类风湿性关节炎0802

null类风湿关节炎 rheumatoid arthritis类风湿关节炎 rheumatoid arthritis第一临床学院内科学教研室郭明好RAnull向遇难的同胞默哀一般情况一般情况风湿病、结缔组织病、自身免疫病 对称性小关节，慢性滑膜炎 我国患病率0.32%~0.36% 美日分别为3.0%和0.3% 我国平均发病年龄为 36.5±12.3岁 男女1比3 【病因】【病因】遗传因素 近亲发病率为正常人群的2～10倍 我国HLA-DR4的显现频率，达46.7% RA是一个多基因疾病 感染因素 某些细菌可能通过非直接的途径参与 其他因素 内分泌？营养不良？ 寒冷和潮湿可为诱发因素null类风湿关节炎的发病机理null类风湿关节炎的发病机理三分子学说null滑膜炎期 肉芽肿期 纤维化期【病 理】临床现临床表现关节表现关节 表现外关节表现关节表现 近端指间关节 掌指关节 腕 肘 肩 踝 髋关节 晨僵 多>15分钟 疼痛 痛、压痛 关节肿胀 梭形肿胀，“面团”感null梭形肿胀nullPrado Museum, Madrid关节表现关节表现活动受限 摩擦音 关节畸形 天鹅颈畸形 尺侧偏斜畸形 钮扣花畸形 null尺侧偏斜畸形天鹅颈畸形null钮扣花畸形其他畸形null进行性加重的关节破坏:一位60岁女性RA患者右PIP3 7年内的变化进行性加重的关节破坏:一位60岁女性RA患者右PIP3 7年内的变化3/198911/19903/199211/19931/19956/1996同一患者右腕关节的变化同一患者右腕关节的变化3/198911/19903/199211/19931/19956/1996关节外表现关节外表现类风湿结节 (Rheumatoid Nodule) 10%～20% 较特异 关节隆突和受压部位 提示活动，且常有全身并发症nullRheumatoid Nodulenull关节外表现类风湿性血管炎 关节外损害的基础 甲床指端瘀点 巩膜炎、虹膜睫状体炎 指趾坏疽 多有严重的关节外表现null血管炎关节外表现关节外表现胸膜和肺损害 可出现间质性肺炎，也可出现肺内类风湿结节，空洞Rheumatoid Nodules in the Lung关节外表现关节外表现心包炎 30%少量心包积液，多不引起症状关节外表现关节外表现肾脏损害 很少见 注意抗风湿药物的肾脏损害和长期RA并发的淀粉样变关节外表现关节外表现贫血 干燥综合征 30%～40%，以中年妇女多见相关检查相关检查常规检查 血常规 轻度贫血，血小板增高 血沉增快 无特异性 C反应蛋白(CRP) 也无特异性， 判断病情和疗效估计有意义 相关检查相关检查类风湿因子(rheumatoid factor,RF） 主要检测IgM-RF 约70%阳性，儿童只有30% 应检测其滴度 特异性约70% 健康成年人也有1%~5%的人阳性，老年人阳性率更高，其他结缔组织病也可阳性，但滴度较低RF的诊断特异性RF的诊断特异性 高滴度 2次或多次阳性 多种方法检测均阳性 除IgM-RF外，还有IgG-RF和IgA-RF 特异性随下面的因素增多而增强null相关检查抗角蛋白抗体谱 抗环状瓜氨酸多肽（ＣＣＰ）抗体 抗角蛋白抗体（AKA） 抗核周因子（APF） 很高的特异性，达90%以上 敏感性不如RF 对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义相关检查相关检查免疫球蛋白和补体 50%～60%升高 主要是IgG和IgM 补体C3在RA活动期可明显升高 血管炎明显者，补体可降低 诊断及标准（美国）诊断及标准（美国） ①晨僵至少1h（≥6周） ②三个或三个以上关节肿（≥6周） ③腕、掌指关节或近端指间关节肿≥6周 ④对称性关节肿（≥6周） ⑤皮下结节 ⑥手X线片改变 ⑦RF阳性（滴度>1:32）  注：有上述七项中的四项即可诊断RA 敏感性为91%，特异性为88% 标准的不足之处标准的不足之处着眼于较晚期病变（侵蚀，结节） 可能漏掉早期、活动性病变 着眼于典型病变（多关节炎） 忽略了早期、少关节炎 着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵） 可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变 本是为研究目的设定的一个分类界线 