参苓白术散的临床应用

2010年第 15期 63 冠心病，不但要通络止痛，同时要调养肠胃，多以血府逐瘀汤合 四君子汤化裁。有得胃气者生，失胃气者死之说。 体会：冠状动脉粥样硬化的发生有若干危险因素起作用， 包括高胆固醇血 症 ，高血 压 ，吸烟 ，糖 尿病 ，低 密度脂 蛋 白血症 等。在其形成、发展中，许多参与免疫反应的细胞和分子构成 了错综复杂 的相互作用 。相互影 响的免疫机 制 ，起着重 要的作 用 ，促进动 脉硬 化 的发生 、发展 。与动脉 硬化 密切相 关 的粘 附 分子和粘 附蛋 白主要 介导 内皮细胞 、白细胞 和血小板 的粘 附。 巨噬细胞分化抗原分别与分布在 内皮细胞 、血小板和淋 巴细胞 上的相应配体相结合 ，介导白细胞的识别、粘附[1]。对冠心病 患者冠脉的基础研究发现，斑块内原有大量的炎性细胞，当斑 块不稳定破裂时 ，将激活更多的炎性 细胞 ，加重 斑块不稳定 性 ， 促使斑块破裂，激活体内血小板和凝血系统，诱发血栓形成⋯。 只有根治粥样斑块 ，消除冠脉瘀血，才是治疗冠心病的关键所 在。临床上在冠心病急性期，西药抢救症状平稳后，配合中药 治疗 ，所选 血府 逐汤方 中桃仁 、红花 、赤 芍、川穹 、牛膝 等祛瘀药 主治血分的瘀滞，枳壳、柴胡、桔更、甘草等药调气疏肝，调畅气 机。全方行气化瘀、调肝和血、行而不破、有升有降，用治胸中 气血瘀阻诸症颇佳。现代药理研究 ：川芎赤芍、红花、桃仁等活 血药，都能扩张血管、减少血管阻力、增加冠脉血流量、改善血 液的流变性和粘滞度异常，加速瘀血在机体内的吸收；具有改 善血液循环(特别是微循环)、促进病变处的病理变化、延缓动 脉硬化斑块的形成等作用；红花能有效地抑制血小板黏附、聚 集 ，激 活和释放 TXA2，激活血 管 内皮 细胞 释放 PCt2，纠正外周 循环中 TXA2／PGI2、平衡失调 ，对脑缺血再灌注损伤具有积极 的 防治作用_2 ；桃仁、红花、川芎、赤芍为方 中主药 ，不易轻易取 代 ，致疗效降低 。此方 在临床 中加减 应用 ，以活 血化 瘀清 除冠 脉瘀血、改善心肌供血供氧，彻底改善胸痛为主导，同时益气养 心 、温 阳补 肾、通 补兼施 、通调五脏 ，有着较为理想的效果 。 参考文献 [1]叶飞，陈绍 良 ．心绞痛患者外周血黏附分子的达及与冠 状动脉病变特征的关系[J]．临床心血管病杂志，2004，(2O)： 209． [2]柴雪妍，周翠莲 ．丹红注射液治疗冠心病的临床疗效观察 [JJ．中国临床 医生 ，2009，10：40． 参苓白术散的临床应用 粱 丰 关键词：参苓白术散 ；临床应用 中图分类号 ：R286．6 文献标识码 ：B 文章编号 ：1006—0979{2010)15—0063—02 参苓白术散，取 自《太平惠民和剂局方》。本方是在四君子 汤的基础上加减而成，本方除治脾 胃气虚以外兼有和胃渗湿及 保脾 之功 ，在 临床中运用 多端 ，现如下 。 1 咳嗽(慢性 支气 管炎) 清·林 佩琴 “因痰 致 咳者 ，痰为重 ，主 治在脾 ”之说 ，认 为脾 虚聚湿生 痰，疾生 于脾 而 宁 于肺 ，肺 虚长 受痰 湿 内扰 ，清肃 失 令 ，咳嗽难 已。咳嗽之症 ，易治亦 不易治 ，外邪袭 肺引起 的咳嗽 易治愈；内伤痰湿引起的咳嗽，每多反复发作。主张健脾培土． 可杜痰源 ，痰少咳自减，参苓白术之功，应不容忽视。 病例：男，52岁。慢性支气管炎病史 20余年。主诉平时常 易咳嗽，伴喉痒，咳痰粘稠 ，面色不华，胸闷，胃纳呆钝，便溏，神 疲乏力，脉濡滑，舌苔腻，边有齿痕。