特应性湿疹治疗指南

特应性湿疹治疗指南 初级护理皮肤学会及英国皮肤科医师协会 · 本指南仅为指导性原则具体病人的治疗应当根据需要和环境进行调整，有可能是多学科的治疗方法 · 中学生湿疹的发病率为15~20%，成年人发病率为2~10% 特应性湿疹的诊断 · 如果符合以下的标准则可疑为特应性湿疹（部分情况需要排除） - 有皮肤发痒症状及以下三个或三个以上的症状： · 曾经有皮肤皱褶，如肘部弯曲处和膝盖后面 · 本人有湿疹或者甘草热病史，或者有家族遗传史 · 皮肤易干燥 · 屈部湿疹（可见或曾有病史） · 2岁前发病 · 如果没有瘙痒的症状则极有可能不是湿疹 · 疥癣通常是一个不同的诊断，尤其是当家庭中最近有人出疹时应引起医生的注意 诊断及病人评估 · 询问及讨论以下的问题： - 家族及个人遗传性过敏及湿疹的病史 - 疾病的分布 - 发病 - 与家中宠物相关的发疹加重 - 恶化因素如刺激物的刺激 - 瘙痒/抓挠引起的睡眠障碍 - 对于生活质量的影响 · 对于学习、工作以及社会活动的影响 · 对于患者或其家庭来讲最沮丧的事情 - 细菌性感染的征兆，出现结痂或渗液，或湿疹突然恶化 - 单纯性疱疹的症状，出现簇集性小水疱，擦破后有糜烂，结痂 - 患者及家属对于治疗的期望，以及他们对于最佳使用的理解 - 治疗史 - 饮食控制 - 药物史（如使用类固醇类药物治疗哮喘） · 对于患有严重慢性湿疹的儿童应有完整的生长曲线表，并及时更新 建议转为二级护理 · 诊断不明确 · 如果怀疑为单纯性疱疹严重感染（疱疹型湿疹）应紧急转诊，及时使用抗病毒药物治疗 · 严重湿疹并且对于在初级护理中使用的适当的治疗没有反应，尤其在使用了过量的强效的外用皮质类固醇时 · 湿疹发展为细菌性感染（表现为渗液、结痂以及小脓疱），口服抗生素加外用皮质类固醇治疗失败 · 湿疹引起了严重的社会和心理问题，包括失眠以及逃课 · 湿疹在初级护理中没有得到令人满意的控制 - 基于患儿及家长的主观评价 · 患者及其家庭可从其他临床治疗建议中获益（如包扎） · 怀疑为接触性皮炎并且可能饮食控制（极少） · 转诊介绍信应当包括转诊的原因，对转诊的要求以及之前采取的治疗措施 初级护理的一般性原则 · 应告知患者/家长： - 解释情况及治疗方法 - 进行患者教育，外用药的使用方法，包括用法和用量 - 详细告知患者何时合理用药 - 给予面的医嘱及实践的建议 · 建议患者回避可使病情恶化的因素： - 避免 · 任何已知的可使病情加重的事物 · 过热或过冷 · 含羊毛或人造纤维的刺激性的衣服 · 肥皂和去垢剂，使用润滑剂替代品 - 勤剪指甲 · 建议患者如何保持皮肤的水分 - 避免刺激物：肥皂、香波 - 浴盆及沐浴添加剂的使用 - 合理使用润滑剂来减少皮肤水分的流失 · 及早处理二次感染 - 适当的外用药和口服药的治疗 · 病情恶化的处理 - 在急性期适当使用外用类固醇 · 避免如灰尘这样的刺激物非常困难，耗时耗财，而且效果不明显；避免可加重病情的食物。但是，食物过敏与湿疹并非同义词 润滑剂的使用 · 多数患者皮肤干燥需要使用润滑剂 · 尽可能频繁的使用润滑剂，在皮肤湿润时使用最好，在其他时候也可以使用最好每4个小时使用一次，或者每天至少使用3-4次 · 持续完整的润滑剂治疗（包括乳霜、油膏、沐浴油和润滑剂肥皂替代品）可发挥最大的功效 · 很多患者过低的估计了为达到最好效果所需要使用润滑剂的量和频度 · 大量处方润滑剂，普通湿疹建议用量成人600g/周，儿童250g/周 · 加强使用润滑剂可以减少外用类固醇的用量。患者应明白润滑剂使用的量和频度都远远高于他们在其他治疗中的使用 · 对于大多数患者最基本的原则是润滑剂和类固醇的用量比为10：1 · 另一个原则是在润滑剂中添加止痒物如（lauromacrogls）帮助打破痒-挠的循环 · 在润滑剂中添加杀菌剂可以减少细菌感染 · 教育如何使用润滑剂对于最大程度保持皮肤的润湿非常关键 外用类固醇治疗原则 · 外用类固醇可在短期内安全有效的缓解症状，根据病情轻重调整用量 · 做为粗略的指南，急性湿疹使用类固醇应限制在一周内，而慢性湿疹则要持续4-6周才能达到效果 · 在能有效控制疾病的前提下应尽量使用最少量的类固醇，因此，在治疗过程中可根据病人情况逐步增加类固醇的用量，也可逐步减量 · 在每个治疗阶段，定期评估类固醇的用量和效果是非常重要的（尤其是正在使用强效的类固醇） · 在一级护理中，患特应性湿疹的儿童只能在专家的指导下使用特效类固醇 · 使用中效和强效类固醇的患者必须监控其局部和全身副作用 · 外用类固醇不能作为润滑剂使用，润滑剂不宜在使用外用类固醇后立即使用（最好间隔30分钟） · 小心重复处方，并限制处方的数量和频率 · 免疫调节剂（他克莫司，吡美莫司）是一种新的可选的治疗方法。有大量具有不同效力的药物，仅用于对于传统治疗不耐受或治疗失败的患者。使用他克莫司应在专家指导下进行，与外用类固醇不同，免疫调节剂没有引起皮肤萎缩的风险。但是，他们可引起短暂的发热或灼烧感，不适合用于反复发作的单纯性疱疹感染，患者应注意光损伤的防护 细菌感染 · 细菌感染的征兆： - 结痂、渗液、脓疱和（或）红斑周围有蜂窝组织炎 - 病情突然恶化 · 金葡菌球菌是否是特应性湿疹恶化的重要因素现在尚无定论 · 在中度和严重感染中通常需要使用口服抗生素： - 疗程应持续14天 - 氟氯西林口服制剂用于处理金葡菌感染最为合理 - 如果存在青霉素过敏或者青霉素耐药，可使用红霉素或者一种新的大环内酯类的抗生素 - 如果分离到溶血性链球菌则需要使用青霉素 · 虽然缺乏优效证据的支持，类固醇-抗生素联合制剂在临床实践中非常有效， · 对于治疗无反应的患者特别应做细菌学的检查，以识别耐药的金葡菌发现另外的链球菌感染 · 预防感染的基本方法： - 抗生素配方的润滑剂 - 避免外用药物的污染 · 油膏不能敞开存放 · 患者或家长在使用乳霜后清洁瓶子，如用干净的海绵擦拭 · 可使用泵分配器 其他治疗 · 抗组胺药物 - 使用镇静性抗组胺药物减少瘙痒和抓挠（急性加重最好间歇性使用），非镇静性抗组胺药物的好处有限 · 三线（或）二级护理治疗，包括光治疗和各种免疫抑制药物