冠状动脉造影

nullnull冠 状 动 脉 造 影Coronary Angiographynull一般每个血管节段至少有个以上正交的投照角度理想投照体位的要求充分显示血管的解剖结构 充分曝漏病变减少辐射剂量投照体位的定义：冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，不是根据据X线束的方位来定位。null冠状动脉造影的常用投照体位正位：图象增强器直接对着胸骨 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏头位、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏null冠状动脉的解剖左冠状 动脉左主干前降支回旋支对角支前间隔支钝缘支左房支右冠状 动脉后降支锐缘支右室支圆锥支窦房结动脉左室后侧支房室结动脉后间隔支中间支左冠优势右冠优势null冠状动脉造影识图小窍门一般常识o 左前斜位(LAO)：脊柱位于图像右侧，心尖指向左侧 o 右前斜位(RAO)：脊柱位于图像左侧，心尖指向右侧o 肋骨与脊柱相连，向前下方走行，如果在图像中看不到脊柱，可根据肋骨的走行方向判断脊柱的位置o 主动脉沿脊柱自下而上走行，导引导管走在其中（股动脉入路），故导引导管在图像的部位总与脊柱一致右冠状动脉(RCA)o 左前斜位：形状似“C” o 右前斜位：形状似 “L”冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管null冠状动脉造影识图小窍门左冠状动脉 (LCA）o 回旋支(LCX))永远最靠近脊柱o 左前斜位(LAO)：前降支(LAD)位于图像左侧，间隔支(SP)从前降支左侧发出向左下走行，对角支(DX)从前降支右侧发出向右下走行o 右前斜位(RAO)：前降支(LAD)位于图像上部，间隔支(SP)垂直于前降支发出向下走行o 左侧位：前降支(LAD)与回旋支(LCX)勾勒出心脏的轮廓null冠 状 动 脉 供 血 区 域左前降支(LAD) o 左室前壁 o 左室侧壁 o 心尖部 o 室间隔右冠状动脉(RCA) o 右心房 o 右心室 o 左室后壁 o 左室下壁（右侧优势型）左回旋支(LCX) o 左心房 o 左室后壁 o 左室侧壁 o 左室下壁（左侧优势型）null左冠状动脉Left Coronary Artery (LCA)前 后 位Anterior Posterior Projection (AP)1. 左主干 Left Main (LM)2. 前降支 Left Anterior Descending (LAD)3. 对角支 Diagonal Branch (DX)4. 间隔支 Septal Perforator (SP)5. 回旋支 Circumflex (LCX)6. 钝缘支 Obtuse Marginal (OM)null左冠状动脉Left Coronary Artery (LCA)左 前 斜 + 头 位Left Anterior Oblique (LAO 55°) + Cranial (CRAN 20°)1. 左主干 Left Main (LM)2. 间隔支 Septal Perforator (SP)3. 前降支 Left Anterior Descending (LAD)4. 对角支 Diagonal Branch (DX)5. 钝缘支 Obtuse Marginal (OM)6. 回旋支 Circumflex (LCX)null左冠状动脉Left Coronary Artery (LCA)左 侧 位Left lateral Projection1. 左主干 Left Main (LM)2. 前降支 Left Anterior Descending (LAD)3. 对角支 Diagonal Branch (DX)4. 间隔支 Septal Perforator (SP)5. 钝缘支 Obtuse Marginal (OM)6. 回旋支 Circumflex (LCX)null左冠状动脉Left Coronary Artery (LCA)1. 左主干 Left Main (LM)2. 间隔支 Septal Perforator (SP)3. 前降支 Left Anterior Descending (LAD)4. 对角支 Diagonal Branch (DX)5. 回旋支 Circumflex (LCX)6. 钝缘支 Obtuse Marginal (OM)左 前 斜Left Anterior Oblique (LAO 55°)null左冠状动脉Left Coronary Artery (LCA)右 前 斜Right Anterior Oblique (RAO 30°)1. 左主干 Left Main (LM)2. 前降支 Left Anterior Descending (LAD)3. 回旋支 Circumflex (LCX)4. 对角支 Diagonal Branch (DX)5. 间隔支 Septal Perforator (SP)6. 钝缘支 Obtuse Marginal (OM)null右冠状动脉Right Coronary Artery (RCA)左 侧 位Left lateral Projection1. 动脉圆锥支 Conus Branch2. 窦房结支 Sinus Node Artery (SA)3. 右室支 Right Ventricular Branch (RVB)4. 锐缘支 Acute Marginal (AM)5. 后侧支 Posterior Lateral Branch (PLA/PLB)6. 后降支 Posterior Descending Artery (PDA)null右冠状动脉Right Coronary Artery (RCA)右 前 斜Right Anterior Oblique (RAO 45°)1. 窦房结支 Sinus Node Artery (SA)2. 动脉圆锥支 Conus Branch3. 右室支 Right Ventricular Branch (RVB)4. 