慢性肾小球肾炎

file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html 疾病名：慢性肾小球肾炎 英文名：chronic glomerulonephritis 缩写： 别名：chronic nephritis；慢性间质性肾炎；慢性肾小球性肾炎；慢性肾炎 ICD号：N03 分类：肾内科 概述：慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)简称慢性肾炎，是由多 种不同病因、不同病理类型组成的一组原发性肾小球疾病。临床特点为病 程长、发展缓慢，症状可轻可重，多有一个无症状尿检异常期，然后出现 不同程度的水肿、蛋白尿、镜下血尿，可伴高血压和(或)氮质血症，及进 行性加重的肾功能损害。 流行病学：本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床现可各不相同， 疾病表现呈多样化。慢性肾炎可发生于任何年龄，以青中年为主，男性发 病多于女性。 病因：本病病因不明。起病前多有上呼吸道感染或其他部位感染，少数慢 性肾炎可能是由急性链球菌感染后肾炎演变而来，但大部分慢性肾炎并非 由急性肾炎迁延而来，而由其他原发性肾小球疾病直接迁延发展而成，起 病即属慢性肾炎。该病根据其病理类型不同，可分为如下几种类型：①系 膜增殖性肾炎：免疫荧光检查可分为IgA沉积为主的系膜增殖性肾炎和非 IgA系膜增殖性肾炎；②膜性肾病；③局灶节段性肾小球硬化；④系膜毛 细血管性肾小球肾炎；⑤增生硬化性肾小球肾炎。 发病机制：由于慢性肾炎不是一个独立的疾病，其发病机制各不相同，大 部分是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或 由抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体引起组织损伤。也 可不通过免疫复合物，而由沉积于肾小球局部的细菌毒素、代谢产物等通 file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html（第 1／10 页）[2008-4-27 17:23:29] file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html 过“旁路系统”激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球炎 症。 此外，非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生和发展中，亦可能起很 重要的作用，这种非免疫机理包括下列因素：①肾小球病变引起的肾内动 脉硬化，肾内动脉硬化可进一步加重肾实质缺血性损害；②肾血流动力学 代偿性改变引起肾小球损害。当部分肾小球受累，健存肾单位的肾小球滤 过率代偿性增高，这种高灌注、高滤过状态可使健存肾小球硬化，终至肾 功能衰竭；③高血压引起肾小动脉硬化。长期高血压状态引起缺血性改 变，导致肾小动脉狭窄、闭塞，加速了肾小球硬化，高血压亦可通过提高 肾小球毛细血管静水压，引起肾小球高滤过，加速肾小球硬化；④肾小球 系膜的超负荷状态。正常肾小球系膜细胞具有吞噬、清除免疫复合物功 能，但当负荷过重，则可引起系膜基质及细胞增殖，终至硬化。 总之，慢性肾小球肾炎，病程迁延，病变持续发展，肾小球毛细血管逐 级破坏，系膜基质和纤维组织增生，导致整个肾小球纤维化、玻璃样变， 肾小管萎缩，间质炎症细胞浸润及纤维化，最终肾组织严重破坏形成终末 性固缩肾。 临床表现：本病的临床表现呈多样化，早期患者可无明显症状，也可仅表 现为尿蛋白增加，尿沉渣红细胞增多，可见管型。有时伴乏力、倦怠、腰 酸、食欲不振、水肿时有时无，多为眼睑水肿和(或)下肢凹陷性水肿，一 般无体腔积液。肾小球滤过功能及肾小管浓缩稀释功能正常或轻度受损。 部分患者可突出表现为持续性中等程度以上的高血压，可出现眼底出血、 渗出，甚至视盘水肿。有的患者可表现为大量蛋白尿(尿蛋白＞ 3.5g/24h)，甚至呈肾病综合征表现。在非特异性病毒和细菌感染后病情可 出现急骤恶化，慢性肾炎患者急性发作时，可出现大量蛋白尿，甚至肉眼 file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html（第 2／10 页）[2008-4-27 17:23:29] file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html 血尿，管型增加，水肿加重，高血压和肾功能恶化。