2_血液学检验-血常规

nullnull实验诊断学 血液检验 Laboratory diagnosis 海军总医院检验科 马学斌 一 血液的组成和功能一 血液的组成和功能组成： 血浆和血细胞两部分 功能： 通过循环系统与全身各个组织器官密切联系,参与机体各项生理功能活动,维持机体正常新陈代谢和内外环境平衡 null血液的一般检查 blood routine examination血液的一般检查 blood routine examination血液的一般检查（血常规检查）是对血液中的有形成分（红细胞、白细胞和血小板)的数量和质量进行。包括全血细胞计数和白细胞的分类计数。二 红细胞生理 The Physiology of Erythrocyte 二 红细胞生理 The Physiology of Erythrocyte 一、红细胞的形态和数量 shape and number of erythrocytes 男： (4.0 ～ 5.5)×1012/L 女 (3.5 ～ 5.0 ) ×1012/L二、红细胞的生理特性和功能 （一）红细胞的生理特性 1． 可塑变形性 deformability 2. 悬浮稳定性 suspension stability 红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）, 简称血沉。 3．渗透脆性 osmotic fragility null形 状：双凹圆碟形 平均直径：约8μm, 周 边最厚处约2.5μm, 中央最薄处约1μm。 体 积：约90μm3。 nullRBC的可塑变形性受三个方面因素的影响： ①面积与体积的比值 该比值越大变形能力越强, 双凹圆碟形的红细胞表面积与体积的比值大于球形红细胞, 变形能力大; ②红细胞内的粘度 粘度愈大其变形能力愈小。 红细胞内血红蛋白浓度增高或变性， 粘度将增大； ③红细胞膜弹性 红细胞膜弹性降低也可使红细胞变形能力降低。红细胞悬浮稳定性与ESR红细胞悬浮稳定性与ESR 概念: 红细胞在一小时内下沉的距离 影响因素： 白蛋白 ESR 球蛋白、纤维蛋白ESR急性炎症、组织破坏、经期、妊娠、急性风湿热、肺结核 血浆纤维蛋白原 ESR 魏氏法(Westergren)法： male：0 ～ 15 mm/h female：0 ～ 20 mm/hnull叠连：许多红细胞较快的互相以凹面相贴，形成一叠红细胞。 叠连形成的快慢主要取决于血浆的性质，与红细胞本身无关 主要是血液中纤维蛋白原或血浆蛋白浓度，减弱RBC表面负电荷，使RBC相互排斥力减弱---叠连。红细胞渗透脆性红细胞渗透脆性 红细胞的渗透脆性（osmotic fragility）是指红细胞在低渗盐溶液中膨胀、破裂的特性。 其大小可用红细胞对低渗盐溶液的抵抗力来表示。若红细胞膜对低渗盐溶液抵抗力小，表示渗透脆性大。如衰老红细胞、球形红细胞等在低渗盐溶液中容易破裂，脆性大。 正常人的红细胞一般在0.42％NaCl溶液中开始出现溶血，在0.35％NaCl溶液中完全溶血。 在某些患溶血性疾病的病人，红细胞开始溶血及完全溶血的NaCl溶液浓度均比正常人高，表明红细胞的渗透抵抗力减小而渗透脆性增加。 nullnull（二）红细胞的功能 the functions of erythrocytes 1. 运输O2和CO2 2. 维持血液酸碱平衡。等张溶液(isotonic solution)：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液。与红细胞膜张力相等的溶液。 这里的“等张”是指溶液中不能透过细胞膜的溶质颗粒所形成的渗透压。例如：1.9％的尿素溶液虽与血浆等渗， 但红细胞置于其中后会发生溶血， 所以不是等张溶液。 红细胞的起源红细胞的起源红系祖细胞（BFU-E和 CFU-E） 红细胞生成素（erythropoientin, Epo） 骨髓原红细胞（启动血红蛋白和血型抗原的合成） 早幼，中幼和晚幼红细胞 网织红细胞,成熟红细胞 5天时间．一个原红细胞最终可生成8-16个成熟红细胞 红细胞的生成除了主要受Epo的影响外，也直接或间接的受睾丸激素及其他神经体液因素的调节． 红细胞的生成及其调节 the production of erythrocytes and its regulation红细胞的生成及其调节 the production of erythrocytes and its regulation（一）红细胞生成所需的原料 生 成 原 料：铁、氨基酸、蛋白质等 促成熟因子：VitB12、叶酸、内因子缺乏病： 内因子胃腺壁细胞分泌的一种糖蛋白，B12吸收障碍，巨幼RBC性贫血 (大细胞性贫血) 叶酸缺乏 DNA合成障碍 RBC成熟障碍 巨幼RBC性贫血(大细胞性贫血) 缺铁性贫血（小细胞性贫血）null红细胞的寿命与破坏 Life span and destruction of erythrocytes红细胞的寿命与破坏 Life span and destruction of erythrocytes红细胞平均寿命120天。在穿过小血管和孔隙时可变形而不至于破裂。 红细胞衰老后，脆性增加易于破裂。破裂后释放出的血红蛋白在单核－吞噬细胞系统内降解为铁，珠蛋白，和胆色素． 