锐缘支 Acute Marginal (AM)5. 后侧支 Posterior Lateral Branch (PLA/PLB)6. 后降支 Posterior Descending Artery (PDA)null右冠状动脉Right Coronary Artery (RCA)左 前 斜 + 足 位Left Anterior Oblique (LAO 45°) + Caudal (CAU 15°)1. 动脉圆锥支 Conus Branch2. 窦房结支 Sinus Node Artery (SA)3. 右室支 Right Ventricular Branch (RVB)4. 后侧支 Posterior Lateral Branch (PLA/PLB)5. 锐缘支 Acute Marginal (AM)6. 后降支 Posterior Descending Artery (PDA)null左冠状动脉常用投照体位冠状动脉 投照体位 观察 左主干 单个最佳投照体位：右前斜 5~20º 左主干开口、体部 左前斜45º+头位30º/左前斜45º+足位15-20º（蜘蛛位） 左主干和左前降支、回旋支开口正位+头位 30º 左主干远段 右前斜 15º+足位 20º 左主干教短，分叉较早时 左前降支 右前斜+头位/左前斜+头位左前降支中段 右前斜 0-10º+头位 40º左前降支和角支分叉处 左前斜 45º+头位 25º 角支开口 左回旋支 右前斜 左前降支与回旋支夹角较大时，观察回旋支开口和近段左前斜+头位 左前降支与回旋支夹角较小时，观察回旋支开口和近段 右前斜 15º+足位 25º（蜘蛛位） 回旋支及其与钝缘支开口 null左冠状动脉常用投照体位 1．右前斜（ RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位） 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）null左冠状动脉常用投照体位 2.LAO 45 º + Cau20º（脾位、蜘蛛位） 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部 左前斜（ LAO）45º + 足位（Cau） 20º（脾位、蜘蛛位）null左冠状动脉常用投照体位 3.正位（ AP））+头位（ Cra） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处 正位（AP）+头位（Cra） null左冠状动脉常用投照体位 4．左前斜（LAO）45º + 头位（ Cra）20º 观察LAD中、远段和对角支开口左前斜（LAO）45º + 头位（Cra）20ºnull左冠状动脉常用投照体位 5．右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位） 观察LAD中、远段 右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）null左冠状动脉常用投照体位 6. 后前位（ AP） + 足位（Cau） 20º 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口后前位（AP） + 足位（Cau）20ºnull左冠状动脉常用投照体位 7. 左侧位：LAD近、中段 左侧位null右冠状动脉常用投照体位 1.左前斜（LAO）45º 右冠状动脉呈“C”型 观察RCA开口、起始部至后降支左前斜（LAO）45ºnull右冠状动脉常用投照体位 2.后前位（AP）+ 头位（ Cra）20º 右冠状动脉呈“L”型 观察RCA远端分支及其开口情况后前位（AP）+头位（Cra）20ºnull右冠状动脉常用投照体位 3.左前斜（LAO）40º +头位（Cra）10º RCA远端分叉null右冠状动脉常用投照体位 4.右前斜（RAO）40º RCA中段null右冠状动脉常用投照体位 5. 左前斜（LAO）40º + 足位（Cau）10º造影导管的选择（阜外医院）造影导管的选择（阜外医院） 左冠脉 右冠脉 ↘ ↙ 共用型 ↙ ↘ Judkins L型 Judkins R型 ↓ ↓ Amplatz L型 Amplatz L型 ↓ MP型 心脏位置及其与放射角度的相对关系心脏位置及其与放射角度的相对关系胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈45-60度角 左前斜60度和右前斜30度，是最常用的体位 左前斜位60度时，视线从心尖穿过 右前斜位30度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴右前斜位逐渐加大右前斜位逐渐加大左主干明显缩短前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-75度时，前降支显影最长 ，间隔支完全分开右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影最佳 左前斜位逐渐加大各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变左前斜位75-90度时，前降支显影最长头颅位逐渐加大左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长前降支和左回旋支逐渐分开左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠尾倾逐渐加大左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现右冠状动脉及其分支(左、头、右)右冠状动脉及其分支(左、头、右)右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉1、右圆锥动脉：为RCA的第一分支2、右房动脉：分前中后三只，前支又称窦房结支3、锐缘支4、后降支5、左室后支：判断优势型主要依据6、右室前支：RCA主干呈直角发出null左冠状动脉及其分支左冠状动脉及其分支左主干发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟LM前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左纤维三角和二尖瓣环的前内侧部分。