14例原发性脑恶性淋巴瘤临床分析

肿瘤基础与临床 2010年 lO月第 23卷第 5期 14例原发性脑恶性淋巴瘤临床 王剑峰 ，杨 瑜 ，何鸿鸣 ，吴 晖 (福 建省 肿瘤 医院内科 ，福建 福州 350014) · 437 摘要 ：目的 探讨原发性脑淋 巴瘤 的临床特点 、治疗方法及 预后情况 。方 法 回顾性分析 14例原发性脑 淋 巴瘤 的I临床资料。结果 病理结果 ：弥漫大 B细胞淋 巴瘤 8例 ，未分型的 B细胞淋巴瘤 6例 。治疗方法 ：12例行 手术 切除 ，1l例接受放疗 ，其 中 10例结合 化疗；2例未手术切除，直接放疗，其中 1例结合化疗。全组均可评价疗效，2例获完全切除的患者未发现肿瘤残瘤，其他 l2例中2 例 CR，2例 PR，3例 sD，5例 PD。全组患者的生存 期为 3～65个 月(中位生存 期 15个月 )，1、3、5年生存 率分别 为 77％ 、32％和 32％。全组死亡原因主要系局部复发，其中 1例全切术后加辅助放化疗者生存期达65个月，1例未行辅助治疗的部分切除术患者 仅生存 3个月；9例单发病灶生存 3～65个月(平均生存期 32个月)，5例多发病灶生存 6～24个月(平均生存期 16个月)。结论 联合手术、化疗、放疗的综合治疗可延长原发性脑淋巴瘤患者的生存期。 关键词 ：原发性脑淋 巴瘤 ；诊断 ；治疗 中图分类号 ：R739．41 文献标识码 ：B 文章编号 ：1673—5412(2010)05—0437—03 原发性脑恶性淋 巴瘤 (primary brain lymphoma， PBL)是 一种 少 见 的恶性 肿 瘤 ，占脑 内原 发 肿瘤 的 0．5％ ～1．3％，占全身恶性淋巴瘤 的 0．7％ ～1．7％。 作者回顾性分析经病理证实的 PBL 14例 ，现将结果报 道如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料 我院 1998年 1月至 2010年 1月收 治的 14例经病理证实 的 PBL患者 ，占同期收治全部 淋巴瘤的0．58％(14／2431)。男性 l0例 ，女性 4例 ， 年龄 42～75岁 ，平均年龄 52岁。病程从 1 d到 1年 左右 ，平均 2个月。所有患者 HIV检查均为阴性。 1．2 临床表现 14例中 10例 以头痛为首发症状 ，多 为阵发性头痛 、头 昏，3例记忆 力下 降，恶心、呕 吐 4 例 ，肢体症状 (麻木、乏力、抽搐 、步行不稳或轻瘫 )6 例，视觉改变包括视物模糊或复视 3例，言语不清 l 例 ，癫痫 1例。 1．3 影像学检查 全部患者行 CT或 MRI扫描 ，有 9 作者简介 ：王剑 峰(1965一)，男 ，副主任医师 ，主要从 事肿瘤内科工作 。 E—mail：419559452@ qq．eom 例为单发病灶 ，5例为多发病灶 。颅脑 CT检查均显示 颅内占位性病变 ，大多为等密度或略高密度 ，少数为高 密度 ，增强 CT扫描示肿瘤边界 清，形态规则 ，周 围水 肿带明显。MRI检查平 扫示 T1加权像 略低信号 ，T2 加权像示相应部位稍高信号 ，伴周边水肿带 ，注药后呈 明显均匀一致性增强 。病灶分布：额叶 8例 ，颞 叶 3 例 ，顶叶 10例，基底节区 1例 ，小脑半球 2例 ，胼胝体 I 例。 I．4 病理学检查 14例均行病理学检查和免疫组化 确诊为非霍奇金 B细胞淋 巴瘤 ，其中弥漫大 B细胞淋 巴瘤 8例，未分型的 B细胞淋 巴瘤 6例 。未见 T细胞 和霍奇金淋巴瘤。白细胞共同抗原和 CD20(B细胞) 均为阳性，CD3(T细胞)为阴性 。 1．5 治疗 12例先行手术切除 ，其中 2例完全切除， l0例部分切除；术后 1l例接受放疗，其中 10例结合 化疗 ；2例未行手术切除，病理诊断 1例通过开颅手术 活检 ，1例通过立体定位活检 ，均接受放疗 ，其中 1例 还结合化疗 。所有接受化疗的患者均先接受放疗 。 I．5．1 化疗 6例采用甲环亚硝脲 +替尼泊苷 +强的松 方案化疗 。