吻合口； ③胃瘫时间久者多合并胃内真菌感 染，必要时给予抗真菌治疗。 ④积极地支持疗法， 纠正低蛋白血症和贫血。 参 考 文 献 Lin J W， Cameron J L， Yeo C J Risk factors and outcomes in post pancreaticoduodenectomy pancreaticocu- tanous fistula ［J］． J GastrointestSurg，2004，9：951 － 959． Suzuki Y， Fujino Y ，Tanioka Y，et al Selection of pancreatico-jejunostomy techniques according to pancreatic texture and duct size ［J］． Arch Surg，2002， 137：1044－1048． 刘瑞 ，唐岩 ，胡先贵 ，等 ．中段胰腺切除术 （附 10 例 报告）．中华肝胆外科杂志，2006，12（3）：180． 徐泽宽，苗 毅，蒋奎荣，等 ．再手术在胰十二指肠切除 术后并发症处理中的疗效评价 ［J］．中华肝胆外科杂 志，2007，13（3）：171－17． 陈立波 ， 王春友 ， 熊炯忻 ． 胰十二指肠切除手术并 发症的防治［J］． 肝胆外科杂志， 2002， 10（6）： 412－ 414． 邹声泉，重视胰十二指肠术后并发症的防治［J］．岭南 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