充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，一般角度不超过15度左前降支及分支LAD为左主干的延伸近段在右前斜位15-30度暴露最清楚左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好1、间隔支动脉（S1为化学消融目标动脉）2、对角支动脉3、右室前支（第一支又称左圆锥支）4、左圆锥支左回旋支及其分支左回旋支及其分支LCX从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室钝角缘时开始分支，分支变异较大左前斜位60度时，暴露最清楚1、钝角缘支2、左室前支3、左室后支：房室结动脉起于此支4、左房支：分前中后三只，前支称窦房结支5、Kuger动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）：为重要的侧支循环途径。nullnull冠状动脉分段右冠状动脉近段 开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部中段 第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处远段 锐角缘支动脉到后室间沟止左前降支动脉分段近段 左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段 第一间隔支到左前降支转角处远段 左前降支转角处以下部分回旋支动脉分段近段 开口部到第一钝缘支发出处远段 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末导管操作导管操作经股动脉插入的猪尾导管经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二闭时45~50ml，左心室较小时30~35ml，高压注射器每秒注入10~15ml注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响左心室造影左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影压力测定及压力曲线压力测定及压力曲线左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常左心室收缩压为90~140（平均130）mmHg，左心室舒张末压造影前小于12 mmHg，造影后小于15 mmHg。正常主动脉与左心室的压力阶差小于20 mmHg左心室收缩压增高常见于高血压肥厚梗阻性心肌病主动脉狭窄左心室收缩压下降常见于休克血容量不足心力衰竭左心室舒张压增高常见于左心室衰竭大量心包积液慢性缩窄性心包炎心内膜弹性纤维组织增生症心内膜下心肌纤维化中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流null左冠状动脉的造影技巧左冠状动脉常用投照体左冠状动脉常用投照体必须进行的投照体位：⑴ 右前斜位30 °+足位20 °(RAO30°+ CAU20 °)—观察前降支(LAD)近端及左旋支(LCX)中远端⑵ 正位+头位20°(AP+CRA20°)—观察LAD中远端和LCX远端⑶ 左前斜位45 °+足位35 °(LAO45 ° +CAU35 °)—观察左主干(LM)和LAD及LCX的分叉口附加的体位：⑴ 右前斜位45°+头位25°(RAO45°+ CRA25°)—观察LAD全长走行⑵ 左前斜位45 °+头位20 °(LAO45 ° +CRA20 °)—观察LAD与对角支(D)分叉⑶ 正位+足位20 °(AP+CAU20 °)—观察LM、LAD和LCX分叉口及钝缘支(OM)⑷ 左侧位(LL90 °)—将LAD与LCX完全分开null左冠状动脉造影（AP）null左冠状动脉造影（RAO+CAU）null蜘蛛位nullD1AP＋CRA左冠状动脉造影（AP+CRA）左冠状动脉造影（AP+CRA）右冠状动脉的造影技巧右冠状动脉的造影技巧⑴ 相对于左冠脉，右冠脉造影还需要一个旋转导管的操作过程。因而对于初学者有一定的难度。⑵ 右冠脉导管的送入和左冠脉一致，将导管的头端朝向术者方向。导丝在导管进入鞘管后一直保持导引位置直到主动脉窦底。⑶ 此时导管头端依然指向左侧，可拉直导管，右手轻柔顺时针旋转导管，左手同时向回拉撤导管，直至导管顺利弹入右冠脉。⑷ 行右冠状动脉造影放置导管时所应用投照角度为左前斜位45°(LAO45 °) ，不易成功时可选用右前斜位45°(RAO45 °)。⑸ 和左冠脉一样，可根据主动脉的迂曲增宽程度更换导管的大小。并根据冠脉起源不同而更换其它形状的导管。⑹ 导管必须放至主动脉窦底才能开始旋转。旋转导管有一个提前量，因而，不要过度旋转导管而无法成功。右冠状动脉常用投照右冠状动脉常用投照右冠脉分支少，因而透照体位较简单。 常用的有： ⑴ 左前斜位45°（LAO45°） ⑵ 正位＋头位20 °（AP＋CRA20 °） ⑶ 右前斜位30°（RAO30 °） 附加体位： ⑴ 左侧位（LL90 °） ⑵ 正位＋足位20 °（AP＋CAU20 °）null右冠状动脉造影（LAO）null右冠状动脉造影（ RAO ）冠脉造影的穿刺途径冠脉造影的穿刺途径桡动脉穿刺 股动脉穿刺左主干(LM)左主干(LM) 起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。 左前降支（LAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。