释放出的铁进入全身铁代谢池供机体重新利用， 珠蛋白肽链被分解为氨基酸参与氨基酸代谢； 胆色素则经肝代谢通过粪便和尿液排出体外血红蛋白的结构血红蛋白的结构亚铁血红素 珠蛋白肽链 联结而成的一种结合蛋白，属色素蛋白 分子量为64458 每个红细胞内约含2.8亿个血红蛋白分子 占红细胞重量的32％-36％ 占红细胞干重的96% 每克血红蛋白可携带氧1.34ml．null卟啉合成卟啉合成卟啉作为血红素的前体，合成过程复杂。 卟啉合成不足会引起卟啉病，导致神经精神症状、光敏性皮肤水疱以及溶血性贫血。 卟啉定量：几乎所有的遗传性或获得性卟啉代谢疾病均可发现尿中排出的卟啉或其前提增加。收集24小时尿液，不同的卟啉和其前体可通过色谱仪进行分离和量化。是筛选卟啉病的推荐试验。红细胞计数的原理红细胞计数的原理用等渗稀释液将全血稀释至一定倍数，充入血细胞计数池，在光学显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中的红细胞数量。 血红蛋白测定原理血红蛋白测定原理血红蛋白被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白，后者与氰结合形成稳定的棕色氰化高铁血红蛋白(HiCN)，HiCN在规定的波长和液层厚度的条件下具有一定的消光系数，据此可求出血红蛋白浓度。 [参考范围][参考范围]影响检验结果的因素影响检验结果的因素全身血容量有无改变 全身血浆容量有无改变 病人的性别，年龄，居住地有无海拔差异等 新生儿高原居民null新生儿：红细胞明显增高、两周后下降，6-7岁最低 男性：25岁-35岁达高峰 女性：13岁-15岁达高值，21岁-35岁低水平，以后渐渐增高红细胞和血红蛋白的测定红细胞和血红蛋白的测定1.红细胞及血红蛋白增多 （1）相对性增多：呕吐、 腹泻、烧伤、 大量出汗 （2）绝对性增多 ★继发性红细胞增多症（非造血系统疾病） ●胎儿、新生儿、高原居民，心肺疾病 ●某些肿瘤或肾疾患 ★真性红细胞增多症（polycythemia vera，pv） null2.红细胞及血红蛋白减少 （1）生理性减少 婴儿、<15岁儿童、中晚期妊娠、老年人 （2）病理性减少：见于各种贫血红细胞和血红蛋白的测定各种类型的贫血各种类型的贫血红细胞生成不足 骨髓造血障碍 细胞分化和成熟障碍 红细胞破坏过多 红细胞内在缺陷（遗传性） 红细胞外来因素（获得性） 失血 急性失血 慢性失血第一类贫血：红细胞生成不足第一类贫血：红细胞生成不足（一）骨髓造血障碍 造血干细胞复制和分化异常：再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍性贫血   异常细胞或组织骨髓浸润：骨髓病性贫血   原因不明或多种机制：慢性系统性疾病（慢性感染，炎症，恶性肿瘤，慢性肾病，肝病，风湿性疾病，内分泌病等）伴发的贫血  第一类贫血：红细胞生成不足第一类贫血：红细胞生成不足（二）细胞分化和成熟障碍    DNA合成障碍：叶酸及（或）维生素缺乏所致的巨幼细胞贫血   血红蛋白合成障碍：   血红素合成缺陷：缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血   珠蛋白合成缺陷：珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血）   第二类贫血：红细胞破坏过多第二类贫血：红细胞破坏过多（一）红细胞内在缺陷（遗传性）  遗传性球形红细胞增多症，红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血，异常血红蛋白病，阵发性睡眠性血红蛋白尿等 （二）红细胞外来因素（获得性） 免疫性溶血性贫血，机械性损伤所致的溶血性贫血，化学、物理、生物因素引起的溶血性贫血等 第三类贫血：失血第三类贫血：失血急性失血：急性失血后贫血   慢性失血：同缺铁性贫血   红细胞形态学改变红细胞形态学改变（1）大小的异常 （2）形态的异常：球形、椭圆、口形、半圆形、镰形、泪滴形、棘形等 （3）染色反应的异常：低色素性、高色素性， 嗜多色性 （4）结构的异常：嗜碱性点彩、染色质小体、 Cabot环、有核红细胞null红细胞形态改变null 形态改变 常见疾病 小红细胞 缺铁性贫血、地中海贫血 大红细胞 溶血性贫血、巨幼细胞性贫血 红细胞大小不均 病理性贫血 靶形细胞 地中海贫血、异常血红蛋白病球（椭圆、口、镰）形细胞 遗传性疾病 裂细胞 （红细胞碎片） 红细胞物理性破坏 红细胞缗钱状 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症 低色素性 血红蛋白生成减少性疾病 高色素性 巨幼贫、球形细胞 嗜多色性 增生性贫血（溶血性贫血） 异常结构（点彩、H-J小体等） 骨髓增生旺盛正常形态红细胞正常形态红细胞正常红细胞为双凹圆盘形，大小一较致，直径6-9um，染色后四周着色深，中央呈着色浅的苍白区。 异常形态红细胞异常形态红细胞椭圆形红细胞: 红细胞长径增大、横径缩小呈椭圆形或长柱形，横经/长经<0.78， 正常人血片中可见少数（约1%）.椭圆形红细胞增多见于遗传性椭圆形细胞增多症，严重贫血时可达15%以上，一般高于25%-50%才有诊断价值。