证属肺脾两虚，痰湿内盛 所致。法当健脾除痰，肃肺利咳。遣药：参苓 白术散加制半夏 lOg、陈皮 10g、象 贝母 10g、自僵 蚕 10g、煎 二汁 ，上 、下 午 分服 。 二诊：服药两周 ，咳嗽痰出已少。喉痒缓和，胸闷稍畅，脉舌如 前。前方再服三月。三诊：咳嗽渐平，咳痰量减，食欲增进，面 稍红润，神疲乏力较振。脉转濡滑，舌边齿痕消失。参苓 白术 散改用成药丸剂，连服半年 日进 3次，每次 3克，温开水送吞。 2 胃脘胀满 (慢性萎缩性胃炎 ) 慢性 胃炎 的病位 ，虽在于 胃，然 病机部涉及肝 、脾 二脏与少 阳胆腑 。胃炎之病症 ，当浅表 阶段 ，多偏重肝 胃失 调 ，而呈气滞 热郁之症候。气滞热郁 日久必致络损血瘀，加之病情迁延 ，伤 伐中气，气血俱累，煦濡无能，遂引起胃黏膜腺体萎缩。股慢性 萎缩性，多偏重脾胃不和，而呈气虚血瘀的症候。治疗参苓 白 术散自属首选，并应防加减思食丸法，增人甘酸化阴，收纳 胃气 诸药及养血调营之 品，往往 能获 良效。 病例：男，60岁。慢性萎缩性胃炎病史 1O年，主诉 胃脘胀 *江苏省南京市建邺区中医医院(210017) 2010年 6月 12日收稿 满，食少神疲，形体消瘦。脉细弦，舌苔薄腻，质偏红。证属脾 胃虚弱，气阴营血俱亏所致。法当益气健脾，词营和阴。处方： 参苓白术散加川石斛 10g、丹参 10g、陈木瓜 10g、炙乌梅 10g、六 神菊 log、香谷芽 10g。水煎二汁 ，上 、下午分 服，14剂 。二诊 ：服 药后饮食 能思 ，余 症无 变化 ，前 方 再服 三 个月 。三诊 ：胃纳 增 进，气色好转，形体亦见丰腴；脉弦象略和，舌质偏红较淡。原 方连服 三月 ，门诊 随访稳定 。 3 肝病(慢性肝炎) 慢性肝炎，肝功能时有反复者，症情亦多缠绵难愈。这方 面除了治肝之外，还必须治脾，特别是肝病而见纳呆腹胀、便溏 等症者，非实脾不可。此治肝补脾之要妙。临症应以参苓白术 散为基础。肝气阻滞者，选加柴胡、白芍、枳壳、郁金、延胡、川 楝子；肝经热郁者，选加连翘、田基黄、鸡骨草、黄苓、白花蛇舌 草；肝脏血虚者 ，选加当归、丹参、枸杞、制首乌、早莲草。 病例：女，41岁。慢性肝炎史 6年。主诉面色萎黄 ，头昏泛 恶 ，右胁常感疼痛，纳钝，食后腹胀，下肢痿软法力，大便溏薄。 肝功能检查：麝香草酚浊度 18,u，锌浊度 l4 ，谷丙转氨酶 9o 。 脉细弦，舌苔黄腻。证属肝失疏泄，脾失健运使然。法当调肝 理气 ，健脾化湿 。处方 ：参苓 白术散 加柴胡 6g、炒枳 壳 6 杭 白 芍 10g、炙延胡 10g、白花蛇舌草 30g、水煎二汁，上、下午分服。 l4剂 。二诊 ：泛恶 已减 ，肝 区疼痛及 食后腹 胀亦 缓。肝功 能检 查：麝香草酚浊度 16,u锌浊度 12,u谷丙转氨酶 8O“。脉舌无变 化。处方：参苓 白术散加柴胡 6g、杭 白芍 log、炙延胡 10g、川楝 子 10g、田基黄 15g、白花蛇舌草 30g。水煎二汁，上、下午分服。 14剂。三诊：头昏泛恶已平，胁痛及食后腹胀均减，胃纳转佳， 下肢稍有力，便溏较结。肝功能检查 ：麝香草酚浊度 7 锌浊度 12u谷丙转氨酶 40,u。处方：参苓白术散加柴胡 6 杭 白芍 10g、 炙延胡 10g、JIl楝子 10g、田基黄 15g、广郁金 10g。水煎二汁 。上、 下午分服。14剂。患者家住农村，路途遥远，嘱守方连服，半年 后门诊复查 ，症情稳 定 ，肝功能正常。 