左回旋支(LCX)几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。钝缘支（OM）： 1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。左心房支：提供大多数心房血供。右冠状动脉(RCA)右冠状动脉(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支:a. 后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；b. 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉血管树解剖示意图nullLCA LAO60°nullLCA RAO30°左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位LAO 45º+ Cau 20º（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 20º（脾位、蜘蛛位）null左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位正位（AP）+头位（Cra）null左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位观察LAD中、远段和对角支开口左前斜（LAO） 45º+ 头位（Cra） 20º左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位 观察LAD中、远段右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）null左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；null左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位 左侧位： LAD近、中段；nullRCA LAO45°右冠状动脉常用投照体位右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO） 45º 右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；null右冠状动脉常用投照体位右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º 右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况右冠状动脉常用投照体位右冠状动脉常用投照体位右前位（RAO） 观察RCA中段；RCA RAO30°null左前降支病变对角支病变对角支病变造影导管的几个相关概念造影导管的几个相关概念造影导管：是用来将造影剂注入冠状动脉中的多层塑料管子。因造影剂不透X-ray,故而在X-ray下可视外径（F) : 6F=2mm内径（Inch) : 1Inch=2.54cm流速 （ml/sec)长度 （cm)注射压 （psi) : 1atm=15psi造影导管的结构套管连接末端 -连接造影导管，注射器或高压注射器抗扭力段 - 靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力管身 - 导管的主体部分头部近端 - 用以支持造影导管的插入头部远端 - 造影导管头部最柔软的末端侧孔 -使造影剂成团状显影效果，提高造影导管的稳定性，尤其是在注射造影剂时如何导管的性能如何评价导管的性能扭控能力抗折能力柔顺性推送力造影时稳定性显影效果对血管损伤及安全性高流量形状记忆能力左冠脉导管一般知识和操作JL冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号 (3.5, 4.0, 5.0, 6.0)JL形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度 (比较瘦小或升主动脉供窄的人： JL3.5；比较胖或是升主动脉弓扩张的人： JL5.0 or 6.0) JL4可使用于多数患者导管技术比较简单：导管头端沿着升主动脉弓边缘推进，直至其滑入左主干开口处（跨过主动脉弓后不要急剧推进即可）左冠脉造影方法左冠脉造影方法调整左冠状动脉造影导管时应双手同时协调动作。即右手负责旋转导管，左手负责推拉导管，双手动作幅度不宜过大、过快，否则导管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折断。 升主动脉扩张或扭曲患者，导管远端弯度过小，容易反折成原始形状，此时应更换大一号导管如开始使用Judkins 4.0cm导管不能成功，可换用Judkins 4.5cm 或5.0cm导管多可到达 对于升主比较窄的患者，可以选择小一号的导管，特殊类型病变特殊类型病变心肌桥； 冠状动脉瘤样扩张； 冠脉痉挛； 冠状动脉瘘； 冠脉内血栓；心肌桥 (Myocardial bridging)心肌桥 (Myocardial bridging) 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。收缩期 舒张期 冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。 发生原因为先天性或动脉粥样硬化。冠状动脉瘤冠状动脉瘤冠脉痉挛 (Coronary spasm)冠脉痉挛 (Coronary spasm) 通常由导管诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。硝酸甘油注射前 硝酸甘油注射后 冠状动脉瘘冠状动脉瘘冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。