巨幼细胞性贫血及恶性贫血时也可见到。 异常形态红细胞异常形态红细胞泪滴形红细胞: 细胞呈泪滴状或手镜状。 见于骨髓纤维化，为本病的特点之一。 也可见于珠蛋白生成障碍性贫血，溶血性贫血等。 异常形态红细胞异常形态红细胞.靶形红细胞： 红细胞中心及边缘处有血红蛋白着色，二者之间为一乏色素苍白区，形同射击的靶心。 见于珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血），异常血红蛋白病，靶形细胞常占20%以上。少量也可见于缺铁性贫血，其他溶血性贫血，以及黄疸或脾切除后的病例等。 异常形态红细胞异常形态红细胞口形红细胞： 红细胞周围深染，中心淡染区呈一狭长裂隙，宛如微张的鱼口。 正常人血片中口形红细胞偶见，一般<4%，其增高（多达10%以上）见于遗传性口形细胞增多症，于弥散性血管内凝血及酒精中毒等也可见到。 异常形态红细胞异常形态红细胞棘细胞及刺细胞： 棘细胞外周呈钝锯齿装突起，刺细胞外周呈不规则，不均匀的靴刺装突起。 见于棘形细胞增多症（先天性无脂蛋白血症），也可见于脾切除后，酒精中毒性肝病，尿毒症等。 异常形态红细胞异常形态红细胞嗜多色性红细胞：为尚未完全成熟的红细胞，由于胞质中残存核糖体和核糖核酸等嗜碱性物质故染色后红细胞全部或其一部分呈灰蓝色. 正常人血片中不见，于各种增生性贫血时常易见到，尤其是溶血性贫血时最多见 镰状红细胞：镰状红细胞：镰形红细胞： 主要见于镰状细胞性贫血(HbS病)。由于红细胞内存在着异常血红蛋白S（HbS）,在缺氧情况下，HbS分子易于聚合成长形或尖形的螺旋状结晶体，使细胞膜发生变形，红细胞变成镰形。这种变化是可逆的，当HbS与氧结合时，镰变的红细胞又恢复正常形状。红细胞内异常结构红细胞内异常结构嗜碱性点彩 ： 属于未完全成熟的红细胞，在正常人血涂片中极少出现，约为0.01%，其增多表示骨髓中红细胞系增生旺盛并伴有紊乱现象，见于增生性贫血，巨幼细胞贫血及骨髓纤维化等。在铅，汞，锌，铋等重金属中毒时，因红细胞受重金属损伤后，胞质中的核糖体发生聚集变性，点彩红细胞也明显增多，常作为铅中毒诊断的重要指标。 红细胞内异常结构红细胞内异常结构染色质小体(Howell-Jolly bodies)，系位于成熟或幼红细胞胞质中的紫红色圆形小体，大小约为1-2m，可一个或数个，其本质为细胞核的残余物. 常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血及脾切除后，也可见于红白血病或其它增生性贫血。 红细胞内异常结构红细胞内异常结构卡博氏环（Cabot’s ring）其来源及性质不明，可能为幼红细胞核膜的残余物也可能为胞质脂蛋白变性所致。 常与Howell-Jolly小体同时出现，见于溶血性贫血、较严重的巨幼细胞性贫血，脾切除后或铅中毒等。 三 Leukocyte三 Leukocyte White Blood Cells =Leukocyte Leukocytes are larger than RBCs，possess a nucleus，and are present in smaller numbers. Normal blood contains:WBC （4.0~10.0）×109 / L Types of white blood cellsTypes of white blood cellsNormal adult granulocytes: Polymorphonuclear WBCs neutrophils 50~65% eosinophils 2~5% basophils 0.5~1% agranulocytes: mononuclear WBCs monocytes 6~8% lymphocytes 20~40% null白细胞计数和白细胞分类计数白细胞计数和白细胞分类计数【参考值】 成人 （4-10）×109/L（4000-10000/mm3) 新生儿 （15-20）×109/L（15000-20000/mm3) 6个月-2岁 （11-12）×109/L （11000-12000/mm3) null中性粒细胞中性粒细胞起源于粒-单系祖细胞（CFU-GM） 粒细胞生成过程中，根据其功能和形态特点，人为地划分为干细胞池，生长成熟池，和功能池三个阶段 成熟的粒细胞在贮存池中贮留3-5天 贮存池中的白细胞数量是外周血中的15-20倍 循环粒细胞池 ,边缘粒细胞池 组织中的粒细胞约为血管内的20倍null中性粒细胞生成调控中性粒细胞功能中性粒细胞功能趋化作用：C3a, C5a, C567,细菌释放的代谢产物，病毒感染细胞的产物，坏死组织的分解产物等 变形和黏附作用 吞噬作用和杀菌作用 在机体防御和抵抗病原菌中起重要的作用 正常情况下,每小时有10%的粒细胞进行更新null【临床意义】 白细胞增多 WBC>10×109/L（10000/mm3) 白细胞减少 WBC<4×109/L（4000/mm3) （一）中性粒细胞（neutrophil，N） 在防御和抵抗病原菌侵袭过程中起重要作用 1. 中性粒细胞增多 ●生理性增多 正常波动；暂时性升高； 新生儿、月经期、妊娠期null在生理情况下，外周血中的白细胞可有个体差异。一日之间也可有波动，下午较早晨为高。