内蒙古中医药 4 脾泄(慢性结肠炎 ) 脾胃气虚，升运失调，消化与吸收受障，粪便在肠内移行过 速，形成大便稀薄。其病理为清气不升，即所谓“清气在下，则 生泄 泻”。脾 性喜燥恶湿 ，脾虚 湿胜 ，亦可发生 “濡泄”。故脾虚 与湿胜，实引起慢性泄泻的重要因素，参苓 白术散最为适应。 如肝 木乘脾土之虚相 凌 ，则 发生痛 泄，宜 防刘草窗痛泄要 方之 意，增入芍药之寒 泻肝火 ，酸敛逆 气 ，缓 中止痛 ，防风之辛 能利 气 ，炒香尤能燥湿醒脾 ，使气行则捕 止 ，皆以泄木而益土也。若 停食积滞，嗳腐吞酸，加炒六菊，焦山楂，以助消导。 病例：女，35岁。慢性结肠炎病史 5年。主诉大便不实，甚 或溏稀 ，便时伴腹痛，饮食油腻则大便次数明显增加，面色萎 黄，纳后艰消，脘闷不舒，偶有嗳腐，疲乏倦怠。脉细弱，舌淡苔 薄腻 。证属脾 胃气虚 ，清 阳不升 ，运化失 常所致 。法 当益气健 脾 ，和 胃安中。处方 ：参苓 白术散加炒六菊 10g，焦 山楂 10g。水 煎二汁 ，上 、下午分服 。l4剂 。二诊 ：腹痛 已止 ，大便亦结 ，胃纳 略馨，脉舌如前。处方：。参苓白术散改用成药丸剂，连服半年 日进 3次，每次 3克，温开水送吞。因患者急需回乡，嘱长期服 用 。 5 肾劳(慢性肾小球肾炎) “脾主为胃行其津液”、“肾主水 ，受 五脏 六腑之精而藏之”、 “肾为 胃关 ，关门不利 ，故聚水而从其类 ：。脾 肾两虚 ，势必影响 精微之摄取、输布和精气的固密，而在慢性肾炎临床表现为不 同程度的容颜苍白、水肿、腰酸、溲溺减少，蛋白尿等症。临床 治疗宜参苓白术散适当配合盖肾而清湿热之品，如尿常规见白 细胞者加连翘 10g、银花藤 30g；见红细胞者加仙鹤草 30g、贯众 ． JOg；见蛋 白者加莲须 3g、芡实 10g、米仁根 30g、石苇 15g、大蓟根 30g；见管型尿者加扦扦活30g。 病例 ：女 ，35岁 。慢性 肾小球 肾炎病 史 5年。主诉 面 色苍 白。，两足浮肿 ，血压偏 高常在 140—150／90—100mmHg左右 ，头 晕腰酸 ，食欲不振，疲 乏倦怠 ，小便量 少。尿常规 检查 ：白细 胞 少许，红细胞+一++，蛋白++，脉细，舌苔薄黄腻。证属脾 肾两虚，湿热逗留。法当健脾益肾，化湿清热。参苓白术散加 连翘 10g、银花藤 30g、仙鹤草 30g、贯众炭 10g、莲须 3g、芡实 10g 、米仁 根 30g、石 苇 15g、大蓟根 30g。水煎二 汁 ，上、下午分 服。 14剂。二诊：水肿较退，小溲量较多，腰酸已减，纳食增进，精神 亦振 。尿 检：蛋白 +，脉 濡细 ，舌苔腻 渐化 。处 方 ：前 方去仙 鹤 草。水煎二汁，上、下午分服。14剂。三诊：水肿渐消退，腰酸 已减轻，余症亦平。处方：前方去连翘，银花藤。水煎二汁，上、 下午分服。14剂。四诊 ：恙情均安。前方续服 3月，门诊定期 随访 ，一切稳定 。 综上所述 ，参苓 白术散补脾 胃之虚 ，除脾 胃之湿 ，调脾 胃之 气，行脾 胃之滞 ，虚 得复 ，湿得化 ，气得顺 ，滞得 去 ，药性平 和而 缓缓建功 ，久服养气育神 ，醒脾悦 色，顺正辟邪 ，适应症广 ，故为 吾喜用 ，倍加推崇。 归脾汤临床运用 李 惠芳 封建涛 摘 要 ：归脾汤 自宋代严 用和创立 以来沿用至今 已有 700多年历 史，经历代 医家的不断发挥 ，现 已广泛运 用于临床各科 ，笔者 引用 先辈们的经验 ，结合 自己的临床 实际，灵活变通，运用于内科、妇科、五官科等属 于心脾两虚或脾不统血所致诸证 ，每获 良效 。 