经适当处理病情可恢 复至原有水平，但部分患者因此导致疾病进展，进入尿毒症阶段。 慢性肾炎可因病损的性质不同，病程经过有显著差异。从首次发现尿异 常到发展至慢性肾衰，可历时数年，甚至数十年。高血压、感染、饮食不 当、应用肾毒性药物及持续蛋白尿等，均能加速慢性肾炎进入慢性肾衰 竭。慢性肾炎临床一般分3种类型： 1.慢性肾炎普通型 为最常见的一型。患者可有无力，疲倦，腰部酸痛， 食欲不振。水肿时有时无，一般不甚严重。常伴轻度到中度高血压。面部 虚黄、苍白、眼底动脉变细、有动静脉交叉压迫现象。尿检可见中等度蛋 白尿(少于3.0g/d)，尿沉渣有红细胞和各种管型。肌酐清除率降低；酚红 排出减少，尿浓缩功能减退及血肌酐和尿素氮增高，出现氮质血症。可有 不同程度的贫血、血沉增快，血浆白蛋白稍低，胆固醇稍高。此型病程缓 慢进展，最终可因肾功能衰竭死亡。 2.慢性肾炎肾病型 为慢性肾炎常见的一型。突出表现为大量蛋白尿(无 选择性蛋白尿)。每天排出尿蛋白尿超过3.5g/dl。高度水肿和血浆白蛋白 降低，通常低于3g/dl，高胆固醇血症，超过250mg/dl。尿沉渣检查，可有 红细胞及各种管型。血压正常或中等度持续性增高。肾功能正常或进行性 损害，血肌酐和血尿素氮升高，肌酐清除率和酚红排泄均减低。患者可有 贫血，血沉明显加快。此型肾炎经适当治疗，病情可以缓解。 3.慢性肾炎高血压型 除上述一般慢性肾炎共有的表现外，突出表现为持 续性中等以上程度的高血压，而且对一般降压药物不甚敏感。常引起严重 的眼底出血或絮状渗出，甚至视盘水肿，视力下降。并伴有肾脏损害的表 现，尿检有不同程度的蛋白尿及尿沉渣明显异常，此型肾功能恶化较快， 预后不良。 上述临床分型不是绝对的，各型之间有交叉和相互转变。有的病人兼有 file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html（第 3／10 页）[2008-4-27 17:23:29] file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html 类肾病型与高血压型的表现，可为混合型。 并发症： 1.感染 长期蛋白尿导致蛋白质大量丢失、营养不良、免疫功能紊乱易并 发各种感染。如呼吸道感染、泌尿道及皮肤感染等，感染作为恶性刺激因 素，常诱发慢性肾炎急性发作，使病情进行性加重。尽管目前已有多种抗 生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致慢性肾炎急性发 作的主要原因，应予以高度重视。 2.肾性贫血 慢性肾炎晚期出现肾实质损害，可并发血液系统多种异常， 如贫血、血小板功能异常、淋巴细胞功能异常和凝血机制障碍等。其中贫 血是最为常见的并发症。贫血的主要原因有：①红细胞生成减少；②红细 胞破坏增多：肾衰竭时，尿毒症毒素在体内蓄积，红细胞代谢发生障碍而 易于破坏，发生溶血，导致贫血。③失血：大约25%的晚期肾衰竭病人可 出现明显的出血，加重贫血。 3.高血压 慢性肾炎肾功能不全期，常出现严重的心血管并发症，如高血 压、动脉粥样硬化、心肌病、心包炎以及肾功能不全等，其原因主要是慢 性肾炎肾功能不全期(CRF)本身发展过程代谢异常引起的。据统计高血压 发病率达70%～80%，需要肾脏替代治疗的病人则几乎均有高血压，其中 3/4病人用低盐饮食和透析即能控制高血压，另外1/4的病人用透析去除体 内过剩的钠和水后，血压反而升高。此外，CRF病人高血压有其固有的特 征，表现为夜间生理性血压下降趋势丧失，部分可分为单纯性收缩期高血 压。 实验室检查： 1.尿常规检查 常有轻、中度蛋白尿，同时伴有血尿，红细胞管型，肉眼 血尿少见，多为镜下持续性血尿。 file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html（第 4／10 页）[2008-4-27 17:23:29] file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html 2.血液检查 早期变化不明显，肾功不全者可见正色素、正细胞性贫血， 血沉明显加快，血浆白蛋白降低，血胆固醇轻度增高，血清补体C3正常。 3.