gwandww根管治疗理念

此文是我在网络摘录的，感谢gwandww在大作中的精彩描述。 ------------------------------------- 最近半年多和师兄在临床看病人的闲暇聊了很多，有最新的器械，方法，还有不少的基础的研究，各个地方有名的牙医博客我们也是常客，后来我们发现了一个大师们很喜欢用的词“理念”，这个词的英文其实不特别，就是concept，但是和中文“概念”，“观念”，“观点”都不一样，“理念”这个词很是耐人寻味。 什么是理念，很难说清楚，我自己认为在我们牙医这里，理念就是指导你从事治疗疾病的一个指导方针，理论基础，或者称为原则之类的东西。 比如在现代根管治疗中，最新的最为目前学者和先进牙医推崇的理念是“彻底清除根管系统内的原有感染，防止带入新的感染；严密充填根管系统和良好的冠方封闭，防止再感染”，所以，所有我们根管治疗这项医疗活动都应该遵循这个原则。那么遇到我们想要开放根管的时候，我们心里要问了，这开放根管的小操作不正是再往根管内带入新的感染么，还有为什么要开放根管，我这个患者根尖部真的是有那么多渗出必须要开放建立引流才能缓解么，根尖部的渗出真的是引起疼痛的罪魁祸首么，还是感染才是元凶。 又比如在楔状缺损充填的患者，以前认为机械的磨损是主要原因（主要是横向刷牙），然后就是酸蚀症啊等等，但最新的研究告诉我们咬合才是楔状缺损产生的首要原因，咬合的应力使得牙颈部应力集中，再有外界刺激或者本身就会造成牙体组织的破坏，如果你有了这个理念，你就不难理解为什么有些从不横向刷牙（甚至是不怎么刷牙的老年人）会有那么深的楔缺，还有一些人楔缺充填后没有任何不良习惯会如此容易脱落。调合是现代楔缺充填治疗中治疗程序的一个越来越得到重视的步骤（关于这个，今年执业考试上好像有道题，我在北京参加执业医考评分会议的时候王嘉德老师还重点讲述了） 还有很多的临床操作就不一一述了，总之我想说明一个我的看法，理念决定治疗，我们作为一名医生应该时时接受国际上关于我们学科最新的基础和临床研究，形成一套合理正确的理念，有了正确的理念壁我们用什么样的器械，用什么样的药物用什么样方法你自然自己就会开始选择，还有一些你平时医疗活动中一些以前没注意到的细节，甚至书上永远不会讲到的细节你也会开始完美起来 现代根管治疗新进展 在坛里逛了很久了，也发了几篇关于根管治疗的文章了，但是发觉很多的医生在做根管治疗的时候还是以课本为准（甚至是五年前的课本），而对最近的现代根管治疗新进展不甚了了，感觉很是忧虑。听过最近展会上现代根管治疗讲座的应该会有同感。 写写一些常见的和大家课本上有出入的新进展（这里只说结论，原理机制有心人可以看书，没有最新的书又对现代牙髓病感兴趣的欢迎发邮件向我索要，我会尽力发给大家，因为特殊的原因我不能发到坛里共享） 1，根管开放，书本上讲根尖炎，甚至急性牙髓炎的应急处理是根管开放，现在认为，是不科学的，现在我们只有根尖脓肿没有其他好办法引流才需要开放根管引流，其他情况不要开放 2，根管封药，cp，fc等含酚类物质作为根管封药是不合理的，氢氧化钙是最普遍的，包括成品的，调制的，我本科在武大学习的时候就没有见谁用过其他的封药 3，根管预备，冠向深入最好，步退法亦无不可，机用手用都可以，但是请尽量把根管上段的感染物清除（不形成台阶的前提下），再开始清理成形根管（手用k挫建议采用平衡力法） 4，根管成形同样重要，研究表明，冷牙胶侧压充填，预备后根管锥度小于5%，充填不可能很致密 5，其它条件基本相似的前提下，超填预后最差（欠填其次，恰填最好） 6，做完你的根充后，请烫牙胶尖平齐或根管口下2mm，用小号充填器冷加压20秒。擦净髓腔然后再充填（髓腔内有牙胶尖的绝对不合格） 下面就一些病例具体说说根管治疗： 病例1，女，30岁，36根尖炎（数年前充填治疗后有近两年反复肿胀史） 术前片如下 HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789749&k=49d93612dbd24def755e89b5630bc5c2&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 6.JPG (26.85 KB) 2009-3-6 12:49 从术前片可以看出，此患牙根管轻度弯曲，没有异常，于是常规开髓，预备根管（使用densply 012d 不锈钢k挫，平衡力法，预备，GG钻敞开冠三分之一） 预备结束封药。（此患牙继发龋比较严重，我是在去净腐质之后换了新车针进入髓腔的，然后封药）一周后复诊试尖 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789750&k=4c44eebf27ef08c4254c523141e8836e&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789750&k=4c44eebf27ef08c4254c523141e8836e&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 7.JPG (31.23 KB) 2009-3-6 12:49 试尖片可以看出远中根尖孔已破坏（长期慢性根尖炎导致），于是换大号牙胶尖（我用的40号）切掉尖端至与根管合适后根充 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789751&k=91badd4e8c9c57e3588f2f3eb7db01d5&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789751&k=91badd4e8c9c57e3588f2f3eb7db01d5&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 8.JPG (26.91 KB) 2009-3-6 12:49 根充完成，垫羧酸锌水门汀后玻璃离子充填，一周后全冠修复 病例2  女 23岁 47牙髓炎 合面深龋，无叩疼，冷侧疼痛剧烈，并述已有三日夜间痛 术前片 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789752&k=6f936b9f334451c3f6e2bcb0beedb5e5&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789752&k=6f936b9f334451c3f6e2bcb0beedb5e5&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 15.JPG (31.22 KB) 2009-3-6 