null胫骨平台骨折胫骨平台骨折定义定义胫骨近端骨折的一种
累及关节面
影响膝关节的力线、稳定、活动外科解剖外科解剖内侧平台大而凹陷
外侧平台小而凸起
-注意放置螺钉方向
胫骨节结-髌腱附着点
Gerdy’s节结-髂胫束附着点
-
手术切口
内侧髁(关节面)坚固
-多见外侧平台骨折(塌陷、粉碎)
-内侧平台骨折暴力大(整块)
流行病学流行病学占所有骨折的1%(老年骨折的8%)
55%~70%外侧平台
10%~23%内侧平台
10%~30%双侧平台损伤机制损伤机制内外翻合并轴向暴力
骨折部位与膝关节伸屈程度相关
青壮年-劈裂骨折
老年-塌陷骨折
单纯劈裂或塌陷骨折-低能量损伤诊 断诊 断症状体征症状体征肿胀、疼痛、不能负重
张力性水疱、室间隔综合症、韧带撕裂、神经血管损伤
-高能量损伤
内侧平台骨折、双侧平台骨折、累及干骺端骨折
-高能量损伤
注意伴随损伤体检体检疼痛-主动、被动活动受限
密切注意-压痛部位、膝关节力线、软组织套状况、间室张力、周围脉搏(腘动脉、足背动脉)、下肢神经功能(腓总神经)影像学检查影像学检查X线X线前后位、侧位
内旋40度斜位-外侧髁
外旋40度斜位-内侧髁
牵引位摄片-排除骨片重叠、力线不正CTCTCT三维重建(牵引位)-精确揭示累及关节面的程度范围
26%手术
的改变(入路、经皮螺钉方向、外固定支架放置)J Orthop Trauma 1997;11:484–489MRIMRI揭示伴随的软组织损伤(韧带、半月板)
对于骨折描述的精确性等同CT,对于软组织诊断优于CT AJR Am J Roentgenol 1994;163:141–147Radiographics 1994;15:553–560血管造影血管造影高能量骨折( Schatzker IV V VI)
简单骨折伴难以解释的室间隔综合症
腘动脉、足背动脉消失
分型分型AO/ASIF分型AO/ASIF分型麻烦、难记-放弃Schatzker分型Schatzker分型 Schatzker分型Schatzker分型低能量骨折类型
I -外侧平台单纯劈裂,年轻多见,常伴半月板损伤
II -外侧平台劈裂塌陷,>40岁(软骨下骨脆弱)
III-外侧平台单纯塌陷,老人多见,中央型为主,外侧、 后侧塌陷不稳定Schatzker(夏茨可 )分型Schatzker(夏茨可 )分型高能量骨折类型
IV-内侧平台,内翻轴向暴力,常伴韧带、血管神经损伤
V-双髁骨折,注意血管神经损伤的评估
VI-双髁骨折累及干骺端,常伴血管神经损伤,室间隔综合症,软组织套损伤
nullSchatzkerII IV软组织伴随伤最常见
-II 内侧副韧带撕裂
-IV 内侧半月板损伤J Orthop Trauma 1994;8:183–188治疗计划治疗计划动态的个性化治疗
移位、粉碎程度
软组织损伤范围
血管神经损伤
骨松程度
多发伤
治疗原则Schatzker 治疗原则Schatzker 平台骨折致关节不稳-ORIF
获得解剖复位,必须ORIF
解剖复位,稳定固定是关节软骨再生的前提
有手术指征而无法手术的患者,必须骨牵引,尽量早活动保守治疗 无法解剖复位
保守治疗 无法解剖复位
指征
-不完全或无移位骨折
-轻度移位稳定的外侧平台骨折
-不稳定的外侧平台骨折(高龄、疏松)
-全身状况差
-伴脊髓损伤
-III度开发骨折
-骨折伴感染
-经验不足,器械不良
方法
-铰链式膝关节支具
-踝上胫骨远端牵引
目的
-恢复力线、早期活动
要求
-内外翻不稳<5和10度
-额状面力线畸形<7度(与健侧对比)
-经常随访,随时调整手术治疗手术治疗绝对指征