用法 ：甲环亚硝脲 100 mg／m ， 肠道反应并不严重 ，经相应治疗后可 以顺利完成放化 疗 。同期放化疗治疗 晚期食管癌疗效较好 ，毒副反应 可以耐受 ，但在选择治疗对象时应选 KPS评分较高的 患者 。 参考文献 【1] I~son DH．Oest~phagea[c~nceT：rlexN developmen'ts in syslemic therapv [J]．Cancer Treat Rev，2003，29(6)：525—532． [2] Horns MY，Kulpers EJ，Siersema PD．Palliative therapy[J]．J Surg On． col，2005，92(3)：246—256． [3] 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3 讨 论 原发性脑淋巴瘤较为少见 ，该病的发生机制尚不 十分清楚 ，AIDS患者的脑非霍奇金淋 巴瘤 占全部非霍 奇金淋 巴瘤的 1／4，此外器官移植 占 l／3。因脑内不存 在淋巴组织 ，原发性脑淋巴瘤的组织来源不明，肿瘤多 由 B淋巴细胞转化而来 ，免疫组化染色证明 90％ 以 上是 B细胞来源，以弥漫性大 B细胞淋 巴瘤为主，近 年陆续有少数 T细胞淋巴瘤的报道 。本组 14例 均为非霍奇金 B细胞淋巴瘤 ，其中弥漫大 B细胞淋巴 瘤8例，未分型的B细胞淋巴瘤6例，未见T细胞和霍 奇金淋巴瘤。 原发性脑淋巴瘤常表现为单发和多发两种类型， 前者往往位于皮层深部 ，以额叶为多 ，后者广泛分布于 两侧大 脑半 球、脑干 、小 脑 等 区域 ，可 广泛 侵犯 脑 膜⋯ 。该病无特定的临床症状与体征 ，病程缺乏特异 性表现，故仅凭借首发症状难作出对本病的诊断 ，术前 误诊率高，原发性脑恶性淋巴瘤的cT及 MRI平扫及 强化扫描缺乏特征性表现 ，本组术前均未确诊 ，多 以颅内占位为术前诊断。肿瘤多发可能是因为淋巴瘤 恶性程度极高，生长迅速 ，在短时间内侵犯脑 内及转移 种植播散所至。Laperriere等 发现病灶多发者预后 较差 ，患者不治疗仅能生存 1．5～3个月 J，单纯外 科手术治疗并不能明显延长生存期 ，手术加放疗和化 疗一般生存 7．5个月 ～2年 ，最长可生存 5年；单发病 灶预后较好。本组 9例单发病灶者生存期 3—65个月 (平均生存期 32个月)，而 5例多发病灶者生存期 6 ～ 24个月(平均生存期 l6个月)。陈锦飞等 通过手 术 、放疗及化疗结合治疗 ，取得了较好的效果 ，并认为 综合治疗有利于局部病灶的控制。本组 1例全切术后 加辅助放化疔者生存期达 65个月 ，1例未行辅助治疗 的部分切除术后患者 ，由于肿瘤复发 仅生存 3个月。 目前对原发性脑恶性淋巴瘤的最佳一线化疗方案尚未 达成共识。大剂量甲氨喋呤是 目前治疗原发性脑恶性 淋 巴瘤最有效的单药方案。不含 甲氨喋呤的方案大多 数 以奥沙利铂为主 ，常加用替尼泊苷等有可能穿透血 脑屏障的药物。其他 的联 合化疗 方案有 ：美罗法 和 (或)替莫唑胺 、拓扑替康、顺铂 +大剂量阿糖胞苷 + 地塞米松 、长春新碱 +甲基苄肼 +阿糖胞苷等。 原发性脑恶性淋巴瘤放疗时机的选择 目前存在争 议，推荐在化疔之后放疗 ⋯，原因是：1)甲氨蝶呤、顺 铂等药物 ，在放疗前化疗较放疗后化疗的神经毒性小 ； 2)放疗前血脑屏 障被肿瘤最大程度破坏，化疗药物到 达原发性中枢神经系统淋 巴瘤的浓度高于放疗后 ，而 放疗后肿瘤消退，血脑屏障被修复和关闭 ，从而影响化 疗效果 ；3)放疗前化疗有利于评价化疗效果，避免了 放疗带来的影响。与单纯放疗 相比，放疗前化疗可延 长疾病进展时间和中位生存时间。但是放疗前化疗的 大多数I临床试验结果显示，老年患者和(或)低 KPS评 分患者并未因化疗而获益 。一项 RTOG多中心研究显 示 。与单纯放疗相 比，大剂量甲氨喋呤联合放疗可改善 生存，但是存在迟发神经毒性风险 。Neuwelt等 ¨ 建议放疗用于复发或进展的患者 ，可减少放疗相关神 经精神后遗症的发病风险。