生理性增多见于胎儿、新生儿，妊娠5个月以上白细胞增多可达15×109/L，分娩时疼痛和产伤可使其进一步增高，如无合并症于产后2周左右恢复正常;剧烈运动、严寒、暴热等刺激也可见白细胞增多。 以上一过性白细胞增多在去除影响因素后不久则可恢复正常，系边缘池内的白细胞过多地进入循环池所致，而持续时间较长的白细胞增多则与贮备池加快释放等有关。增多的粒细胞大多为成熟的分叶核粒细胞或较成熟的杆状核粒细胞。 null●病理性增多 ★反应性增多：△急性感染和炎症 △组织损伤或坏死 △急性溶血 △急性失血 △急性中毒 △恶性肿瘤 ★异常增生性增多： △粒细胞白血病 △骨髓增殖性疾病null反应性增多最常见于急性化脓菌感染 如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。另外某些杆菌如大肠艾希菌，绿脓杆菌，真菌和放线菌，病毒，如流行性出血热病毒，流行性乙型脑炎，狂犬病等，立克次体如斑疹伤寒，螺旋体如钩端螺旋体，梅毒，寄生虫如肺吸虫感染等都可以使白细胞总数升高，中性粒细胞增多。 其白细胞总数的增高视感染范围、严重程度及机体反应性如何而有所不同。 轻度感染时白细胞总数可正常，分类时可见中性粒细胞百分率增高; 中度感染时白细胞多>l0×109个/L并可伴轻度核象左移； 重度感染时，比如严重的全身性感染，如发生菌血症，败血症，或脓毒血症时，则白细胞明显增高，常>20×109个/L并出现明显的核象左移和中毒性改变。 感染过于严重如感染中毒性休克或机体反应性较差时白细胞可不增高反而减低但伴有严重的核象左移。 null严重的组织损伤 如严重的烧伤、机械性损伤、较大手术后、血管栓赛，如心肌梗死肺梗死等均可见12-36h内白细胞增高，以中性分叶核增多为主。并可借此来区别心梗与心绞痛。 大量血细胞破坏内脏(如肝、脾)破裂或宫外孕破裂所致大出血， 此时白细胞可迅速增高，在1-2小时内达20×109/L，且可出现于血红蛋白降低之前。其增多的主要是中性分叶核粒细胞，内出血者如消化道大出血，内脏破裂，如脾破裂，或输卵管妊娠破裂等，白细胞增高常较外部出血为显著，血小板数也同时又增高， 这可能与大出血所致的缺氧和机体的应激反应，动员骨髓储存池中的血细胞释放有关。 但此时病人的红细胞数和血红蛋白量仍可暂时保持在正常范围，可能因失血早期体内血液的血浆与血细胞比值尚未出现改变，待组织间液吸收回血液或经过输液以补充循环血量后，才出现红细胞和血红蛋白降低。因此，白细胞增高可作为早期诊断内出血的参考指标。 null急性中毒 见于急性化学药物中毒如安眠药、有机磷等中毒； 代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也常见白细胞(中性粒细胞)增多。 恶性肿瘤： 非造血系统恶性肿瘤有时出现持续性白细胞增高，以中性分叶核粒细胞增多为主，恶性肿瘤时白细胞增多的机制可能为：1，肿瘤组织坏死的分解产物刺激骨髓中的粒细胞释放，2，某些肿瘤如肝癌，胃癌等肿瘤细胞可产生促粒细胞生成因子，以及3，恶性肿瘤骨转移破坏骨髓对粒细胞释放的调控作用。 　　以上反应性白细胞增多常与边缘池内细胞过多释放入血且机体动用贮备池、成熟池乃至分裂池内的白细胞有关。 null肿瘤性或持续性白细胞增多 常见于急、慢性粒细胞性白血病，急性者骨髓中有大量的原始粒细胞异常增生，但外周血中出现白细胞数增多者只有不到50%的病例，一半增至（10-50）×109/L，很少超过100×109/L，分类时以原、幼粒细胞为主，而慢性型者白细胞常>100×109/L，可以达到（100-600）×109/L，分类时以中幼、晚幼以下各阶段粒细胞为主，原始及早幼粒不到10%，并伴有较多的嗜酸、嗜碱粒细胞，此时须与中性粒细胞型类白血病反应相鉴别。 骨髓增殖性疾病 如真性红细胞增多症，原发性血小板增多症和骨髓纤维化等，均是多能干细胞的病变引起，具有潜在的演变为急性白血病的趋势， 其特点除了一种血细胞成分的增生外，常伴有一种或两种其它血细胞的增生，故常有中性粒细胞增多，白细胞数在（10-30）×109/L。 中性粒细胞减少中性粒细胞减少●白细胞减少症（leukopenia) WBC<4×109/L ●粒细胞减少症（granulocytopenia) 中性粒细胞<1.5 × 109/L ●粒细胞缺乏症（agranulocytopenia) 中性粒细胞< 0.5 × 109/L 中性粒细胞减少病因中性粒细胞减少病因●感染性疾病（病毒、细菌、结核、脓毒血症） ●血液系统疾病（再障、粒缺、恶组） ●物理、化学因素（放射线、同位素、化学/药物） ●单核-巨噬细胞系统功能亢进 （脾亢、类脂质沉积病、恶性肿瘤） ●其他：SLE、自身免疫性疾病、过敏性休克等。null①某些感染 见于某些革兰氏阴性杆菌(如伤寒、副伤寒沙门氏菌)感染及病毒（流感，麻疹，病毒性肝炎，水痘，风疹，巨细胞病毒等）感染时如无并发症均可见白细胞减少。在某些严重的细菌性感染如粟粒性结核，脓毒血症等，以及年老体弱，慢性消耗性疾病，或晚期恶性肿瘤患者严重感染时，白细胞非但不升反而降低，但中性粒细胞百分比高，核左移明显，并有明显的中毒性改变，常提示预后较差。 ②某些血液病 如再生障碍性贫血及非白血性白血病，此时白细胞可<1×109/L，分类时呈淋巴细胞相对增多，非白血性白血病只有经骨髓检查才能确诊。 