左前降支→肺动脉冠脉内血栓冠脉内血栓表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。介入治疗时导引导管的选择介入治疗时导引导管的选择一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。介入治疗时导引导管的选择介入治疗时导引导管的选择二、导引导管的结构——四段三层 四段：超软的X光可视头端（安全区） 柔软的同轴段（传送区） 中等硬度的抗折段（支撑区） 牢固的扭控段（推送区） 三层：外层——特殊的聚乙烯塑料材质，决定导 引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力 中层——12-16根钢丝编织结构，保证导管 不会塌陷并抗折断 内层——尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、 支架与导引导管内腔的摩擦阻力 介入治疗时导引导管的选择介入治疗时导引导管的选择三、导引导管的类型 1. 按形态分类：Judkins（最常用）、 XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、 Q wave等 2.按大小分类：5F、6F、7F、8F 3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔常用的导引导管常用的导引导管介入治疗时导引导管的选择介入治疗时导引导管的选择左冠状动脉：大多数情况下选用JL4 1 .左前降支 (1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用JL3.5 (2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性 (3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等 2.左回旋支： (1)主动脉根部扩张时，可选用JL5 (2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz介入治疗时导引导管的选择介入治疗时导引导管的选择右冠状动脉 (1) 水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz冠脉起源异常 （1）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选用JR4或Amplatz导引导管 （2）右冠脉起源于左冠窦时，选用左Amplatz导引导管介入治疗时导引导管的选择介入治疗时导引导管的选择静脉移植血管 静脉移植血管介入治疗时，导引导管的选择通常难以预料。 （1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm 处，开口多向下，可选用Amplatz 或多功能导引导管 （2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选用JR4、 Amplatz导引导管 ACC/AHA的PCI机构和术者的ACC/AHA的PCI机构和术者的建议I类：PCI应由大规模中心（ 400例）的合格（  75例） 术者完成；（证据等级：B） IIa类： PCI由小规模中心（ 200~400例）的合格（  75例） 术者完成； （证据等级：C） IIb类： PCI由大规模中心（  400例）的低例数（< 75例） 术者完成； （证据等级：C） III类： PCI由小规模中心（ 200~400例）的低例数（ <75例） 术者完成； （证据等级：C） 冠脉造影常用术语冠脉造影常用术语RAO (右前斜位): 影像增强器在患者的右前位 LAO (左前斜位): 影像增强器在患者的左前位 CRA(头位): 影像增强器邻近患者的头部 CAU(足位):影像增强器邻近患者的足部 L.L(侧位): 影像增强器在患者的侧面冠状动脉解剖冠状动脉解剖冠状动脉解剖和分段冠状动脉解剖和分段冠状动脉解剖和分段冠状动脉解剖和分段冠状动脉解剖和分段冠状动脉解剖和分段左冠的投照角度的选择RAO30左冠的投照角度的选择RAO30左冠的投照角度的选择RAO30CRA30左冠的投照角度的选择RAO30CRA30左冠的投照角度的选择LAO45CRA30左冠的投照角度的选择LAO45CRA30左冠的投照角度的选择LAO30CAU30左冠的投照角度的选择LAO30CAU30右冠的投照角度的选择LAO45右冠的投照角度的选择LAO45右冠的投照角度的选择LAO45CRA30右冠的投照角度的选择LAO45CRA30右冠的投照角度的选择RAO30右冠的投照角度的选择RAO30常用各段的对应投照体位常用各段的对应投照体位左主干 正前后位 小足位 左前降支 主干，近三分之一 LAO45CRA30 分开对角支；主干，近三分之一 RAO30CRA30 左前降支起始部 LAO90 左前降支，回旋支全景（除开起始部）RAO30 回旋支 近段 RAO30CAU15，中远三分之一 RAO30右冠状动脉 中三分之一 后降支 RAO30，开口 近三分之一 LAO45， 中后三分之二 LAO45CRA30 房室结动脉 LAO45-60 窦房结动脉 LAO45-60 圆锥动脉 RAO20-40 右室支 RAO20-40 后侧壁支 LAO90 后降支起始部 LAO90冠脉优势分型冠脉优势分型主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋支供血。 由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支与右冠均发出者为均衡型。 国人右冠优势型占绝大多数，86%左右，左冠优势型4%左右，均衡型10%左右；右冠优势型右冠优势型左冠优势型左冠优势型冠脉造影的入路冠脉造影的入路经股动脉法 经桡动脉法 经肱动脉法冠脉造影的入路冠脉造影的入路冠脉造影的和诊断冠脉造影的分析和诊断1。向心性：以冠状动脉管腔中心线为中心均 匀向内缩窄，各投照角度狭窄程度相同 2。