12:49 读术前片可看出此患牙近中两根管中度弯曲，但是考虑患者23岁，然后结合牙片分析，此牙根管应比较通畅，遂采用不锈钢k挫预备（10#k挫预弯后仔细疏通和预备根管很重要，这是为后续的预备打下基础，如果10#k挫不能到达，建议使用protaper等等镍钛器械了），预备完试尖 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789753&k=6660a966bf98021605e6530c118d9acd&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789753&k=6660a966bf98021605e6530c118d9acd&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 16.JPG (30.97 KB) 2009-3-6 12:49 我们放射科的拍片很容易把下牙的近颊近舌拍重叠，郁闷 试尖合适，开始根充，采用冷牙胶侧方加压法。（我们科室即将进热牙胶，其实此患牙要是有镍钛的侧压器就好，可惜我没有，郁闷）因为此患牙是牙髓炎，我是在局麻下一次性根管治疗 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789754&k=770461fd34bbac5555e0d79712b7e56c&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789754&k=770461fd34bbac5555e0d79712b7e56c&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 17.JPG (29.25 KB) 2009-3-6 12:49 病例3  女 45岁，26数年充填史，现材料脱落，检查见冠缺损较大，需全冠修复，拍x线片显示患牙做过干尸治疗，近颊根弯曲度较大 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789755&k=66b3c6a3af6c434bef7b724e04708afd&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789755&k=66b3c6a3af6c434bef7b724e04708afd&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 9.JPG (20.22 KB) 2009-3-6 12:49 常规去旧充，去继发龋，揭顶，然后10#k挫探查和疏通根管，拍初挫片，显示近颊根不通 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789756&k=9efa124ccd6c20aad445032ee8a97ce4&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789756&k=9efa124ccd6c20aad445032ee8a97ce4&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 10.JPG (36.14 KB) 2009-3-6 12:49 此患牙近颊根弯曲较大，盲目通根容易形成台阶，于是用protaper镍钛器械做冠上段预备，s1，s2预备到10#探查的深度，然后sx预备，再实用10#疏通根管，根管已通畅，根充 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789757&k=7c94fcaa219012983b32a88960b326e4&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789757&k=7c94fcaa219012983b32a88960b326e4&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 11.JPG (34.68 KB) 2009-3-6 12:49 此牙腭根怀疑有根尖侧支 病例4  男，45岁，23烤瓷牙脱落数日，检查见23残根，根管内水门汀残留，桩道偏移较严重，无侧穿，拍x线片如下 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789758&k=000ff73a9be4c7a2a1f866903752b4dd&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789758&k=000ff73a9be4c7a2a1f866903752b4dd&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 23.JPG (19.87 KB) 2009-3-6 12:49 看完术前片，可以说心里没有很大把握，因为根管内水门汀（怀疑是羧酸锌水门汀）去除很是困难，跟患者说好，试治疗，患者同意，通根，考虑患牙是23，根管较直，且下段无异物（初步断定，因为患者说以前的医生直接做的假牙），采用G钻慢慢的沿长轴钻通根管，直视下做的 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789759&k=e28c838b25099682004562e7f0fc025f&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789759&k=e28c838b25099682004562e7f0fc025f&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 24.JPG (16.8 KB) 2009-3-6 12:49 到此，根管已通畅，预备完，试尖 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789760&k=51e1dc6c9059002fbe66b200345a5941&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789760&k=51e1dc6c9059002fbe66b200345a5941&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 25.JPG (18.7 KB) 2009-3-6 12:49 根充片如上，可以见到患牙此前偏移的桩道 