围手术期

泌尿外科围手术期处理的基本原则 概 述 泌尿外科手术是治疗泌尿外科疾病的—种重要手段。需手术者除接受成功的手术外，在手术前、手术中和手术后，还应对病人进行与手术密切相关的全面检查和良好的处理，病人为可获得最佳的康复。 泌尿外科手术的目的一是挽救生命、如肾外伤行肾切除；尿毒症病人行肾移植。二是保护和恢复功能．如肾及膀胱造口术、阴茎假体植入、人工扩约肌植入。三是恢复器官形态，如泌尿男性生殖系统各种畸形矫治，各种损伤的修复、恢复生理排尿等。四是清除病灶，如肿瘤切除、结石或异物去除、结核病灶切除。如恶性病不能去除。则应辅以其他疗法．以延长生命。泌尿外科医师在手术时．必须掌握辨证论治及社会心理医学模式的观点、首先要把病人作为一个总体来看待、注意全身各系统的疾患及功能状况对泌尿外科手术治疗的影响；其次要注意社会环境及心理因素对手术的影响再则要注意用动态变化的观点来问题，如结石是否移动、肿瘤是否转移、器官处于运动状态下的形态及功能改变等。最后要正确对待新仪器，新疗法、新技术，既要学习运用，又要稳妥掌握适应证，要正确处理好新的诊治手段和经典诊治手段间的相互关系。 大部分泌尿外科病人需要手术治疗。在手术前、手术中和手术后三个相连续的阶段．对病人除手术本身以外的其他与手术密切相关的全面检查和处理、称为围手术朗处理。手术前处理系指病人住院后从决定手术治疗起．直到施行手术之间的准备时间；手术后处理系指手术结束到与本次手术有关的处理告一段落的时间，手术中(包括监护)系指以上两个时限之间的时间。 围手术朗处理的重要性在于：对手术治疗能够做到有的放矢；使病人在心理、生理及病理生理各个方面趋向正常；可提高手术治疗的预期效果和医疗质量；减少病人的痛苦；减少并发症的发生，使病人能早日康复。 手术前准备 手术前准备是尽可能使手术病人有良好的思想准备．机体功能处于较好的情况下手术。 木前难备的包括：一般术前难备，特殊术前准备。 一、  一般术前准备 (一)术前检查 1．完整的病史和体格检查 2．筛选性检验 (1)全血计数 包括红细胞及血红蛋白值．白细胞及分类，出凝血时间，血小板计数 要时作凝血酶原时间和纤维蛋白原含量测定。 (2)尿液检查 包括pH值、比重、糖、蛋白和沉渣的镜检： (3)粪检查 常规检查．必要时行潜血试验。 (4)心电图检查。 (5)x线胸部透视、必要时摄后前位和侧位胸片。 膀胱癌围手术期管理 1．  病人入院当天开出所有化验单、心电图、胸透。次日副主任医师以上看病人，提出治疗。两天内完善所有的辅助检查，包括内窥镜及活检。 2．  所有检查完毕后，由该治疗组负责人提交科主任及全科人员参加的术前讨论，制定术前、术后治疗及手术方案。危重病人根据病情需要组织相关科室会诊，上报医务处，院领导。 3．  术前一天术者查看病人，并与患者或家属进行谈话，交代术前诊断及依据，手术的必要性及术式的选择。交代术中及术后可能发生情况及术后并发症。原则是：提出科室建议，决定权在患者或家属。同意后办好签字手续。 4．  膀胱全切者术前三日常规肠道准备，术前夜及清晨清洁灌肠。 5．  手术单由科主任审批及签字。术前一天上午十点以前送到手术室。护理组按医嘱做好术前准备。 6．  手术当日准备好病历，影象学资料，腹带，输尿管支架管，抗生素，蒸馏水。手术室护士接病人时带到手术室。 7．  手术室护士接病人时再次核对病人的住院号及姓名，性别，年龄。必须各项核对无误。 8．  在手术室消毒前，手术者必须复查患者的膀胱镜及病理，保证手术部位无误。 9．  术后病人回病区后由接诊的病房护士床边固定好各引流袋，监护生命体征，向家属交待术后注意事项，执行医生术后医嘱。 10．  术后第一天术者查房看病人，以后每日由经治医师看病人，记录各引流管引流情况，保证各引流管引流通畅。根据病人情况提出治疗方案并实施，根据病情需要随时向上级医师汇报，必要时请科主任查房或相关科室会诊。 患者出院前一天由术者查房看病人，判定可否出院。由经治医生向患者及家属交待膀胱灌注及术后复查规程。护士对每一个病人实行整体化护理。 TURP（TUVP）围手术期管理 1.