偏心性：冠状动脉粥样硬化斑块向管腔中 心线不均匀性缩窄或从中心线一侧缩窄， 同一病变在不同投照体位狭窄程度不同； 3。局限性：长度<10mm的狭窄 4。管状狭窄：长度10-20mm的狭窄 5。弥漫性狭窄：长度>20mm的狭窄狭窄 : >50%直径 >75％面积 冠状动脉血流（TIMI血流）分级法冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流； TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影； TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影； TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内 使冠状动脉完全显影；TIMI 分级法TIMI 分级法TIMI 0级： 无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI 分级法TIMI 分级法 TIMI 1级 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全；TIMI 分级法TIMI 分级法TIMI 2级： 部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常冠状动脉慢（>3个心动周期）TIMI 分级法TIMI 分级法TIMI 3级 完全再灌注，造影剂在冠状动脉内迅速充盈和清除。 1。狭窄1。狭窄2。钙化2。钙化 钙质在冠状动脉管壁或粥样硬化斑块内沉积透视显示沿冠状动脉走行分布的密度不均的高密度影象 3。血栓3。血栓 造影剂充盈冠状动脉时，血栓处可见被造影剂包绕的椭圆形、条形或不规则形的低密度影象，造影剂消散后血栓处及近端仍有少量造影剂残留；4。畸形（异常通道）4。畸形（异常通道） Yamanaka等分析126595例CAG，总发生率1.3%，冠脉起源与分布异常最多见，占87%；其次为冠状动静脉漏。决大多数为良性。 5。侧枝循环5。侧枝循环 分为冠脉间侧支与冠脉内侧支，与预后及治疗方式的选择相关。侧枝循环分级侧枝循环分级0级即无侧支循环建立 1级是边缘分支显影 2级是侧支心外膜段部分显影 3级是侧支心外膜段完全显影。 特殊CAG特殊CAG1。旁路血管造影 大部分外科手术时放置了不透X线的金属标记，选用专用的旁路造影导管或多功能导管，将导管送至标记水平或稍上，顺钟向旋转导管即可。冠脉痉挛 冠脉痉挛 多发生在右冠，导管刺激引起多见，冠脉内推注硝酸甘油可鉴别 容易误诊误判的冠脉造影结果容易误诊误判的冠脉造影结果1。冠脉痉挛：多发生在右冠，导管刺激引起多见，冠脉内推注硝酸甘油可鉴别; 2。LAD闭塞，误将对角支认为是LAD （1）多角度投照，（2）注意观察侧支循环，（3）结合病史; 3。心肌桥：多发生在前降支，收缩期狭窄，LAO时更明显; 4。开口部狭窄病变被造影导管掩盖; 5。超选择造影：导管进入LAD或LCX; 6。误将冠状静脉诊断为延迟显影的冠状动脉;局限性局限性1。CAG仅能显示被造影剂充填的管腔，而不能显示管壁的病变；对冠状动脉粥样硬化的检出率不高，CAG正常的冠状动脉，尸检经常发现广泛的动脉粥样硬化； 2。CAG对管壁斑块的形态与性质诊断存在一定局限，IVUS在此方面明显优于CAG； 3。对小血管病变不能提供诊断依据：X综合征、高血压和糖尿病的微血管病变； 4。多种因素影响冠脉造影结果分析的精确性，往往是对严重的冠状动脉病变低估其狭窄程度。nullnull冠状动脉的功能冠状动脉的功能冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。冠状动脉如何供血？左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。 射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。 左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。 因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。冠状动脉与心脏供血关系冠状动脉与心脏供血关系右房、右室：由右冠状动脉供血。 左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。 冠状动脉与心脏供血关系冠状动脉与心脏供血关系室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。 传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。 冠状动脉的类型（Schlesinger分类） 冠状动脉的类型（Schlesinger分类）右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。 均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟。 左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。 一般认为，右优势型约占85%，均衡型约占7-8%，左优势型约占8-15%。我国：右优势型约占86%，均衡型约占9.5%，左优势型约占4.5%。（2007年姚民等4173例冠脉造影记录）nullnull左冠状动脉（left coronary artery，LCA）： 左冠状动脉开口于左Valsalva窦的中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的左后方。发出后为左主干（LM），行走于主肺动脉和左心耳间的左房室沟内，右室流出道的后面。LM直径4~7mm，长度多在6~10mm，再分支成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。 