产后出血诊疗常规

产后出血诊疗常规 早期产后出血 胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出知。 （一）、预防 1、 妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情配合。 2、 分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。 3、 手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。 4、 胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。胎盘剥离后，应尽快娩出。胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。 （二）、诊断及处理：一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。 1、 宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。 （1） 按摩子宫，刺激子宫收缩。 （2） 开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。 （3） 腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。 2、 胎盘因素： （1） 胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。 （2） 预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。 1 胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫底，牵引脐带助娩胎盘。 2 胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或安定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。 3 胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离将胎盘完整取出后认真检查。若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。 4 植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。 3、 软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。 4、 凝血功能障碍：产后出血一旦发生应注意观察是否有凝血块，有无疑血机制异常（详见羊水栓塞章） 晚期产后出血 分娩24小时后，发一在产褥期的子宫大出血，为晚期产后出血。 （一）、病因： 1、 子宫复旧不全、胎盘残留、子宫内膜炎、子宫过度膨胀或子宫肌瘤等，均可影响子宫复旧。 2、 剖宫产术后，子宫切口肌壁感染或组织坏死引起肌壁部分或全层裂开，血管重新开放而发生出血。 3、 子宫滋养叶细胞肿瘤，很少见，一旦发生预后不良。 （二）、诊断： 1、 阴道分娩时产程长，阴道操作多，并有产后出血及感染的现，如恶露淋漓不尽，不同程度发烧，白细胞增加，或突然阴道大出血病人很快陷入休克。 2、 剖宫产术中出血多，反复缝扎出血。阴道出血发生在术后3周左右，应高度怀疑子宫切口裂开出血。 3、 阴道检查，子宫大而软，宫口松驰，有鲜血从宫腔流出。 （1） 处理： 1、 应用宫缩剂及抗生素对症治疗，查血色素、配血、必要时输血。 2、 要排除胎盘残留： （1） 有条件可行B超协助诊断。 （2） 开放静脉，点滴宫缩剂，备血情况下行清宫术。术前行宫腔细菌培养及敏测。术中仔细检查宫腔大小，谨慎刮宫。严防子宫穿孔。术后认真检查宫腔刮生物，并送病检。 