血压测量方法的新理念

血压测量方法的新理念 施玉峰 　　血压测量袖带听诊法已有 100 多年的临床应用 历史 ,是所有临床科室医护人员必须掌握的重要的 测量方法之一。然而血压测量方法是执行得“最不 准确”的测量方法之一[1 ] 。“最不准确”的原因有 1) 袖带听诊方法学本身的缺陷 ;2) 仪器方面的原因 ;3) 测量者、被测量者不按规程操作 ,造成血压测量失 真 ,导致诊断错误而造成患者过度治疗或治疗不足。 基于上述现状的存在 ,美国心脏学会 (A HA) 于 2005 年发布了新一版的“人和试验动物血压测量的建议” 再次规范了血压的测量。新的建议中有许多新的内 容值得高度重视。现综述如下。 1 　人员的要求 最好是经过测血压的临床医护工作者或患 者及家属 ,并且具备一定的血压仪器使用及保养基 本知识 ,掌握基本的高血压疾病知识 ,能够有效的识 别测压值。 2 　测压前的规范要点 根据 A HA 建议 ,授试者在测压前 15 分钟要求 未吸烟、喝茶及咖啡 ,排空膀胱 ,在室温下休息 5～10 min ,情绪应处于平稳状态 ,肌肉应尽量放松。 3 　袖带的规格 许多研究证实测血压的袖带中中囊的气囊大小 作者单位 :广西医科大学第五附属医院 广西柳州市人民医院心内科 邮　　编　545001 　　收稿日期　2006 - 09 - 30 如果与测量的肢体粗细不匹配 ,测得的血压误差性 大。袖带过于小 ,则测得的血压高于正常血管内压 力 ,如常见的用成人的上肢血压测量袖带用于测量 成人下肢 ,结果收缩压比上肢高于 20～40 mm Hg 的 现象 ,而实际上许多研究证实上下肢并无如此的明 显差异 ,在同样的血管内压时 ,间接法测得的血压值 与周径呈正相关 ,而与袖带气囊的宽度、长度呈负相 关[2 ] 。选用窄而短的袖带 ,就需要较高的气囊压力 才能阻断动脉血流 ,结果测得的血压较高 ,反之则 低。所以为了获得更为准确的血压值 ,测量者应正 确合理地选择袖带 ,避免误诊和漏诊。 我国的大多数医院使用的袖带规格为 12 cm × 24 cm ,而国际上要求袖带气囊至少要覆盖上臂的周 径 80 % ,而 A HA 指出 ,测血压在临床实际应用中常 见的是使用袖带的错误 ,据统计有 84 %为袖带过小 , 如果按照我国使用的规格则只适用于臂围小于 28 cm 的人 ,这样大约有 50 %的人使用的袖带过于小 , 导致测得的血压值偏高 ,在美国常用的袖带型号有 : 小成人型 (12 cm ×22 cm) 、成人型 (16 cm ×30 cm) 、 大成人型 (16 cm ×36 cm) 、成人腿型 ( 16 cm ×42 cm) ,长宽比例为 2 ∶1。上述袖带分别用于上臂围 22～26 cm、27～34 cm、35～44 cm、45～52 cm 的人。 另外气囊宽度对测血压也有一定的影响 ,有研究认 为气囊宽度为臂围的 46 %时 SBp 测值与血管内 SBp 盾体 ,对待病人所提出的问耐心的解释 ,安慰鼓励 病人 ,向病人讲解有关职业病的常识 ,了解《职业病 防治法》维护自己的劳动权益 ,减轻经济上的压力。 因为曾经他们长期在自己的工作岗位工作为国家和 社会作出了一定的贡献 ,帮助他们正确认识疾病 ,消 除紧张情绪及恐惧心理 ,对于那些癌症患者 ,更应该 细心地关心 ,他们易产生悲观情绪 ,表现易怒 ,烦躁 或抑郁等甚至拒绝治疗 ,作为一个护理人员应及时 准确了解患者的思想情绪、要求 ,耐心疏导 ,增强他 们战胜疾病的信心。