null③慢性理化损伤度 长期接触电离幅射(如X射线等，或应用、接触某些化学药物、如退热阵痛的药物，抗生素如氯霉素，磺胺类药，抗肿瘤药物，抗甲状腺药，抗糖尿病药物，及免疫抑制剂有毒物质(如氯霉素及含有机磷的农药等)等都可能引起中性粒细胞减少，必需慎用， ④自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮等因自身免疫性抗核抗体导致白细胞减低。 ⑤脾功能亢进 肿大的脾脏中单核-巨噬细胞系统吞噬破坏过多的白细胞及分泌过多的脾素灭活了促进粒细胞生成的某些因素。 null中性粒细胞的核象变化中性粒细胞的核象变化中性粒细胞的核象变化●中性粒细胞核左移 外周血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞时称为核象左移 核象左移最常见于急性化脓性感染，急性中毒、急性溶血时也可见到 核象左移根据其程度可分为核象左移根据其程度可分为轻度核象左移仅见杆状核粒细胞增加>6% 中度核象左移杆状核粒细胞>10%伴少数晚幼粒、中幼粒细胞 重度核象左移(类白血病反应)　杆状核粒细胞>25%，出现更幼稚的粒细胞如早幼粒甚至原粒细胞常伴有明显的中毒颗粒、空泡变性、核变性等质的改变再生性左移再生性左移核左移伴有白细胞总数增高者，称为再生性左移 表示机体的反应性强，骨髓造血功能旺盛，能释放大量的粒细胞至外周血 常见于感染，尤其是化脓菌引起的急性感染，也可见于急性中毒，急性溶血，急性失血等。 退行性左移退行性左移核左移而白细胞总数不高，甚至减少，称为退行性左移 在再障，粒细胞减少症时白细胞总数及中性粒细胞百分数减少，而出现核左移现象，则提示骨髓造血功能减低，粒细胞生成和成熟受阻 严重感染，如伤寒，败血症等也可出现这一现象，表示机体反应性低下，骨髓释放粒细胞的功能受抑制 中性粒细胞的核象变化 中性粒细胞的核象变化 ●中性粒细胞核右移 正常人血中的中性粒细胞以分三叶者为主，若5叶者>3%时称为核象右移 核象右移常伴有白细胞总数的减少，主要见于营养性巨幼细胞性贫血及恶性贫血时，乃因缺乏造血物质、如缺乏叶酸，维生素B12使脱氧核糖核酸（DNA）合成减少或骨髓造血功能减退所致中性粒细胞形态异常中性粒细胞形态异常中毒性改变：●细胞大小不均 ●中毒性颗粒 ●空泡形成 ●核变性 中性粒细胞出现上述中毒性改变者称为中毒性粒细胞中毒颗粒的意义中毒颗粒的意义见于严重的急性感染，在化脓性感染时尤为明显，也可见于慢性感染，大面积烧伤，各种原因所致的急性中毒，恶性肿瘤等 多少、大小及是否伴有空泡等反映了细胞损伤程度 中毒颗粒细胞出现的程度与中性粒细胞核左移的程度一样，均可反映病情的程度及预后嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞集落形成因子主要受抗原刺激的淋巴细胞产生，因此嗜酸性粒细胞与免疫系统之间有着密切的关系 成熟的嗜酸性粒细胞在外周血很少，只有全身嗜酸性粒细胞总数的1%左右，大部分存在于骨髓和组织中 正常人循环血液中嗜酸性粒细胞占0.5%-5%，绝对值不超过0.5109/L。嗜酸性粒细胞具有吞噬作用，可吞噬多种物质 null嗜酸性粒细胞功能：① 限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞引起的 过敏反应。 嗜酸性粒细胞被激活时释放趋化因子: 前列腺素E; 二是吞噬颗粒; 三是释放组胺酶。 ② 参与对蠕虫的免疫反应null嗜酸性粒细胞 1.嗜酸性粒细胞增多 ● 变态反应性疾病 ● 寄生虫病 ● 皮肤病 ● 血液病 ● 某些恶性肿瘤 ● 高嗜酸性粒细胞综合征 2.嗜酸性粒细胞减少 ● 长期应用肾上腺皮质激素 ● 某些急性传染病（伤寒）null①反应性增多 　A.过敏性疾患　如支气管哮喘、血管神经性水肿、风疹、食物过敏、血清病等均可见血中嗜酸粒细胞增多，可>10%。 　B.寄生虫病　特别是肠道寄生虫如钩虫、蛔虫感染及肠道外组织的寄生虫如血吸虫，华支睾吸虫，肺吸虫，丝虫，包囊虫等。有时可呈现嗜酸性粒细胞型类白血病反应。 　C.某些皮肤病　湿疹、天疱疮、银屑病、剥脱性皮炎等可见血中嗜酸粒细胞轻或中度增多。 　D.某些传染病　一般急性传染病血中嗜酸粒细胞均减少唯猩红热时嗜酸粒细胞增多，可能系乙型溶血性链球菌能产生活化补体的酶继而引起嗜酸粒细胞增多。 null②肿瘤性或持续性增多 　A.某些恶性肿瘤　 尤其是淋巴系统的恶性疾患如何杰金病及某些上皮系肿瘤，肺癌时也可见嗜酸粒细胞增多。 　B.某些血液病　 慢性粒细胞性白血病，嗜酸粒细胞可>10%，并可见其幼稚型;罕见的嗜酸粒细胞性白血病，其白血病性嗜酸粒细胞可达90%，出现较多的幼稚型，并可见形态学改变。 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞是一种少见的粒细胞，仅占白细胞分类中的0-1% 骨髓造血干细胞所产生 null嗜碱性粒细胞功能：① 释放肝素激活血脂分解② 释放组织胺过敏反应③ 释放嗜酸性粒细胞趋化因子Anull 嗜碱性粒细胞增多 的临床意义 ● 慢性粒细胞白血病 ● 骨髓纤维化 ● 慢性溶血及脾切除后null(1)嗜碱粒细胞增多 　①慢性粒细胞性白血病时常伴嗜碱粒细胞增多，可达10%或更多。 　