肾功能检查 ①内生肌酐清除率和酚红排泄轻度下降，尿浓缩功能减 退。②血清尿素氮和肌酐早期基本正常，随病情加重BUN，Scr逐步增 高，当其高于正常值时，证明有效肾单位已有60%～70%受损害。对肾功 能不全，尤其是尿毒症的诊断更有价值。 其他辅助检查： 1.腹部X线平片 肾脏明显缩小，表面不光滑。 2.B超 早期双肾正常或缩小，肾皮质变薄或肾内结构紊乱，B超检查可帮 助排除先天性肾发育不全，多囊肾和尿路梗阻性疾病。 3.肾穿刺活检 根据其病理类型不同，可见相应的病理改变。 诊断：根据慢性肾炎的临床表现，诊断不难。起病缓慢，病情迁延，尿检 异常，常有蛋白尿，有时伴血尿、水肿和高血压。随着病程进展出现不同 程度的肾功能损害。其诊断标准是：①有水肿、高血压和肾功能进行性损 害，化验有蛋白尿，伴或不伴血尿。②病程迁延1年以上。③除外继发性 和遗传性肾炎。 鉴别诊断：最重要的鉴别诊断为除外肾小球肾病和系统性疾病继发的肾脏 改变。以下为不同类型慢性肾炎的鉴别诊断。 1.慢性肾炎肾病型与肾小球肾病鉴别 二者共同点为：大量蛋白尿，高度 水肿与低蛋白血症。但肾小球肾病患者，无镜下血尿，一般也无高血压和 肾功能不全，除非可因严重水肿而出现暂时性的肾功能减退或高血压，这 二者经利尿消肿后，应很快恢复正常。所以凡有镜下甚至肉眼血尿，或持 久性高血压及肾功能损害者，一般为肾炎而不能诊为肾病。如能对尿蛋白 作进一步，更有助于诊断。肾小球肾病多呈高度选择性蛋白尿；慢性 file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html（第 5／10 页）[2008-4-27 17:23:29] file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html 肾炎肾病型患者多呈无选择性蛋白尿。肾病尿中很少出现FDP而慢性肾炎 较多见。此外，肾小球肾病患者绝大部分对激素和免疫抑制药治疗敏感， 而慢性肾炎肾病型患者对该类药物反应差。 2.慢性肾炎普通型与慢性肾盂肾炎的鉴别 慢性肾盂肾炎晚期，可有较大 量蛋白尿和高血压，与慢性肾炎很难鉴别。后者多见于女性，常有泌尿系 感染病史。多次尿沉渣检查和尿细菌培养阳性，有助于对活动性感染性慢 性肾盂肾炎的诊断。慢性肾盂肾炎患者，肾功能的损害多以肾小管损害为 主，可有高氯酸中毒，低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进 展很慢。静脉肾盂造影和核素肾图及肾扫描，如果有二侧肾脏损害不对称 的表现，则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断。 3.慢性肾炎肾病型或普通性与红斑狼疮性肾炎的鉴别 狼疮肾炎的临床表 现与肾组织学改变均与慢性肾炎相似。而红斑狼疮女性好发，且为一系统 性疾病，常伴有发烧，皮疹，关节炎等。血细胞下降，免疫球蛋白增加， 并有狼疮细胞和抗核抗体。血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫 复合物于肾小球各部位广泛沉着，复合物中IgG免疫荧光染色呈强阳性， 即“满堂亮”表现。 4.慢性肾炎高血压型与原发性高血压继发肾损害的鉴别 肾炎多发生在青 壮年，高血压继发肾损害发生较晚。病史非常重要。是高血压在先，还是 蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用。在高血压继发肾脏损害者，尿蛋白 的量常较少，罕见有持续性血尿和红细胞管型。而肾功能的损害相形之下 较严重。肾穿刺常有助鉴别。有人发现20%初步诊断为原发性高血压者， 经肾穿刺确诊为慢性肾炎。 5.其他原发性肾小球疾病 ①隐匿性肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应 与隐匿性肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白 尿，无水肿、高血压和肾功能减退。②感染后急性肾炎：有前驱感染并以 file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html（第 6／10 页）[2008-4-27 17:23:29] file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html 急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清补体 C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向， 呈慢性进展，可资区别。 