冠状动脉正常解剖null左前降支（LAD）： 由LM向前下沿前室间沟行走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室间隔前2/3供血。沿途发出对角支、前间隔支和右室前支。 对角支（diagonal）：从LAD发出3~5支至左室游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。部分心脏的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出，称中间支（intermediat ramus，IR）。 前间隔支（septal）：从LAD向室间隔垂直发出8~22支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。 null左回旋支（LCX）呈近乎直角从LAD发出，沿左房室沟向左后行走至后室间沟。向左室侧壁、后壁供血。约8-15％的呈左优势型，此时，LCX延伸至后降支（posterior descending）中止在心尖部与前降支终末端吻合。 钝缘支（OM）：从LCX发出1~3支，向左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后壁供血。 左室后支：分布于左室膈面的外侧部。 左房支：从LCX近侧端发出左房前支、左房中间支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供应窦房结。 null右冠状动脉（RCA）： 开口于右Valsalva窦的外侧中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的右前方。发出后，行走于主肺动脉干和升主动脉根部间的右房室沟内，绕向心脏右后方再向左后行走至后十字交叉处，分成后降支和左室后支。直径约2~7mm。null右圆锥支（conus branch，CB）：右冠状动脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。约50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。 窦房结支（sinus branch，SB）：向右后上方走行，供应窦房结和右心房。 右室支（right ventricular，RV）：向左前方行走，通常为1支，供应右室前壁。 锐缘支（acute marginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供应右室侧壁。 null后降支（posterior descending artery，PDA）：从RCA由后十字交叉处分出，沿后室间沟下行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后间隔支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁、右室下壁、后室间隔。 左室后支（posterolateral，PL）：为RCA越过后十字交叉后的延续，沿途发出数支分支，末端与LCX吻合。供应左室后壁的右侧部分和后乳头肌。 房室结支（AVM）：在房室后交叉处多由左室后支发出，供应房室结和房室束。 冠状动脉正常解剖 冠状动脉正常解剖 冠状动脉造影冠状动脉造影非选择性冠脉造影： 在主动脉根部注射造影剂 半选择性冠脉造影： 分别在左、右主动脉窦内注射造影剂 选择性冠脉造影： 分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。冠状动脉造影方式 - 1冠状动脉造影方式 - 1非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂冠状动脉造影方式- 2冠状动脉造影方式- 2半选择性冠脉造影： 分别在左、右主动脉窦内注射造影剂冠状动脉造影方式- 3冠状动脉造影方式- 3选择性冠脉造影： 将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影冠状动脉造影的血管径路冠状动脉造影的血管径路股动脉穿刺 桡动脉穿刺/切开 肘动脉穿刺/切开股动脉解剖和穿刺股动脉解剖和穿刺主动脉宽度主动脉宽度导管插入过程中的注意事项导管插入过程中的注意事项钢丝做前导 髂动脉扭曲时用 “ 泥鳅 ” 导丝 无阻力下前进，避免强力操作 导管到达升主动脉后不宜送入过深 导管到位后 “冒烟” 前应先看压力冠脉造影术中的压力监测冠脉造影术中的压力监测正常心室化衰减“ 冒烟 ” 目的“ 冒烟 ” 目的导管是否进入冠脉口 冠脉起始段走向 导管与冠脉起始段同轴情况 导管超选择 导管 “顶端” 与血管壁关系 冠脉口和起始段病变null如何使导管进入冠脉如何使导管进入冠脉左冠插管方法 右冠插管方法 导管大小的判断左冠状动脉插管左冠状动脉插管nullnull太小太大合适太大太小nullNormal AortaProper fit is a 45o angle at the primary curve, and buttressing against the contralateral wall“ 冒烟 ” 判断导管大小“ 冒烟 ” 判断导管大小Coronary Ostial TakeoffsCoronary Ostial TakeoffsLateralSuperiorInferior导管血管同轴性导管血管同轴性左冠 “ 插管 ”左冠 “ 插管 ”Coronary Ostial Takeoffs Left CoronaryArteryCoronary Ostial Takeoffs Left CoronaryArteryLateralInferiorSuperiorLateral Left TakeoffLateral Left TakeoffJL 4.0EBU 4.0Other Recommendations: ALSuperior Left