②罕见的嗜碱性粒细胞性白血病　嗜碱粒细胞异常增多，可达20%以上，多为幼稚型。 　③骨髓纤维化和某些转移癌时也可见嗜碱粒细胞增多。 (2)嗜碱粒细胞减少 由于嗜碱粒细胞所占百分率甚低故其减少多无临床意义. 于速发型过敏性反应如寻麻疹、过敏性休克、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素应用过量以及应激反应等可见嗜碱粒细胞减少。 淋巴细胞淋巴细胞起源于骨髓造血干细胞，在人体中分布较广，成人的淋巴细胞总量约占体重的1.5% 淋巴细胞不是一种终末细胞，而是一种不活跃的处于静止期的细胞。它具有与抗原起特异反应的能力，是人体重要的免疫活性细胞 外周血 T细胞 占50%-70%， B细胞 占15%-30%null 淋巴细胞在免疫应答反应过程中起核心作用。 根据细胞生长发育的过程、细胞表面标志和功能不同， 可将淋巴细胞分成T淋巴细胞和B淋巴细胞两大类。 功能： T淋巴细胞主要参与细胞免疫 B淋巴细胞则主要参与体液免疫。 淋巴细胞 lymphocytesnull1.淋巴细胞增多 ●感染性疾病（麻疹、传单、肝炎、 百日咳、结核） ●淋巴细胞白血病、淋巴瘤 ●急性传染病的恢复期 ●器官移植后的排斥反应 2.淋巴细胞减少 应用皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白、接触放射线、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。 null淋巴细胞绝对增多： 某些病毒或细菌所致的传染病如风疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎，流行性出血热，柯萨其病毒，腺病毒，巨细胞病毒，百日咳等常见淋巴细胞增多；某些慢性感染如结核病恢复期亦可见淋巴细胞增多；百日咳杆菌，布氏杆菌，梅毒螺旋体，弓形虫感染等都可见淋巴细胞增多； 急、慢性淋巴细胞性白血病时前者以原幼淋巴细胞为主，后者则以白血病性成熟淋巴细胞为主，并均可导致白细胞总数增高.白血病性淋巴肉瘤时多以原、幼淋巴细胞为主。 3.异形淋巴细胞（abnormal lymphocyte）3.异形淋巴细胞（abnormal lymphocyte）是指外周血中有时可以见到的形态变异的不典型的淋巴细胞,根据形态学特点又分为三型:泡沫型,不规则型,和幼稚型。 外周血中的异型淋巴细胞大多数具有T淋巴细胞的特点，故认为异型淋巴细胞主要是由T淋巴细胞受抗原刺激转化而来的，而少数为B淋巴细胞。 这种细胞在正常人外周血中偶可见到，但不超过2%。null3.异形淋巴细胞（abnormal lymphocyte） 异型淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、风疹等病毒性疾病。 一般的病毒感染异型淋巴细胞可>2%，但一般<5%，而传染性单核细胞增多症，流行性出血热等疾病，异型淋巴细胞常>10%或更高，有辅助诊断的意义 ，在药物过敏，输血透析，放射治疗等也可见到异形淋巴细胞单核细胞单核细胞起源于粒-单核系祖细胞（CFU-GM） 成熟单核细胞在血液中仅逗留1-3天，即逸出血管进入组织或体腔，转变为吞噬细胞，形成单核-吞噬细胞系统 血液中的单核细胞在功能上还不成熟，进入组织后转变为吞噬细胞，在功能上才完全趋于成熟 null单核细胞 monocytes 直径约为15 ~ 30微米 单核细胞具有更强的吞噬作用 进入组织中的单核细胞称为巨噬细胞，激活了的单核－巨噬细胞能合成和释放多种细胞因子，如集落刺激因子（CSF）、 白细胞介素（IL-1、IL-3、IL-6等）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（INF-、）等， 这些细胞因子能调节其它细胞的生长。 特异性免疫应答的诱导和调节单核细胞增多单核细胞增多 1.生理性增多：见于儿童及两周内婴儿 2.病理性增多：某些感染、血液病、急性传染病或急性感染恢复期null生理性增多 出生后二周的婴儿血中单核细胞增多可达15%，儿童亦可较成人稍高。 病理性增多 　A.某些感染 如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、急性感染的恢复期均可见单核细胞增多.活动性结核如严重的浸润性肺结核、粟粒性结核等单核细胞百分率可明显增高，可达30%以上而使白细胞总数可达20×109/L 　B.某些血液病 粒细胞缺乏症的恢复期可见一过性单核细胞增多;恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤及骨髓增生异常综合征(MDS)等单核细胞也可增多；急性单核细胞性白血病时白细胞总数增高且出现大量原始、幼稚单核细胞，成熟单核细胞亦可增多。 null类白血病反应 （leukemoid reaction） ●是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。 ●周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。 ●当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。 ●引起类白血病反应的病因有：感染、恶性肿瘤、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。 ●中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别诊断。类白与慢粒的鉴别类白与慢粒的鉴别四 血小板的生理 the physiology of platelet 四 血小板的生理 the physiology of platelet 一、血小板的形态、数量和功能 the shape、number and function of platelets 血小板(platelet 或thrombocyte)呈双凸圆盘状， 直径为2 ～ 4 μm ， 平均体积8 μm3 。null 血小板是从骨髓中成熟的巨核细胞( megakaryocyte)胞浆裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质。 正常成年人的血小板数量是（100 ～ 300）×109／L。 正常人血小板可有６％ ～ １０％的变化，通常午后较清晨高，冬季较春季高；静脉血较毛细血管血高；剧烈运动后及妊娠中、晚期升高。 若少于50  109/L， 称血小板减少症。微小创伤或仅血压增高也能使皮肤和粘膜下出现瘀点，甚至大块紫癜或瘀斑。 血小板有维护血管壁完整性的功能， 这是由于血小板能随时沉着于血管壁以填补内皮细胞脱落留下的空隙。 null血小板的生理作用 1、止血功能； 2、参与凝血； 3、保持血管内皮细胞的完整。null二、血小板的生成及其调节 the platelets production and its regulation 造血干细胞 巨核系暴式集落形成单位（BFU-MK） 巨核系祖细胞（CFU-MK） 巨核细胞（原始巨核细胞、幼巨核细胞、颗粒型巨核细胞和产板型巨核细胞） 骨髓窦壁外的成熟巨核细胞胞质伸向骨髓窦腔并裂解脱落成为血小板， 血小板随之进入血流。 巨核细胞仅占骨髓有核细胞的0.5％， 但一个巨核细胞可产生200 ～7700个血小板。 从原始巨核细胞到释放血小板入血， 约需8 ～10天。进入血液的血小板， 一半以上在外周血中循环， 其余的储存于脾。 null三、 血小板的寿命与破坏 the platelets life span and destruction 血小板进入血液后， 一般只在最初两天具有生理功能， 寿命为7 ～ 14 天。 在生理性止血过程中，血小板聚集后本身解体并释放内源性的生物活性物质，调节血液凝固、细胞生长、 血管收缩等活动； 它也可能融入血管内皮细胞，参与修复破损的血管内皮。 血小板通过两条途径消耗：一方面衰老死亡；另一方面在发挥作用时被消耗。衰老的血小板主要在脾、肝和肺组织中被吞噬。PLT 与MPV结合分析鉴别血小板数量异常的原因PLT 与MPV结合分析鉴别血小板数量异常的原因PLT↓ MPV↑ 表示血小板减少是周围血的原因 PLT↓ MPV↓ 表示骨髓增生障碍 PLT↓ MPV N 表示血小板分布异常 PLT↑ MPV↑ 表示反应性血小板增加 PLT↑ MPV↓ 表示病变来至于骨髓病情判断病情判断（1）动态观察： MPV增加，表示骨髓造血功能开始恢复； MPV持续下降，表示造血功能抑制更严重。 （2）比较观察： MPV越低，越不易止血，越易出血。 （3）血栓前状态或血栓性疾病时MPV增加。网织红细胞计数 （reticulocyte）网织红细胞计数 （reticulocyte）是外周血中尚未完全成熟的红细胞，胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质。 由骨髓入血后，约经24-48小时，成为成熟的红细胞。 用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色，呈现兰色细颗粒状，颗粒间又有细丝状连缀而构成网状结构。网织红细胞计数 （reticulocyte）网织红细胞计数 （reticulocyte） 【参考值】 百分数 成人0.005-0.015(0.5%-1.5%，平均1%） 绝对值 （24-84）×109/L（2.4万-8.4万/mm3） 【临床意义】 ●反映骨髓的造血功能 ●疗效判断和治疗性试验的观察指标 ●作为病情观察的指标网织红细胞生成指数 RPI网织红细胞生成指数 RPI由于网织红细胞百分数可受贫血程度(血细胞比容)的影响,而且还受到网织红细胞在外周血循环中变为成熟红细胞的时间长短的影响 在贫血时计算网织红细胞生成指数来纠正这些影响 RPI=正常人血细胞比容病人网织红细胞%×2病人血细胞比容null红细胞比积测定 （hematocrit，Hct） 【参考值】 男性：0.40-0.50L/L，平均0.45L/L 女性：0.37-0.48L/L，平均0.40L/L 【临床意义】 ●红细胞比积增高： 相对性增多（血液浓缩） 绝对性增高（真性红细胞增多症） ●红细胞比积减少：见于各种贫血null红细胞平均值的计算 ●平均红细胞容积（mean corpuscular volume,MCV） MCV= = fl [参考值] 80~95fl（80~95μm3） ●平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin,MCH） MCH= = pg [参考值] 27~31pgnull●平均红细胞血红蛋白浓度（mean copuscular hemoglobin concentration，MCHC） MCHC= = g/L 【参考值】：320-360g/L（32%-36%） 【临床意义】：根据上述三项红细胞平均值可进行贫 血的形态学分类nullnull红细胞沉降率（ESR） 【原理】 红细胞下沉力与血浆的阻遏力，影响因素有：红细胞聚集、大分子蛋白质 、白蛋白、脂类物质 【参考值】 男 0-15mm/ln 女 0-20mm/ln 【临床意义】 1.