通过医生的治疗和护士的精心 护理 20 例病人基本治愈 ,80 例病人病情缓解出院继 续服药治疗。 3. 6 　卫生宣教 :职业卫生安全状况是国家经济发展 和文明程度的标志。对病人进行劳动卫生知识宣传 教育 ,学习《职业病防治法》,维护劳动者合法权益 , 询求医疗费用的保障. 使他们了解职业中毒的原因 是因为生产环境含砷浓度超过国家允许的劳动卫生 标准 ,防护措施不当引起的。厂矿应改革工艺流程 和生产设备 ,在治炼焙烧各种含砷量高的矿石或者 皮毛加工时 ,应首先浮洗处理方可焙烧或治炼 ,加强 配备个体劳动防护用品 ,工作完结仔细洗手、洗澡、 更换衣服 ,禁止在车间内进食、饮水和吸烟。中毒者 可要求调离工种或工作岗位 ,避免再次中毒。定期 随访。 参 　考 　文 　献 [ 1 ] 　梁友信 ,孙贵范 ,王生 ,等. 劳动卫生与职业病学 [ M ] . 第 4 版. 北京 :人民卫生出版社 ,2001 :69 [ 2 ] 　黄韶清 ,周玉淑 ,刘仁树. 现代急性中毒诊断治疗学[ M ] . 北京 : 人民军医出版社 ,2000 :150 ·221· Journal of Qiqihar Medical College ,2007 ,Vol . 28 ,No. 1 相差最小。要求袖带的宽度为 20～40 cm ,而目前我 国还没有此规格的袖带。新建议还指出儿童的袖带 的出气囊的宽度不应小于儿童上臂臂围的 40 % ,建 议新生儿到小婴儿使用 4 cm ×8 cm 的袖带 ,婴儿用 6 cm ×12 cm 少年用 9 cm ×19 cm 的袖带。 我国大多数医院普遍存在着不论胖与瘦都使用 同一规格的袖带测血压 ,对于肥胖人群高血压的检 出率存在一定的血压偏高的现象。新建议指出测血 压应根据不同的臂围选择不同规格的袖带 ,以减少 测血压存在的估高的现象 ,以便减少临床误诊。 A HA 指出血压测量时应当将中气气囊的中部 压在肱动脉之上 ,要求出厂时厂家在袖带上作出中 气囊的中线标志。 4 　正确选择血压的测量部位 腕部测血压很不可靠 ,上臂是标准的测量部位 , 暴露的上臂尽量放松 ,同时应避免卷起的袖口勒紧 上臂动脉 ,以避免血压过高 ,上臂应该有支托 ,处于 右心水平。要求第一次测血压时要测两上肢以识别 有无主动脉狭窄或上臂动脉狭窄 ,当上肢血压升高 时应测量下肢血压对比 ,如果测得的下肢 SBp 比上 肢的 SBp 低 10 mm Hg 应考虑主动脉病变的存在。 另外如果两上肢测的血压持续存在较大的误差 ,在 以后测血压时应以血压高的一侧为常规测血压 ,并 以高的血压的一侧为准 ,对于肥胖的患者如果没有 大规格的袖带可选时 ,可测前臂的挠动脉 ,但测量的 位置不能太低 ,如果过低的话可使测得血压值比上 臂高出 10 mm Hg 以上。对于肥胖者或上臂粗大的 患者来说踝部测血压也时可行 ,据报道[3 ] 在 107 例 患者踝部血压研究中 ,踝部血压与主动脉内压呈显 著正相关 ,而 SBp 高 6 mm Hg ,DBp 高 10 mm Hg。 踝部血压与动脉血压也呈正相关 ,SBp 和 DBp 比动 脉高出 10 mm Hg 及 5 mm Hg。经过提示 ,高血压导 致的动脉管壁弹性减退对舒张压影响较大。另外强 调对偏瘫的患者和乳腺手术恢复期的患者应在健侧 上测量。 5 　听诊器胸件的放置 在临床应用中强调不能将听诊器胸件塞在袖带 之下 ,因为听诊器胸件塞在袖带之下增加袖带的紧 张度 ,打气后袖带的压力可使听诊器胸件紧压肱动 脉壁的局部 ,此时测出的血压偏低[4 ] ,听诊器胸件应 放置于肘窝肱动脉的搏动点处于袖带相平。 