TakeoffSuperior Left TakeoffFL 3.5Other Recommendations: Champ 1.5; MACEBU 3.5Inferior Left TakeoffInferior Left TakeoffJL 4.5Other Recommendations: Short Amplatz; El GamalSL 4.5 左冠开口变异时的导管选择 左冠开口变异时的导管选择右冠开口的解剖变异右冠开口的解剖变异Coronary Ostial Takeoffs Right Coronary ArteryCoronary Ostial Takeoffs Right Coronary ArteryLateralInferiorSuperiorUC200004871EN右冠导管选择右冠导管选择Right Coronary CurvesRight Coronary Curves标准头 JR 导管短头 JR 导管Lateral Right TakeoffLateral Right TakeoffFR 4.0AL 1.0/2.0Other Recommendations: AR 2.0; MAC 3.0; ECR 4.0Shepherd Crook Right TakeoffShepherd Crook Right TakeoffSCR 4.0HS 11Other Recommendations: JR 3.5; MAC 3.5; Champ 0.5, 1.0; Hockey Stick 1null 右冠开口变异时的导管选择Bypass Graft CurvesBypass Graft CurvesCoronary Ostial Origins Bypass GraftsCoronary Ostial Origins Bypass GraftsGrafts are anastomosed to the anterior wall of the ascending aortaIMA冠脉造影投照体位冠脉造影投照体位RAO 30°RAO 30° Atrio-ventricular Plane Interventricular Plane L MainRCALADCXPDPLRVSNCBDOMSSDDAcMOMnullL MainRCALADCXPDPLRVSNCBDDDSSAcMOMOM Atrio-ventricular Plane Interventricular Plane LAO 60 °冠脉造影的投照体位 — “ 诊断体位 ”冠脉造影的投照体位 — “ 诊断体位 ”目 的： — 了解病变血管支数 — 了解病变部位和特征 — 充分暴露所有血管分叉情况 — 了解病变近端血管走向 — 了解侧枝循环走向及级别null肝位蜘蛛位右肩位null目 的： — 暴露靶病变的各种特征 — 根据冠脉造影结果调整投照体位 重复造影 — 选择工作体位PCI 的投照体位 — “工作体位 ”null冠脉造影的投照体位要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支血管的全貌及血管开口处的情况 左冠造影体位： 右前斜+足（肝位）、右前斜+头（右肩位）、左前斜+头（左肩位）左前斜+足（蜘蛛位）、正位头、正位足、左侧位90° 右冠造影体位： 左前斜、左前斜+头、右前斜、侧位90°（左或右） null左主干及前三叉位置病变暴露体位 肝位：RAO + CAU（≥ 30°） 正位足：AP（± 0°）+ CAU（ ≥ 30°） 蜘蛛位：LAO （ ≥ 50°） + CAU（≥ 30°） 大右肩： RAO （ 30°） + CRA（50°） 正位null回旋支（LCX）病变暴露体位 肝位：RAO + CAU（≥ 30°） 正位足：AP（± 0°）+ CAU（ ≥ 30°） 蜘蛛位：LAO （ ≥ 50°） + CAU（≥ 30°） 右前斜位：左冠优势型的 LCX 中远段病变 null前降支（LAD）病变暴露体位 右肩位： RAO + CRA（≥ 30°） 正位头： AP（± 0°）+ CRA（ ≥ 30°） 左肩位： LAO + CRA（≥ 30°、深吸气） — LAD 开口处病变：肝位、正位足、蜘蛛位（CAU≥ 30°） 病变逐渐缩短：肝位 → 正足位 → 蜘蛛位 肝位定支架长度，蜘蛛位定支架近端位置 — LAD 近端病变：肝位、右肩位定长度 不能用左肩位、正位足、蜘蛛位定长度 — LAD/D 分叉病变：正位头、左肩位左冠造影体位— RAO30°+ Cau30° （肝位）左冠造影体位— RAO30°+ Cau30° （肝位）RAO Caud左冠造影体位— RAO30°+ Cra30° （右肩位）左冠造影体位— RAO30°+ Cra30° （右肩位）左冠造影体位— LAO 50°+ Cra 30° （左肩位）左冠造影体位— LAO 50°+ Cra 30° （左肩位）左冠造影体位— AP Cra30° （正头位）左冠造影体位— AP Cra30° （正头位）LCA AngiogramLCA AngiogramRAO CranialLAO Cranial左冠造影体位— LAO 50°+ Cau 30° （蜘蛛位）左冠造影体位— LAO 50°+ Cau 30° （蜘蛛位）左冠造影体位— AP Caud30° （正位足）左冠造影体位— AP Caud30° （正位足）左冠造影体位 — Left Latetal左冠造影体位 — Left Latetal体位不同测量长度不同体位不同测量长度不同RAO 30 + CAUD 45LAO 30 + CRAN 35LAO 58 + CAUD 4517.96 mm14.92 mm6.16 mm + 5.04 mm不同体位对病变的暴露结果不同体位对病变的暴露结果“蜘蛛位” 在介入诊断中的作用“蜘蛛位” 在介入诊断中的作用LAD 50° CAU30° LAD 60° CAU45°（大蜘蛛位） 了 解： — 左主干长度 横位心：暴露好 — 左主干宽度 垂位心：暴露差 — 左主干末端病变 ↓ — LAD开口病变 AP + CAU — LCX开口病变 （正位 + 足位）