影响血压测量的有关因素

中华护理杂志2007年9月第42卷第9期 目前高血压病检出的参考是间接血压测量法测得 的血压,因此间接血压测量是临床诊疗过程中最常用、最普 通的检查方法。而间接血压测量法的准确性受被测量者、测 量者和仪器等方面的影响。目前市场上血压计种类繁多,但 根据美国医学仪器进展协会 (AAMI)和英国高血压协会 (BHS)的验证标准,仅有少数几种是符合标准的。许多研究 结果表明,血压测量值因血压计种类不同而有较大范围的变 化[1-2]。目前水银柱式血压计仍为其他血压计的校准标准。为 引起广大医务工作者对血压测量准确性的重视,本文就间接 血压测量时可能对血压测量值有影响的因素做一综述。 1 血压测量部位 1.1 双上肢间血压值的差异 以哪一侧上肢作为血压测量的标准,一直都有争议。在 一些比较双上肢所测血压值之间的差别的研究中,几乎均可 发现血压值是显著不同的[3]。在一份400人参与的坐位血压测 量研究中发现,有20%的人双侧血压值相差10mmHg以上,右 上肢血压平均增高6.3/5.1mmHg[4];而1090例卧位测量血压, 右上肢血压平均增高4.9/3.7mmHg[5]。所以目前一般推荐测量 血压选择右上肢,原因是右肱动脉来自主动脉的第一分支, 所耗能量较小,而左肱动脉来自主动脉的第三分支,所耗能 量较多,右上肢血压值较左上肢血压值高约20mmHg。对有外 周血管病者,首次就诊时应测双上肢血压。 1.2 上臂测压的位置 测血压时,受测者测压的上臂应当有支托,如果没有支 托或由受测者平伸,等于让受测者做等长运动,血压会升高 约10mmHg以上[2]。另外,上臂位置应与右心房水平一致,如果 上臂位置低于右心房水平,则可使收缩压和舒张压增高;反 之,如果上臂位置高于右心房水平,则可使血压下降[2]。Netea 等[6]对25例正常血压或高血压病人,行卧位时上臂与右心房 水平一致,和上臂放于检查床上低于右心房水平两者血压值 的比较,发现上臂放在检查床上时,收缩压(SBP)升高(4.6± 6.1)mmHg,舒张压(DBP)升高(3.9±2.8)mmHg。Hemingway等[7] 研究了坐位、卧位和站立位3种体位时上臂与躯干垂直及平 行两种位置血压的情况,发现无论哪种体位,上臂垂直于躯 干时的血压值低于平行于躯干时的血压值,两者平均相差 8.8～14.4mmHg。 1.3 不同的测压部位———臂、腕、指 腕部和手指测量血压的监测仪已经很常见。但一般来 说,在更远端的动脉,收缩压增高而舒张压降低。目前,血压 测量的标准位置仍是上臂。腕部血压监测仪检测方便,可适 用于肥胖病人,如果测量时腕部放在右心房水平,则可避免 系统误差,所以也可作为家庭自测血压计使用[1]。而指端血压 监测仪到目前为止仍认为不够准确,所以不予推荐使用[2]。 2 血压测量方式 目前可通过3种方式获得血压值,即诊室血压、家庭自测 血压、动态血压监测等。 2.1 诊室血压(CBP) 多年来临床上测量血压,主要依靠诊室偶测血压。诊室 偶测血压是由医护人员在医院或诊所在标准条件下按统一 方式测量的血压,是目前临床诊断高血压和分级的参考 方法。缺点:①诊室血压不能反映24h血压情况,只提供当时 的血压水平,而一个人的24h血压可能相差12/8mmHg。②由 于习惯和回归平均,在重复测压中血压可能下降,这样,一次 测血压即决定病人的血压值,将可能过多诊断高血压病人 (20%～30%),或漏诊1/3真正高血压病人[24-25]。③由于警觉反 应发生白大衣性高血压的机率较高。 2.2 家庭自测血压(HBP) 1999年世界卫生组织、国际高血压协会和2005年《中国 高血压防治指南》均鼓励采用家庭自测血压;2003年美国预 防、检测、评估与治疗高血压全国联合会第七次(JNC- 7),及欧洲高血压协会/欧洲心脏协会高血压指南再次强调 家庭自测血压的重要性。但需注意,家庭自测血压值比诊室 血压值低,一般家庭自测血压125/80mmHg,大致相当于诊室 血压140/90mmHg。目前尚无自测血压正常值,推荐135/ 85mmHg为正常上限参考值。研究发现HBP血压测量值可信 度低,包括病人的主观意念、测量血压者没有经过培训和电 子血压计不精确。Nordmann等[8]曾对病人进行家庭自测血压 检查,发现自己记录血压值组,其血压值的15%～25%有10 mmHg以上的差别。 