6 　柯氏音 ( Koror Koff Sound) 新建议仍采用柯氏音 ( Koror Koff Sound) 这一 方法 ,以第一期音确定 SBp ,以消失时的第五期确定 DBp ,但测量时 SBp 准确率好于 DBp 。对于一些特 别的患者如 :主动脉关闭不全、妊娠等由于常遇到气 囊排空、水银柱回到零位仍听到搏动音 ,此时建议 DBp 以声音突然变得沉闷 Koror Koff 第四期为准 , 在一些老年人测压中常听到第一音后出现较长的无 间歇音 ,脉压差往往较大 ,提示有靶器官损害。有报 道 ,如果在测压前让患者抬高上臂 30 s ,则无间歇音 可以消失或时间缩短。 7 　测血压次数的规范 新建议指出 ,血压测量至少定时测量 2 次 ,间隔 1 min 如果相差 < 5 mm Hg 时以平均值为准 ,如果误 差较大 ,以取多次测量的平均值为准。对于首次测 血压发现升高的患者 ,除了多次测压之外 ,应考虑外 在的影响因素 ,如情绪紧张、白大褂效应、室内温差 等 ,以避免误诊。研究发现[5 ] 连续测压 3 次对高血 压诊断的影响 ,分析 SBp 和 DBp 的均值呈测量次数 的增加而降低 ,尤其是中老年女性病人她们的 3 次 测压值差异性更大。苏海等对南昌某社区的 2 020 名成年人连续测 3 次血压每次间隔 2 min ,证实 3 次 血压测量值之间存在较大的差异。 另外值得注意的是 ,在心律失常的患者中 ,要特 别注意心律失常导致血压的误差 ,尤其是严重的心 律失常 ,每搏心输出量的不同也直接影响着血压值。 对房颤的病人测血压时应取多次血压平均值 ,这样 才能反映真正血压水平。 8 　充气过程的规范 充气时要求平稳而快速的充气 ,至肱动脉搏动 声消失后升高 20～30 mm Hg ,同时要求同步触摸肱 动脉或挠动脉的搏动 ,放气的速度要求每秒水银柱 下降 2 mm Hg ,对心动过缓时心率在 40～50 次/ 分 的患者要求每一心搏下降 2 mm Hg。防止因放气速 度过使 SBp 偏低而 DBp 高估现象。 另外 ,A HA 指出家庭自测血压对诊断白大褂高 血压和确定白大褂效应具有重要的临床意义 ,强调 对患者及家属的血压测定培训的重要性和迫切性。 参 　考 　文 　献 [ 1 ] 　Pickering TC , Hall J E , Appel LJ , et al . Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental ani2 mals partl :blood pressure measurement in humans[J ] . Hyper2 tension ,2005 ,45 :142 - 161 [ 2 ] 　苏海. 重视高血压测量的规范操作 [J ] . 高血压杂志 ,2005 ,13 (10) [ 3 ] 　李丽 ,杨芳 ,黄捷英 ,等. 测量踝部动脉血压与肱动脉血压、主动 脉内血压的对比性研究 [ J ] . 中华心血管病杂志 , 1994 , 27 : 376 - 379 [ 4 ] 　陈红. 测量血压时听诊器胸件的正确位置 [J ] . 实用护理杂志 , 1999 ,10 (1) :5 - 6 [ 5 ] 　吴锡桂 ,段秀芳 ,黄广勇 ,等. 血压测量次数对人群高血压的诊 断和防治的影响[J ] . 高血压杂志 ,2003 ,11 :479 - 482 ·321·齐齐哈尔医学院学报 2007 年第 28 卷第 1 期