生理性：12岁儿童、月经期、妊娠、 老年人、高原地区 null2.病理性： ●炎症性：急性细菌炎症、风湿热、慢性感染 ●组织损伤及坏死：心肌梗塞、肺梗塞 ●恶性肿瘤 ●高球蛋白血症 ●贫血 ●高胆固醇血症 【参考价值】：1.动态观察病情 2.良、恶性肿瘤鉴别 3.高球蛋白血症疾病血型与输血 Blood Groups and Transfusion 血型与输血 Blood Groups and Transfusion 一、血型与红细胞凝集 blood group and erythroctytes agglutination 血型系统：ABO、Rh、MNSs、Lutheran、Kell、Lewis、Duff、 Kidd等。 1901年Landsteiner发现的第一个人类血型系统：ABO血型系统 血型（blood group）是指红细胞上特异性抗原的类型 凝集（agglutination） 凝集原（agglutinogen），即血型抗原。 凝集素（agglutinin）：血型抗体。即能与红细胞膜上的凝集原 起反应的特异抗体。nullLandsteiner’s Law： ‘Whenever an (A and/or B) antigen is not present on the red cells, the corresponding antibody is found in the serum’. null表3－3 ABO血型系统 血型 A抗B B抗AA,--抗A,抗原抗体B抗Bnullnull表3－5 ABO血型的基因型和表现型基因型 表现型OO O AA,AO A BB,BO B AB ABnullnullA1 A2 AA1B A2B AB表3－4 ABO血型亚型血型 亚型null Rh血型系统将恒河猴（Rhesus monkey）的红细胞注入家兔体内，产生了抗恒河猴红细胞的抗体。用含有这种抗体的血清与人的红细胞混合，发现许多人的红细胞被凝集，说明人类红细胞上具有与恒河猴红细胞同样的抗原，乃以“Rh”命名。 Rh血型的抗体是获得性抗体 (不完全IgG，分子量较小，能通过胎盘；抗A、B是天然抗体－IgM)nullnullnullnull交叉配血试验(cross-match test) 供血者的红细胞与受血者的血清进行配合实验(主侧) 受血者的红细胞与供血者的血清进行配合实验(次侧)输血的原则同型相输，交叉配血 null交叉配血试验示意图供血者受血者红细胞红细胞血清血清(主侧)(次侧)图3－8 nullA型 A型题 1.调节红细胞生成的主要体液因素是 　　A.雄激素 　　B.雌激素 　　C.红细胞提取物 　　D.集落刺激因子 　　E.促红细胞生成素 null2.红细胞悬浮稳定性降低的主要原因是 　　A.红细胞比容增大 　　B.红细胞比容减小 　　C.血浆白蛋白增多 　　D.血浆球蛋白增多 　　E.血浆纤维蛋白原减少 null3.新生儿溶血性贫血可能发生在 　　A.Rh阳性母亲所生Rh阳性婴儿 　　B.Rh阳性母亲所生Rh阴性婴儿 　　C.Rh阴性母亲所生Rh阳性婴儿 　　D.Rh阴性母亲所生Rh阴性婴儿 　　E.B和C都可能 null4.血细胞比容是指红细胞与 　　A.血浆容积之比 　　B.血管容积之比 　　C.血细胞容积之比 　　D.血液重量之比 　　E.全血容积之比 null5.当血小板的数量低于下列哪项数值时可引起出血现象 　　A.5ⅹ109/L 　　B.10ⅹ109/L 　　C.50ⅹ109/L D.100ⅹ109/L 　　E.500ⅹ109/L null6.有关血红蛋白的叙述，下列哪项是错误的 　　A.含有亚铁血红素因而呈红色 　　B.有运输氧和二氧化碳的功能 　　C.红细胞破坏后血红蛋白丧失作用 　　D.一氧化碳和血红蛋白结合后不易分离 　　E.正常成年男性血红蛋白量为120～160mg/L null 复习思考题 血液一般检验主要检测血液中哪些有形成分? 血常规检测中反映红细胞形态学特征的指标分别为哪些? 病例分析:某女性患者，45岁。血常规检测结果： RBC 2.96×1012/L Hb 52g/L MCV 64.2fl MCH 17.6pg MCHC 274g/L; WBC 12.1 ×109/L 中性分叶核细胞47% 中性杆核细胞3% 淋巴细胞25% 单核细胞2% 嗜酸性粒细胞23%; PLT 123 ×109/L null请问该患者血常规检测有何异常?小细胞低色素性贫血 白细胞总数增加,主要为嗜酸性粒细胞明显增多进一步检测的方向:1.贫血的原因(如是否为失血引起缺铁性贫血) 2.嗜酸性粒细胞增多的原因(如是否为寄生虫病)