用于诊断先天不足 ACR的标准并非太差 因为目前我们还没有更好的标准null我们也知道标准不好呀RA早期诊断的困难性RA早期诊断的困难性就诊延迟（症状不重或工作繁忙或经济条件）：延迟中位数18周 诊断延迟（医师经验、水平）：延迟时间中位数为8周 缺乏足够敏感和特异的检查手段（RF、X线） 如能在放射学侵蚀前有敏感指标识别出RA，则大大减少致残 鉴别诊断鉴别诊断强直性脊柱炎 青壮年男性,起病早 以脊柱僵硬、受限为主 非对称下肢大关节炎 骶髂关节几乎全部受累 X线：100%骶髂关节受累 家族史，90%以上HLA-B27阳性 RF阴性 鉴别诊断鉴别诊断风湿性关节炎 青少年，大关节, 游走性，无畸形 发热、心脏炎、环形红斑和皮下小结 RF阴性 抗“O”滴度增高nullRA和骨关节炎（OA）的鉴别RA OA 发病年龄 易患因素 晨僵 受累关节 体征 全身症状 X-ray 化验20-40岁 HLA-DR4/DR1 ＞1小时 小关节，对称性 软组织肿胀明显 皮下结节 有 关节面破坏 间隙变窄 RF（+） 老年 创伤，肥胖 短暂 负重关节(膝, 髋) 软组织肿胀轻 无皮下结节 无 骨赘、软骨下硬化 RF(—) null治 疗治 疗致残率很高 以前认为无特效治疗方法 单方、秘方使效果变得扑朔迷离 目前的治疗方法达到的效果是理想的，甚至认为象控制糖尿病一样可控制RAnull治 疗一般治疗 营养，温暖,避免潮湿 急性期休息,缓解期锻炼药物治疗 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 改变病情药（DMARDs） 糖皮质激素 生物制剂及其他治疗 中药 null缓解症状 改善功能 不能阻止关节破坏进展NSAIDs nonsteroidal anti-inflammatory drugsnull三十余年的DMARDs 的应用，不仅缓解了个体的关节炎症状，还对远期的关节功能以及存活率产生了影响 现在已经没有风湿病学专科医生使用DMARDs时还在犹豫、观望，因为到目前为止，这类药物为控制RA、改变其预后的希望所在病情改变药(DMARDs)null改变RA病程Breedveld, F C et al. Ann Rheum Dis 2004;63:627-633治 疗——DMARDs治 疗——DMARDs甲氨碟呤（MTX） 长期以来首选 疗效卓著，副作用少，良好的疗效/风险比值 每周剂量为7.5mg～20mg，口服或肌注，3个月后隔周一次，疗程至少6个月 反应好者，可减至最小有效量维持，约60%～70%的病人可获得明显疗效disease modifying antirheumatic drugsnull来氟米特（leflunomide） 作用机制 抑制嘧啶的从头合成途径 抑制酪酸激酶的活性—抑制 NF-B激活 是新型、安全、低毒的免疫抑制剂 新型：就作用机制来讲 安全：40余万人大规模临床应用 低毒：与其它免疫抑制剂相比治 疗——DMARDsnull来氟米特（leflunomide）——爱若华 方法 前三天：负荷疗法，50mg, qd 维持剂量：20mg, qd 疗程：3-6个月或更长 起效时间：一般3~6周，个别12周 疗效优于MTX和SASP，显著优于安慰剂治 疗——DMARDsnull疗效至少可与甲氨蝶呤媲美 对甲氨蝶呤治疗不敏感的患者可能也有效 可能具有更好的肺安全性（可更多的用于 老年患者？） 性腺损害较轻，年轻人适宜 20 mg/d，3-6月可减量来氟米特（leflunomide）治 疗——DMARDs治 疗——DMARDs治 疗——DMARDs柳氮磺胺吡啶（SASP） 每日2g,分两次服用，由小剂量开始 有效，便宜，可长期服用，副作用少 依从性差 金制剂 曾经作为治疗RA的主要有效药物，已基本停用 青霉胺 目前地位同金制剂 沙利度胺（Thalidomide)反应停 有一定疗效,长期大样本双盲对照研究有待进行糖皮质激素糖皮质激素 症状迅速缓解 不能明显改善预后 能改善预后 DMARD？？？ nullRA中激素的使用 最可靠、最有效、最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs 早期RA（病程＜2年）使用小剂量激 素（强的松7.5mg/日）可有效的控制 炎症和避免关节破坏，可延缓滑膜破 坏，可替代NSAID ，作为“桥治疗” DMARD ！！！ null糖皮质激素适应症： 有关节外表现者 症状不能为NSAIDs所控制者 DMARDs 尚未起效者 有血管炎表现或难治性RA，可用强的松30~40mg/d，症状控制后逐渐减至10mg维持，隔日服药效差不推荐 激素治疗RA是经验，更是艺术null大剂量激素并联合DMARDs作为“bridge therapy”可更有效控制病情 试验组： SASP 2.0/d，MTX 7.5mg/W， Pred 60mg/d，第2周起渐减至7.5mg/d维持 对照组： 单用SASP 结果： 试验组病情活动度立刻改善，为对照组2倍 激素冲击治疗（甲强龙1g/d）尚有待验证nullinfliximab ,抗TNF-α抗体 可结合可溶性及细胞膜上的TNF-，阻断TNF-介导的炎症反应 单独使用或与MTX联用，均显示卓越的疗效 etanercept, 可溶性TNF-α抗体受体融合蛋白 费用为$12,000/年 目前最有希望和疗效最为肯定的生物制剂其他治疗--TNF抑制剂null2003年荣获享有“美国医学诺贝尔奖”之誉的 Albert Lasker临床医学研究奖 全世界已有逾100万患者接受TNFα抑制剂治疗 Marc Feldmann Ravinder N. Maini基因治疗基因治疗治疗基因 患者 内源性地合成基因产物 挑战： 是缺乏理想的导入系统 不能使治疗基因长期、高效、按需表达 随着RA发病机制研究的深入和分子生物学技术的不断进步，将能攻破这一难题心理治疗和药物干预心理治疗和药物干预关节疼痛、害怕致残或已面对残疾、生活不能自理、经济损失、工作能力下降，家庭、朋友、夫妻关系改变，社交娱乐活动停止等诸多因素相互作用和影响不可避免的给RA患者带来精神压力，造成抑郁 渴望治疗又担心药物不良反应或对药物效果信心不足，缺乏依从性 选择治疗、疗效评定和预后判断等须关注患者的心理和情绪null 这是一个最好的时代，这是一个最坏的时代 这是智慧的年头，这是愚昧的年头 这是信仰的时期，这是怀疑的时期 这是光明的季节，这是黑暗的季节 这是希望之春，这是失望之冬 狄更斯:《双城记》 这是一个最好的时代这是一个最好的时代我们有众多的治疗手段，无论是药物还是手术等 多数医生已经意识到早期应用DMARD类药物干预减慢病情进展的重要性并付诸实践 治疗RA有17种DMARDs，2到4种任意组合可得到上千种方案 新的、更有效的药物及治疗手段不断涌现 ……这是一个最坏的时代这是一个最坏的时代RA是一个异质性疾病.对于临床表现的多样性所蕴含的不同疾病类型及其预后,我们还不能做出准确评估及预测. 我们还不能确切知道在各种DMARD组合中，哪一种方案最适合特定的患者 新药物的长期疗效及安全性？ ……预 后预 后少数自行缓解 少数一两年关节破坏 多数为发作与缓解相交替，逐渐加重 关键在于对早期而合理的治疗 强调对有关节外表现，RF滴度高，骨破坏早者尽早应用联合治疗方案 系统性血管炎、感染、淀粉样变是与本病有关的几种死亡原因思考题思考题1、类风湿治疗应尽早采取联合化疗，为什么？ 2、改善预后下面哪项最关键？ A：早期发现 B：早期合理治疗A还是BnullENDwww . 91sqs . com/363 null梦想医患和谐 钗头凤（词三首） 医之错？ 自悬壶， 斗疾苦。 修修研研度寒暑。 膳错点， 灯三更， 南柯梦里，抢救室中。 撑撑撑。 媒体炒。 病家诉。 口口声声有黑幕。 风险大， 薪水轻。 临渊履薄，单衣寒风。 惊惊惊。www.91sqs.com/363null第二个“世界肾脏日” —2007.3.8主题：了解你的肾脏 口号: 你的肾脏健康吗？新乡医学院第一附属医院肾脏病科宣null 第二个“世界肾脏日” —2007.3.8新乡医学院第一附属医院肾脏病科宣排泄体内代谢废物 排泄体内多余水分肾病有多常见？ 发达国家慢性肾脏病发病率10％。 中国慢性肾脏病发病率2％～3％。 40岁以上为8％～9％。且每年以7%的速度递增。 中国尿毒症每年发病率为150/百万，慢性肾功能衰竭发病率为568/百万。 慢性肾脏病已成为21世纪危害人类健康的杀手之一。哪些人群更需进行肾脏相关检查 浮肿、尿沫增多、排尿不适。 腰酸、腰痛、乏力。 尿颜色异常，如发红或混浊。 尿量减少或夜尿增多 恶心、呕吐、贫血。 糖尿病、高血压、妊娠。 出现皮肤紫癜的病人。 长期服用镇痛药物。维持机体内环境平衡 维持内分泌功能肾脏的功能了解肾脏 呵护健康