2.3 动态血压监测(ABPM) 无创性ABPM的监测价值在1999年公布的WHO/ISH高 血压治疗指南和2005年《中国高血压治疗指南》,2003年欧洲 高血压(ESH)治疗指南及JNC-7的报告中都有专介绍,并受 到充分的肯定。其测量的重复性和可靠性已被若干研究证 实。然而因袖带频繁充气、噪声等影响患者休息,及情绪变 化,可影响血压值的准确性。测量的重复性、可靠性也受到一 作者单位:323000 浙江省丽水市中心医院 王苏英:女,大专,副主任护师,E-mail:lswsy@126.com 2006-12-26收稿 影响血压测量的有关因素 王苏英 施建英 叶小丽 吴素香 【关键词】 血压测定; 影响因素 【Keywords】 BloodpressuredeterminationU Influencingfactors 839· · 中华护理杂志2007年9月第42卷第9期 定的限制。在一个253例参与的、未治疗的高血压病人中,连 续监测48h,只有71%患者在白天有相似的曲线。 3 与受测者相关的因素 3.1 测压前休息时间的长短 众所周知,测压前应当休息几分钟,但确切休息多长时 间目前仍有争议。有报道说,休息4～8min,SBP下降9～ 14mmHg,但DBP下降不明显,约3～4mmHg。如果休息25min以 上,血压将进一步轻微下降,尤其是SBP[9]。但问题是这么长 的休息时间是否可行;另一方面,如果受测者不得不等待测 量血压,他们的血压有可能上升。基于这些资料,指南推荐, 测压前至少休息5min[10-11]。 3.2 24h血压的波动性 血压的波动性是指血压值在不同时间的上下波动,即 受测者在血压内在变异或外界环境因素影响下所致的血压 变异。内在变异首先是神经、激素的调节,它和儿茶酚胺的 浓度有关;其次是中枢神经系统作用。内在变异引起的血压 变化已经被证实,即夜间血压比白天血压下降15%左右。一 般认为,受测者血压最低值出现在24:00,最高值在清晨觉 醒时,这与机体当时儿茶酚胺浓度高有一定的关系。另外血 压也伴随着受测者行为的变化而发生显著的上升或降低 (表1)[3]。所以对于同一病人的血压随访,最好能做到时间 固定。 3.3 心理因素 研究发现,在愤怒与痛苦时,由于动脉外周阻力增加, 可使舒张压明显升高。在恐惧时,由于心输出量增加,造成收 缩压升高[12]。情绪变化引起血压波动,可能由于紧张和焦虑, 使血管紧张性增加,阻力加大,血压升高;同时,交感神经兴 奋使肾小球动脉持续收缩,而使血压增高。 3.4 季节的变化 夏季血压会轻度降低,冬季血压明显升高,一般冬季血 压要比夏季高12.0/6.0mmHg。这主要是由于气温的影响,夏 季皮肤血管扩张,冬季皮肤血管收缩。有证据表明,气温每降 低1℃,收缩压升高1.3mmHg,舒张压升高0.6mmHg[13]。已有研 究表明,即使在恒定的室温中,一个人冬天的血压值也比夏 天的血压值平均高3～8mmHg左右[14-15]。 3.5 环境因素 在噪音经常骚扰下的大城市火车站或闹市区的居民,高 血压的患病率高于安静的农村。原因是人体在噪音环境下, 去甲肾上腺素分泌增多,心跳加快,使血压升高[3]。 3.6 警觉反应所致血压的变动(白大衣效应) 1940年Ayman等首先观察到高血压患者在诊室和家庭测 量的血压值之间有差异,即CBP大于HBP。这种CBP增高现象 称为白大衣效应或白大衣高血压(WCH),其机制是由于病人 对医院环境和医务人员的警觉反应所致[16]。有研究发现,20% 左右的病人在诊所里被诊断为高血压,但动态血压完全正 常。尽管WCH多见于老年人、妇女,然而仅临床检查无法确定 是否为白大衣效应。一般可对临床怀疑WCH者行动态血压检 查(ABPM)。White等认为CBP≥140/90mmHg,而ABPM的白 天平均血压<135/85mmHg,则可判断为WCH。 3.7 体位改变引起的血压变化 指南[10-11]对血压测量的体位没有明确的规定,一致认为 测量血压时,只要病人测量的上臂放在心脏水平,则可以取 坐位和卧位、站立位,并且认为坐位和卧位血压测量值是相 等的。2005年美国心脏协会更新了血压测量指南,认为在坐 位时测的舒张压比卧位时要高约5mmHg,但对收缩压缺乏一 致意见。目前有关体位对血压测量值的影响,文献报道也不 尽相同。 3.7.1 坐位和卧位血压值的差别:目前有关体位对血压测量 值的影响,文献报道不多,结果也不尽相同。