关键词：归脾汤；益气补血；健脾养心；辩证施治 中图分类号：R289．5 文献标识码 ：B 文章编号：1006—0979(2010)15一OO64—02 归脾汤，始载于宋代严用和《济生方》，用治思虑过度、劳伤 心脾、健忘、怔忡，至元代危‘亦林《世医得效方》对本方有所发 挥，在原方所治诸证的基础上，又增补了脾不统血而妄行之吐 血、下血。明代薛立斋《校注妇人 良方》，在原方中又增加了当 归、远志两味一直沿用至今。‘清代汪诩庵《医方集解》更扩充其 适应范 围，先后将它用于惊悸 、盗汗 、食少 、妇人经带 、肠风崩漏 等症 。它具有益 气补血 、健脾养 心等功 效，笔者在 临床实 际 中 灵活变通。广泛运用于内科、妇科、五官科等属于心脾两虚或脾 不统血所致诸证，每获良效。 1 不寐案 马某，女，38岁，干部。2003年 9月 16 Et初诊。平素体质 较差 ，加之工作 繁忙 ，经 常加 班，近 年来 睡眠质量 一直较 差，一 月来睡眠情况急转直下，入睡困难 ，多梦易醒，甚则彻夜不眠， 心悸健忘 ，头晕 目眩 ，神 疲乏力 ，不思饮食 ，以至 于不能正 常上 班，曾在县医院等多家医院医治效不显。诊见：BP：90／60mmHg， 精神不振，疲乏懒言，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。血常 规 ：HB：81 L，RBC：2．8 x 10 ／L。此乃思虑劳倦 ，损伤 心脾 ，心 脾两虚，气血不足，不能奉养心神清窍所致。治当健脾益气，养 心安神 ，方用 归脾 汤加 减 ：党参 30g，黄 芪 50g，白术 10g，当归 15g，龙眼肉 15g，茯神 10g，酸枣仁 15g，远志 10g，木香 6g，阿胶 *西安市东郊第一职工医院(710043)；**陕西省三原县妇幼保健 院(71380o) 2010年 5月 19日收稿 lOg(洋化兑服)，夜交藤 30g，陈皮 10g，半夏 10g，焦三仙各 10g， 甘草 10g。水煎服，日一剂。5剂后睡眠有所改善，纳食渐增，精 神好转 ，多梦易醒，劳累后仍感心悸头晕，原方加葛根 10g继服 5剂，诸症明显好转，除多梦易醒，面色少华外 ，余症尽除。效不 更方 。继予前方加减 2O剂 ，诸 症悉 除，查 ：BP：115／70mmHg，HB： lo8g／L，RBC：3．6×10 ／L，病告痊愈。为巩固疗效，予归脾丸调 理月余 ，随访三年未 复发 。 2 嗜睡案 范某，女，65岁，居民。2008年3月 9日初诊。平素体质较 好，勤劳能干，近El因家务劳累，出现精神困倦，时时欲睡，不分 昼夜 ，饮食如常 ，食后 即睡 ，唤之能醒 ，醒后 复睡 ，家人 及其本人 甚觉痛苦 ，随来本 院就诊。神志清楚 ，精 神较差 ，昏昏欲 睡，问 答切题，舌质淡，苔滑腻，脉濡滑。证属劳倦伤脾，脾虚不能正 常化生运行气血，心神清窍失养之症。治当益气健脾，豁痰开 窍醒神，方用归脾汤加减：党参 15g，黄芪 30g，白术 10g，当归 10g，茯神 15g，酸枣仁 10g，远志 15g，木香 6g，陈皮 10g，半夏 10g， 厚朴 10g，葛根30g，菖蒲 10g，甘草 6g。水煎服，日一剂。5剂后 嗜睡症状有所缓解，白天可以适当活动，但仍觉乏困无力 ，饮食 正常 ，舌苔 白厚 ，脉缓。药已见效 ，继予前 方加减 l5剂 ，诸症尽 除。遂 以归脾 丸善后调理月余 ，随访 两年未见复发。 (下转第 7l页)