6.其他 过敏紫癜性肾炎，糖尿病毛细血管间肾小动脉硬化，痛风肾，多 发性骨髓瘤肾损害，淀粉样变累及肾脏等，以上疾病各有其特点，诊断慢 性肾炎时应予以除外。 7.Alport综合征 常见于青少年，起病多在10岁之前，患者有眼(球形晶体 等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异 常，但此综合征有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。 治疗：本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及 防治严重并发症为主，而不是以消除蛋白尿、血尿为目的。一般采取综合 治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。 1.限制高蛋白饮食 对肾功能不全病人应及早采用低蛋白饮食。低蛋白饮 食可减轻尿蛋白排泄量，从而减轻肾小球的高滤过及肾小管高代谢状态， 并减少近曲小管氨的生成，从而减轻氨通过旁路途径激活补体而造成肾小 管间质炎症损伤，延缓肾衰进展。蛋白质摄入量限制在0.6～0.8g/ (kg·d)，一般提供优质蛋白如蛋、奶、瘦肉等，并加用必需氨基酸疗 法，肾灵提供α-酮酸；补充肾必氨提供体内必需氨基酸。同时适当增加 碳水化合物，以达到机体基本需要，防止负氮平衡。对仅有大量蛋白尿， 而肾功能正常者，蛋白质摄入量可适当放宽至0.8～1.0g/(kg·d)。在低蛋 白饮食同时，应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态，减 轻继发性甲状腺功能亢进。另外，应给予低嘌呤饮食，以减少尿酸的生成 和排泄，减轻高尿酸血症。 2.控制高血压 慢性肾炎进展过程中，健存肾单位处于代偿性高血流动力 file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html（第 7／10 页）[2008-4-27 17:23:29] file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html 学状态，全身性高血压可进一步加重病变，导致肾小球进行性损伤。积极 地控制高血压可防止肾功能损伤加重。对明显水钠潴留者，利尿药可作首 选。若肾功能好可加噻嗪类药物；对于肾功能差者(GFR＜25ml/min)，应 改用襻利尿药，注意预防电解质紊乱，以防加重高脂血症及高凝状态。临 床常用的降压药物有： (1)血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：ACEI具有较好的肾保护作用，该 药在降低全身性高血压的同时，还可降低肾小球内压，减轻肾小球高血流 动力学，降低尿蛋白，减轻肾小球硬化，从而延缓肾衰进展，临床常用 ACEI有：①卡托普利(巯甲丙脯酸，开博通)：一般剂量每次25～50mg，3 次/d，饭前服用，每天最大剂量不超过450mg。儿童开始每天1mg/kg,最大 剂量6mg/kg，分3次口服。②依那普利(苯脂丙脯酸)：该药为不含疏基的 ACEI，其用药剂量小，作用强，作用时间长，副作用小。常用剂量为5～ 10mg，1次/d。③贝那普利(洛丁新)：10mg,1次/d。④培哚普利(雅士达)： 4mg，1次/d；⑤西拉普利(抑平舒)：2.5mg,1次/d。应用中应注意副作用， 如高血钾、贫血、皮疹、瘙痒、干咳、味觉减退，少数患者有粒细胞减 少，部分学者报道ACEI可引起间质性肾炎，一过性血肌酐增高。此类药 物应慎用，特别是有肾功能不全者如Scr＞2～4mg/dl(188～376μmol/L),应 禁用。 (2)钙拮抗药：治疗高血压和延缓肾功能恶化有较为肯定的疗效，ACEI 和钙拮抗药这两类药物现已作为一线降压药物。钙拮抗药具有抑制Ca2 内 流作用，能直接松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力， 从而使全身血压下降,此外，钙离子拮抗药还能减少氧消耗和抗血小板聚 集，以达到减轻肾脏损伤及稳定肾功能作用。