-开放骨折
-伴间室综合症
-伴血管神经损伤相对指征
-不稳定的外侧平台骨折
-移位的内侧平台骨折
-移位的双髁骨折手术时机手术时机即刻
-开放骨折,伴间室综合症,血管神经损伤
尽快
-移位、不稳定骨折
-多发骨折
软组织条件、全身状况、经验工具允许
延迟
-高能量损伤,软组织肿胀,张力性水疱
方法
-抬高下肢,外固定支架,骨牵引(维持力线和长度 )术前计划术前计划X线、CT、MRI
牵引复位后X线、CT
对照位X线、CT
—确定合适的内植物、复位器械、植骨的量手术入路手术入路平卧、透光床、C臂机平卧、透光床、C臂机null外侧髌旁直切口-最常用
切口不越过胫骨节结(内侧皮肤菲薄)
半月板下打开关节
撕裂半月板应缝合而不是切除
不要直接位于钢板螺钉
面
null辅助后内侧切口-双髁骨折
鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘手术技巧手术技巧Schatzker ISchatzker ICRIF-空心钉技术
-必须明确半月板损伤情况(MRI、关节镜)
ORIF-空心钉、钢板(支持、抗滑)技术
-劈裂远端粉碎Schatzker IISchatzker IIORIF-空心钉、钢板
-半月板下暴露关节
-开
、开窗技术
-关节镜
-植骨
Schatzker IIISchatzker IIIORIF-空心钉、钢板
-开窗技术(CT、MRI定位明确)
-半月板下暴露关节
-关节镜
-植骨
Schatzker IVSchatzker IV低能量损伤-CRIF
高能量损伤-ORIF
-注意血管、神经、韧带损伤(MRI、血管造影)
-后内侧切口Schatzker V VISchatzker V VI轴向暴力作用于伸展的膝关节
高能量损伤
双髁骨折
常伴血管神经损伤,室间隔综合症
术前必须牵引位的X线、CT、MRI
双切口、双钢板
先内后外
null软组织损伤严重间接复位技术间接复位技术 股骨牵开器复位-韧带复位 “开窗”顶推技术
伴随伤伴随伤血管损伤血管损伤SchatzkerIV V VI骨折
症状体征-脉弱、无脉、进行性血肿和水肿、持续动脉出血、室间隔综合症
诊断-血管造影
-有脉、损伤时间短-骨折断端复位固定
-血管损伤严重,>6小时-首先重建循环,前提:外固定架迅速恢复下肢力线和稳定
-切开各间室的筋膜
韧带损伤韧带损伤>1/3平台骨折 Orthop Rev 1994;23:149–154
MRI、关节镜、应力试验
一期重建?
-难度大、手术时间长、术后感染、关节僵硬
二期重建
-铰链支架
-持续不稳,骨折愈合取内固定时重建
术后处理术后处理抗菌素、引流、抬高、CPM
低能量损伤
-4~8周非负重至骨折愈合(X线)
-4~6周部分负重
-3月后完全负重
高能量损伤
-个体化
-视软组织、骨折愈合情况而定
-一般3月后负重并发症并发症感染
-软组织精确评估,适时手术
-骨膜外暴露,全厚皮瓣技术
骨不连
-少见,Schatzker VI干骺端
创伤性骨关节炎
-关节面、力线、稳定性
关节僵硬
-骨折后膝关节制动3~4周,永久性僵硬
-解剖复位、稳定固定、早期锻炼
影响预后因素影响预后因素关节面塌陷的程度
髁分离的程度
干骺端粉碎的程度
软组织套的完整性
正确康复指导
总结总结胫骨平台骨折多见、高能量、复杂
软组织处理重要性等同,甚至优于骨折治疗
密切注意隐匿的伴随伤(韧带、半月板)
特别关注血管、神经损伤
不要一味追求微创而忽略关节面解剖复位
手术时机取决于软组织状况
手术方法个体化
谢 谢谢 谢