3、 剖宫产术后，发生晚期产后出血，严禁刮宫。经保守治疗无效，应及早行剖腹检查术，必要时行子宫全切术。 失血性休克的处理： （1） 因失血血压低于12/8k pa(90/60mmHg)，面色苍白，脉搏细数，烦燥不安，皮肤湿冷，打吹欠，应诊为失血性休克。 （2） 开放血管，保持静脉通道，必要时作静脉切开。 （3） 平卧或取头低位，吸氧，保暖。 （4） 应用休克指数估计失血量： 休克指数（SI）=脉率/收缩压 正常=0.5 SI=1，失血量20-30%血容量，失血约1000-1200ml； SI＞1，失血量30-50%血容量，失血约1800-2000mml； （5） 补充血容量：首选全血，其次为706代血浆或低右，再其次是乳酸林格液或5%葡萄糖，每输血800ml应补10%葡萄糖酸钙10ml。 （6） 注意尿量，留置尿管计算尿量。＜25ml/小时示血容量不足，＞30ml/小时示血容量足，或测中心静脉压＜5cmH2O血容量不足，≥15cmH2O示血容量足。 （7） 血容量补足时尿量仍少，可给速尿60mg-100mg，并测尿素氮及肌酐，若有异常应请肾内科会诊，必要时作血透。 （8） 血容量补足时，血压仍不升，仍可给升压药，多巴胺10-20mg+5%葡萄糖100ml静点，根据血压恢复情况，调节浓度及滴速。 （9） 抗休克治疗同时，应积极寻找原因，有效地止血，子宫出血仍止不住则考虑手术： 1、双侧子宫动脉结扎术。 2、双侧髂内动脉结扎术。 3、子宫次全（或完全性）切除术。 子宫破裂诊疗常规 （一）诊断 1、 病史： （1） 产程中有先露下降受阻。 （2） 子宫瘢痕，如剖宫产，子宫穿孔修补术及肌瘤雕核术等。 （3） 手术创伤：如粗暴的阴道手术，强行内倒转术及断头术等。 （4） 不适当地应用宫缩剂引产。 2、 症状： （1） 子宫下段或手术瘢痕部位有压疼及病理性缩复环的出现，导尿为血尿，为先兆子宫破裂。 （2） 急剧腹痛宫缩骤然停止，腹部有明显压痛，胎儿部分自腹部检查特别清楚。肛查先露部升高，产妇呈现休克状态。 （3） 阴道检查可自子宫下段破口进入腹腔。 （二）预防 1、 加强产前检查，及早发现胎位异常及骨盆狭窄、予以产科处理。 2、 产科工作者应加强责任心，尤其对子宫瘢痕或头盆不称初产者，严密观察产程，发现异常及早进行剖宫产。 3、 催产素点滴引产，专人看护，适时调整浓度和速度。 4、 子宫瘢痕妊娠者，预产期前应提前住院（见有关节）。 （三）处理 一旦发生子宫先兆破裂或破裂，应停止阴道操作，及时开腹探查，术中应视破裂情况决定子宫去留。若有休克，应积极纠正休克后手术。严重感染者应放引流条，并给予广谱抗生素。 脐带脱垂与脐带先露诊疗常规 （一）诊断 1、 胎儿头浮、臀位，横位时，胎膜未破，出现胎心过快，过慢或不规则，应考虑有脐带先露。 2、 破水后，胎心变化明显。 3、 阴道检查：脐带位于胎先露的前方或一侧时，为脐带先露。脐带脱于子宫颈口以外，为脐带脱垂。用手可触及搏动的脐带或见到脐带可确定诊断。 （二）处理 1、 立即让产妇头低臀高位或立即行膝胸卧位。 2、 宫口未开全，估计胎儿可以存活，应争分夺秒尽快以剖宫产结束分娩。 3、 宫口近开全如为头位，应立即助产结束分娩；如为臀位则行牵引术。术前做好新生儿复苏准备工作。胎儿娩出后窒息时，应注射青霉素及维生素K，防止吸入性肺炎及颅内出血，如胎儿已死又无其他产科异常因素，可待其自然分娩。 胎儿窘迫 （一）诊断 1、 胎心率变化 胎心率基线＞160分/次，或＜120分/次；胎心晚期减速，变异减速或胎心基线变异平直。胎心改变不能只凭一次听诊确定，应在改变体位后再持续听诊。 2、 羊水胎粪污染：头先露时羊水中混有胎粪或羊水过少。 3、 胎动减少：自我监护胎动12小时少于20次。 4、 生物物理评分≤6分。 5、 胎盘功能减退（见高危妊娠） 6、 胎儿头皮血气pH＜7.20,P02＜10mmHg,Pco2＞60mmHg (二)处理 1、孕期胎儿窘迫，针对病因视孕周及胎儿成熟度。若胎儿已成熟，无明显先天异常，宜结束分娩，为避免宫缩时加重胎儿宫内缺氧，可放宽剖宫产术。 