常选用长效钙拮抗药：①氨 氯地平(络活喜)5～10mg,1～2次/d；②硝苯地平(拜心通)30～60mg,1次/d； ③尼卡地平(佩尔地平)40mg,1～2次/d；④尼群地平(nitrendipine)20mg,1～2 file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html（第 8／10 页）[2008-4-27 17:23:29] file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html 次/d。但应注意二氢吡啶类，如硝苯地平(心痛定)使用过程中可能出现的 不良反应，有人认为此类药物可加重肾小球高滤过状态，增加心血管危险 性因素等。 (3)β-受体阻滞药：对肾素依赖性高血压有较好的疗效。可降低肾素作 用，该药降低心排血量而不影响肾血流量和肾小球滤过率。应注意某些 β-受体阻滞药，如美托洛尔(美多心安)、阿替洛尔(氨酰心安)有肯定的降 压效果，但该药需经肾脏排泄，故在肾功不全时，要调整剂量和延长用药 时间。 (4)α1-受体阻滞药：哌唑嗪具有血管扩张作用，可扩张小动脉、小静 脉。一般从小剂量开始，逐步递增至6～12mg/d，应注意防止体位低血压 的发生。 (5)扩血管药物：如肼屈嗪(肼苯哒嗪)有良好的降压作用，一般剂量每天 200mg，与β-受体阻滞药联合使用，可减少副作用，提高疗效。 3.抗凝和抑制血小板聚集药物 慢性肾炎患者较少出现大量的血栓、栓塞 并发症，但肾组织病理检查常可发现肾小球毛细血管内血小板聚集和纤维 蛋白、FRA沉积，抗凝和血小板聚集抑制药物可减轻肾脏病理损伤，延缓 肾炎进展，保护肾功能，特别是对增生型肾炎尤为重要。对有明确高凝状 态和某些易引起高凝状态的病理类型(如膜性肾病、系膜毛细血管增生性 肾炎)可长时间用药，以稳定肾功能，减轻肾脏病理损伤的作用。 常用抗血小板药物：双嘧达莫(潘生丁)75～100mg，3次/d。阿司匹林75 ～100mg，1次/d。 抗凝药物：肝素1000～12500U深部肌内注射，8小时1次，或5000～ 6000U加生理盐水100ml静滴，20～30滴/min；华法林起始剂量5～20mg/ d，以2.5～7.5mg/d维持治疗。 file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html（第 9／10 页）[2008-4-27 17:23:29] file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html 4.激素和细胞毒药物 对于此类药物在慢性肾炎中是否应用目前尚无统一 看法，表现为肾病综合征的轻度系膜增生性肾炎，可能对激素反应良好， 局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病对激素可能有效，根据病理类型如肾功 能正常或轻度受损，尿蛋白≥2.0g/24h，无禁忌证者可试用激素及细胞毒 药物。 5.防治加重肾损害的其他因素 积极预防和治疗感染性疾病，如上呼吸道 感染、尿路感染等，可避免引起和加重肾功能急骤恶化。避免使用肾毒性 或易诱发肾功能损伤的药物，如氨基甙类抗生素、非类固醇消炎、磺胺药 等，对伴有高脂血症、高血糖、高尿酸血症等应给予相关处理。亦应注意 维持水、电解质及酸碱平衡，预防心衰等发生。 预后：慢性肾炎最终将导致慢性肾衰竭，但其病变进展速度个体差异很 大，主要与其病理损害类型及有否并发症(特别是高血压)、是否重视保护 肾脏及治疗是否恰当有关。病理类型为系膜毛细血管性肾炎者，常可迅速 发展为严重肾衰竭。合并高血压、感染、血容量不足，使用肾毒性药物等 可加快发展成慢性肾衰竭。一般从首次发现尿异常到发展至慢性肾衰竭， 可历时10～20年以上。为了确定慢性肾炎的肾小球病变的性质，需要作肾 活检，这对于估计预后有好处。 预防：本病一旦明确诊断，应积极进行治疗和预防，防止肾功能进行性恶 化，尽量避免和延缓患者进入必须接受肾脏替代治疗的阶段。①避免感 染、劳累等加重病情的因素。②严格控制饮食，保证充足营养。③积极控 制和治疗并发症。④慎用或免用肾毒性和易诱发肾损伤的药物。⑤使用中 医药治疗，根据患者病情，辨证论治，立法方药，用传统的中医疗法改善 和延缓肾衰竭的进展。 file:///C|/html/肾内科/慢性肾小球肾炎.html（第 10／10 页）[2008-4-27 17:23:29]