由于原发性脑恶性淋巴瘤 常为多灶性发病 ，因此主要采用全头颅放疗 ，但其易出 现迟发神经毒性。因此建议 60岁以上患者避免全头 颅放疗。美 国 NCCN推荐的放疗原则是 ：初治患者慎 用全头颅放疗 ；如果选择全头颅放疗 ，推荐 在化疗达 CR后放疗。剂量 限制在 24～36 Gy，并以 1．8—2．0 Gy／次分次照射 ；如果未获 CR，同剂量全头颅放疗 + 局部缩野照射达 45 Gy。 总之 ，目前常用的治疗方法对原发性脑内恶性淋 巴瘤疗效不佳，尤其是肿瘤较大 、位于脑 深部重要结 构或多发病灶者 ，其预后很差 ，手术并不是治疗本病的 惟一主要方法，联合手术、化疗 、放疗的综 合治疗可 能 肿瘤基础 与临床 2010年 10月第 23卷第 5期 肝内胆管结石合并肝胆管癌的临床分析 宋双庆，刘 蕊，张伟霞 (郑州市第三人 民医院 ，河南 郑州 450000) 关键词 ：胆管肿瘤 ；胆管结石 ．夕h科 手术 中图分类号 ：R735．8；R657．4 2 文献标识码 ：B 文章编 号：1673—5412(2010)05—0439—02 胆管癌的病因尚未完全明确 ，肝胆管结 石的刺激 及继发感染是胆管癌发生的重要原 因之一 。肝 内 胆管结石在我国是较为常见 的疾病 ，这可能也是我 国 肝 内肝胆管癌相对发病 率较高的原 因。我 院收治的 728例肝内胆管结石中，并发肝胆管癌 15例。本文对 15例患者的临床资料进行分析 ，以期对肝 内胆管结石 合并肝胆管癌的诊断和治疗提供一定 的帮助。 1 资料与方法 1．1 一般资料 选择 2005年 1月至 2009年 12月我 院收治的肝内胆管结石合并肝胆管癌 15例，男性 10 例 ，女性 5例 ，年龄 34～78岁，平均年龄 51．5岁。病 程 2个月 ～21年，平均病程 7．1年。既往有胆道手术 史者 4例，其 中有 2次手术史者 1例 ，余 3例均仅有 1 次手术史，手术类 型包 括胆囊切除、胆 总管切开取石 等。所有病例均有不同程度腹痛、发热 、黄疸等临床表 现，其 中 7例伴有消瘦 、贫血等肿瘤相关表现 ，另有 2 例有乙肝病史 。 1．2 实验室检查 所有病例的血清磷酸酶(AKP)、 一 谷氨酰转肽酶 ( 一GT)均升高；丙氨酸转氨酶(ALT)升 高 8例 ，其中 1例 >300 u／L，余 7例均 <200 u／L；血 清 白蛋 白下降 10例 ；术前测定血清癌胚抗原 (CEA)升 高 6例 ，CA199升高 9例 ，其中两者均升高者 3例。 1．3 影像学检查 所有病例术前均行 B超 、CT检查 ， 其中 5例同时行磁共振胆胰管成像检查。 1．4 手术情况及术后治疗 本组 15例 患者 中仅有 l0例进行手术；其余 5例仅进行活检，并行内外引流 术缓解黄疸 。l0例手术患者行根治性或姑息性肿瘤 切除 ，并行胆总管或肝总管空肠吻合手术，其 中根治性 切除 7例均行左半或右半肝切除和肝 门淋巴结清扫 ， 另 3例因淋巴结转移或广泛粘连而仅行姑息性手术。 1．5 病理检查 所有病例均行术中冰冻切片检查 ，病 理结果提示 ：胆管细胞癌 14例 ，其中高分化 7例 ，中分 化 4例 ，低分化 3例 ；肝内胆管乳头状腺癌 1例。 作者简介 ：宋双庆(1977一)，男 ，主治医师 ，主要从 事普外科肿 瘤相关f临 2 床工作 。 结果 本组 7例行根治性切除术患者 中，生存 1年以上 是本病的最佳治疗方案。 参考文献 ： [1] 于书卿，赵继宗 ，陆峥 原发性颅 内淋巴瘤 73例临床分析 lJ]．中 华 医学杂志 ，1999，79(2)：119—120 [2] Shibata T，Suzumiya J，Tomonaga M，et a1．Primary central nervous system lymphoma：the clinical features and treatment of 22 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