有研究认为卧位 测量的收缩压、舒张压显著高于坐位测量的收缩压、舒张压; 而有研究认为体位改变对收缩压没有影响,舒张压卧位时明 显高于坐位时的舒张压;也有研究认为卧位时舒张压低于坐 位舒张压或舒张压在坐位和卧位时是相等的[17-18]。 3.7.2 仰卧位和左、右侧卧位血压的差别:丁振江等[19]研究 发现,选用右上肢肱动脉测压时,右侧卧位与仰卧位血压值 无明显变化,左侧卧位时血压值显著低于仰卧位血压值,收 缩压平均低14.47mmHg,舒张压平均低14.17mmHg。原因可能 为:一方面右侧卧位时袖带位置低于心脏水平使血压测量值 增高;另一方面右侧卧位时袖带受压,使血压测量值降低,两 者相互影响,使右侧卧位时血压测量值与仰卧位时血压值无 明显变化。 3.7.3 身体姿势:除体位外,背和腿的位置对血压测量值也 有影响。有靠背坐位的舒张压比无靠背的高6mmHg。当一条 腿架在另一条腿上时,收缩压要增高2～8mmHg[2]。 4 与测量者相关的因素 4.1 测量者的经验 相当多的血压测量者,包括医护人员,不遵循已经建立 的血压测量指南测量血压,造成血压值失真。另外,家庭自测 血压逐渐普及,但目前缺乏对病人及其家属的血压测量培 训,也造成血压值的不准确。 行为 开会 乘车 化妆 步行 接听电话 吃饭 案头工作 阅读 看电视 谈话 饮酒 睡觉 +15 +13 +10 +6 +7 +10 +5 +2 +1 +13 +7 -10 收缩压 +20 +16 +12 +12 +10 +9 +6 +2 +0.3 +17 +8 -10 表1 不同行为的血压情况[3](mmHg) 舒张压 840· · 中华护理杂志2007年9月第42卷第9期 4.2 医生和护士血压测量值的差别 一个关于医生—护士测量血压的研究发现[2,20],相同的病 人,医生和护士测量的血压水平是不完全相同的,护士记录 的平均收缩压和舒张压明显低于医生测量的血压值 (达6.3/ 7.9mmHg左右),并认为护士记录的血压值通常比医生测的血 压值更接近病人白天的平均血压。研究者分析这种差别不是 由于技术上的差别,因为当用一个双头的听诊器,医生和护 士同时测量血压时,两者所测的血压值相差并不明显。所以 Graves强调,在病人被诊断为高血压和进行治疗前,必须有护 士或非医生所测的血压值作为参考标准[21]。 5 其他因素 5.1 充放气速度 测量血压时,一般袖带充气速度较快以避免受测者因不 适而使血压升高,另一方面,应缓慢放气2～4mmHg/s。如放气 速度过快可使各期血管音分辨不清,结果易导致收缩压明显 低估,而舒张压则高估。但是如放气过慢,压迫时间过久,可 使末梢血管淤血,结果使舒张压上升。 5.2 假性高血压 少数人的动脉间接血压常明显高于直接动脉血压,这种 现象多见于周围动脉有严重的动脉粥样硬化的患者。因其肱 动脉中层硬化,袖带必须有更高的压力来压缩它们,而出现 血压升高的假象。在临床中,对于血管硬化的老年病人,或者 血压很高但视网膜小动脉或其他血管的损害却很轻微的病 人、或者即使谨慎地、小剂量的降压治疗但仍有体位性低血 压的症状的病人,应高度怀疑存在假性高血压。在这种情况 下,一般当袖带内充气加压至收缩压之上时,仍可触到肱动 脉或桡动脉(Osler征阳性)。但Osler手法不是检测假性高血压 的可靠方法,要肯定诊断则需做动脉内直接测压[1]。 6 小结 综上所述,血压测量受到诸多因素的影响,所以认识影 响血压测量值的相关因素对于临床医务人员来说具有非常 重要的意义。如果血压测量时没有意识到这些影响因素并及 时进行处理,其不利后果即过度治疗和治疗不足的潜在危 险,和巨大的经济浪费是显而易见的。因此测量血压时必须 尽量避免上述因素的影响和通过多次重复测量血压以保证 被测血压数据可靠,适应临床或科研的需要。 致谢 感谢浙江省丽水市中心医院韦铁民副院长、心内 科吕玲春副主任医师对本研究的帮助和指导! 参 考 文 献 [1] KaplanN.Measurementofbloodpressure.KaplanDsClinicalHyperten- sion[M].8thed.Philadelphia:LippincottWilliamsWilkins,2002:25-55. 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