2、单纯的胎心变化，可左侧卧位，吸氧，持续观察。也可应用胎心监护仪持续观察。 胎心的变化并有羊水的改变，应尽快结束分娩，宫口未开全，应行剖宫产。宫口已开全具有阴道分娩的条件，可行阴道助产，同时作好新生儿抢救准备。 3、胎儿窘迫发生在催产素点滴过程中，应立即停止点滴，改变体位，吸氧，观察是否可以转为正常。 4、妊娠不足月者，胎儿产后生存可能性较小，应向家属讲时情况。尽量保守治疗以期延长孕周。并以积极寻找原因，治疗母体合并症，如妊高症、心脏病、糖尿病等，改善胎儿在宫内缺氧状况，若原因不明或原因明确不能去除，应尽快结束分娩。如疑胎儿畸形或窘迫严重，估计分娩后胎儿不易成活，向家属讲明尽量阴道分娩，＜1500g的胎儿剖宫产应慎重。 羊水栓塞诊疗常规 （1） 病因 1、 强宫缩时破膜，羊水由裂伤的宫颈内膜血管进入母体循环。 2、 子宫收缩时羊水由胎盘边缘窦进入母体循环。 3、 子宫破裂，胎盘早剥，前置胎盘及剖腹产等情况下羊水由开放血窦进入母体循环。 （2） 诊断 分娩过程中，尤其是破膜后或胎儿娩出后，突然出现以下症状： 1、 寒颤、呼吸困难、紫绀。 2、 心率增速。 3、 血压下降，休克。 4、 少尿或无尿。 5、 抽搐昏迷甚至心跳呼吸停止。 6、 切口创面或齿龈等出血，血不凝，凝血功能障碍表现。 7、 烦燥不安，胸痛或短时间内死亡。 （3） 处理 1、 吸氧：必要时加压给氧或气管插管或气管切开加压给氧。 2、 补充血容量，目的在于补充有效的循环量与组织灌流量，以纠正休克。应首选低分子右旋糖酐，24小时内输注500-1000ml，如能行腔静脉插管，既可了解中心静脉压指导补液量，又可彩取血样，查找血中有无羊水形成分以明确诊断，并作凝血功能检查。 3、 解除肺高压： （1）、罂粟碱30-90ml稀释于25%葡萄糖20ml iv缓注，每日极量为300mg。 （2）阿托品1-2mg每15＇—30＇ 静脉注入一次。 （3）氨茶碱250 mg加于25%葡萄糖10ml中静脉缓注。 4、抗过敏：及早使用大剂量肾上腺皮质激素，如地塞米松20-40mg(先小壶快速滴入20mg至40mg)。也可氢化可的松300-500mg（先用200mg静脉推注，然后滴注）。 5、预防酸中毒，5%碳酸氢钠100-200 ml。 6、强心药物，西地兰0.4ml iv。 7、预防DIC； （1）补充凝血因子：首先输新鲜血，也可按需要补充纤维蛋白原、血小板、新鲜血浆等，纤维蛋白原一次可输入4-6g。 （2）防治弥漫性血管内凝血（DIC），可给肝素12.5mg-25mg+NS/100ml，60＇内滴完。每日75-100mg，分四次加盐水100ml静注。 （3）抗纤溶药物：不宜在DIC初期高凝状态应用。如应用肝素后，出血不止，纤溶试验阳性，可用6—氨基已酸8—12克/天，分次静注；止血芳酸2—6克/天，分次静注；止血环酸400—800mg/天，分次静注，纤维蛋白原4—6克/天，分次注射。 8、留置尿管，观察尿量及性状，如24小时内＜400ml，酌情用速尿或甘露醇。 9、大量广谱抗生素。 10、宫口未开全时，症状缓解后应尽快剖腹产结束分娩。宫口开全后应尽快助产结束分娩，如发生凝血功能不良，产后大出血时，应在纠正凝血功能的同时，果断地切除子宫。 附 DIC化验检查项目： （一）筛选试验 异常 1、动态观察血小板的变化 ≤15万 2、凝血酶原时间 ≥15秒 3、纤维蛋白原 ≤160毫克% 4、鱼精蛋白副凝固试验（3P） + （二）纤溶确诊试验 1、Fi试验 ≥1：16 2、凝血酶时间 ≥25秒 3、优球蛋白溶解时间 ≤120分 三项筛选试验阳性，可确诊DIC 二项筛选试验阳性，一项纤溶确诊试验方可确诊。 （4） 试管法凝血时了解凝血功能情况 取血2ml，分装在2个直径1cm小试管内各1ml。一管为对照，另一管观察，30＂—1＇倾斜观察凝固情况。 结果： 异常：凝血时：6＇—12＇； 凝血时：＜45%； 凝血块溶解在一小时内； 凝血时间估计纤维蛋白原： 凝血时：＜6＇ ＞12＇ ＞30＇ 纤维蛋白原：＞150mg% ＜100—150mg% ＞100 mg%