暂时先发三个病例，后面直接发几个片子 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789761&k=208ac419852fb39e455b074f75e77855&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789761&k=208ac419852fb39e455b074f75e77855&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 1.JPG (29.55 KB) 2009-3-6 12:49 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789762&k=196c44cde5b1b254703254d78b161cf2&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789762&k=196c44cde5b1b254703254d78b161cf2&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 2.JPG (21.8 KB) 2009-3-6 12:49 此牙为38牙髓炎，因28正位，37缺失，遂保留38做为基牙,此患牙根管情况尚可，头疼的是因为是8而且患者是一秀气的女生，开口度小，操作很是困难，基本上挫针在患牙直立时挫柄都要让开上牙向颊侧 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789763&k=da05273b5f68b2412fae3d25a94984a8&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789763&k=da05273b5f68b2412fae3d25a94984a8&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 3.JPG (21.12 KB) 2009-3-6 12:49 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789764&k=b8fbe92fc58d44fb55dd3685dcd133e6&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789764&k=b8fbe92fc58d44fb55dd3685dcd133e6&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 4.JPG (19.45 KB) 2009-3-6 12:49 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789765&k=d04411fca8d87fdcb94f067f36f10528&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789765&k=d04411fca8d87fdcb94f067f36f10528&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 5.JPG (16.46 KB) 2009-3-6 12:49 患牙22，严重扭转，下前牙拥挤，双根为II型 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789766&k=1801634e43a43da1a694bdca9c500c3d&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789766&k=1801634e43a43da1a694bdca9c500c3d&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 19.JPG (25.42 KB) 2009-3-6 12:49 36轻度弯曲 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789767&k=61732c6f57bdc4866397f7a3e1d6df15&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789767&k=61732c6f57bdc4866397f7a3e1d6df15&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 14.JPG (36.18 KB) 2009-3-6 12:49 27，患者张口度小，器械进入困难，不得已揭顶时牺牲较多近中壁 INCLUDEPICTURE "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789768&k=3825608deed912f4ab29f9f5e3f34222&t=1236850544&noupdate=yes" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=789768&k=3825608deed912f4ab29f9f5e3f34222&t=1236850544¬humb=yes" \t "_blank" 22.JPG (14.18 KB) 2009-3-6 12:49 此牙为根尖诱导病例，患牙根尖孔未闭合 学习了，能否讲一下可封药的急性根尖炎和不能封药的根尖脓肿（脓肿不能切开引流）的鉴别诊断。谢谢。 关于鉴别，有波动感的就不提了，没有牙龈波动感的最好在开髓后检查根管内渗出物的性状后做出鉴别。 关于根尖脓肿的封药，北医的岳林老师讲到了，其实目前国外有一种比较极端的做法就是颊侧骨板开窗引流（为的就是不开放根管），目前我在临床上的做法一般是这样的 1，对于根尖脓肿已经形成骨膜下或粘膜下脓肿的，在颊舌侧可以检查到明显的波动感时，我仍然不开放根管，而是进行脓肿切开引流，患牙疏通和初预备根管后仍然封药 2，对于根尖脓肿没有形成骨膜下和粘膜下脓肿的，这种情况我们只能通过根管引流，我通常的做法是初预备根管后采用8#或10#疏通根尖孔（8#最好，就是把8#挫工作长度加1mm探通根尖孔），然后如果较多的脓性渗出，就需要多次疏通和冲洗，疏通后仍有脓液可开放根管。疏通后没有脓液的我一样初预备根管后常规封药，医嘱病人，疼痛随时复诊。在下次根管预备中我会再次疏通根管，检查有无脓性渗出，有则可以开放了，开放一般不超过48小时。