病人入院当天开出所有化验单、心电图、胸透。次日副主任医师以上看病人，提出治疗方案。两天内完善所有的辅助检查。 2.引流膀胱：①急性尿潴留宜留置尿管引流4d～7d后做TURP（TUVP）。②慢性尿潴留伴肾功能不全者，应作耻骨上膀胱穿刺造瘘、待肾功能改善后再行TURP（TUVP）治疗。 3.治疗泌尿系感染。 4.所有检查完毕，术前准备充分后，由该治疗组负责人提交科主任及全科人员参加的术前讨论，制定术前、术后治疗及手术方案。危重病人根据病情需要组织相关科室会诊，上报医务处，院领导。 5.前一天术者查看病人，并与患者或家属进行谈话，交代术前诊断及依据，手术的必要性及术式的选择。让病人了解手术方式、手术危险性及术后的治疗全过程，解除患者的精神顾虑，达到配合治疗的目的。交代术中及术后可能发生情况及术后并发症。原则是：提出科室建议，决定权在患者或家属。同意后办好签字手续。 6.手术通知单由科主任审批及签字。术前一天上午十点以前送到手术室。护理组按医嘱做好术前准备。 7.手术当日准备好病历，手术室护士接病人时带到手术室。 8.手术室护士接病人时再次核对病人的住院号及姓名，性别，年龄。必须各项核对无误。 9.术后病人回病区后由接诊的病房护士床边固定好各引流袋，监护生命体征，向家属交待术后注意事项，执行医生术后医嘱。 10.持续冲洗：可用生理盐水持续膀胱冲洗。保证各管道通畅。 11.若为压迫前列腺窝而行气囊导尿管尿道外口牵引者，应在术后3h—5h内松解，以防尿道外括约肌压迫时间过久引起尿失禁，术后第2天逐渐抽出气囊内水；若引流液内无出血，可在术后3d~5d拔除气囊导尿管。 12.术后肛门排气后，可瞩病人多流质饮食。保持大便通畅．若发现大便干结，可给润肠剂，必要时进行灌肠治疗，预防因便秘挤压引起前列腺窝出血。 13.术后补给适当的液体。 14.术后应用抗生素防治感染术前若荷尿路感染，可根据尿细菌学检查、给予适当的抗生素治疗。 15.拔除耻骨上造瘘管术后3d~5d测残余尿量，若无残余尿量即可拔管。 16.术后病人活动要逐渐增加，且忌操之过急，至少5d内不宜坐软沙发，避免前列腺窝受压而引起出血。 17.术后第一天术者查房看病人，以后每日由经治医师看病人，记录各引流管引流情况，保证各引流管引流通畅。根据病人情况提出治疗方案并实施，根据病情需要随时向上级医师汇报，必要时请科主任查房或相关科室会诊。 18.患者出院前一天由术者查房看病人，判定可否出院。 19.护士对每一个病人实行整体化护理。 肾上腺外科和其他外科手术一样, 围手术期的处理是否及时恰当, 直接关系到手术的成败和患者的安危，在这想和各位有兴趣的朋友一起讨论一下这方面德临床经验和心得体会。 一 原发性醛固酮增多症围手术期的处理 1 术前准备 术前应纠正电解质紊乱, 使血钾回升至正常,使心电图上的低钾表现消失, 具体做法是: ①除饮食外, 每天补充氯化钾4～ 6 g。②作降压、升钾处理, 服用安体舒通, 每次40～ 60 m g, 每天3～ 4 次(在服用安体舒通时不必补钾)。在采用利尿保钾的同时密切观察血钾变化, 尤其对病程长久伴肾功能减退者更要注意高血钾的发生。如患有长期高血压伴心血管损害, 在服用安体舒通1 周后血压仍无下降趋势, 可加服降压药物, 如复降片、氨氯吡咪或巯甲丙脯酸片等。近年国内外学者还主张应用钙离子拮抗剂, 以抑制血管平滑肌收缩, 降低血管阻力, 使血压下降。③补充激素: 一般来说, 摘除醛固酮腺瘤不必补充肾上腺皮质激素, 但在探查术中发现双侧肾上腺多发性微腺瘤或结节状增生而需行双侧肾上腺大部切除者, 术前术后均需补充激素, 以免发生肾上腺皮质功能不全, 但剂量比皮质醇增多症的手术患者要少。 2术后处理 除一般性观察各种生命体征外, 还要观察血压和电解质的变化。一侧腺瘤切除术后, 电解质的失衡能迅速得到纠正, 但血压的变化可能出现以下几种情况: ①术后血压很快降至或稳定在正常范围。②血压下降至正常后又回升, 应用降压药物有效。③电解质紊乱很快纠正, 但血压无明显下降, 需用 降压药物加以调控, 如术后醛固酮增多的症状未能明显缓解, 则需继续服用安体舒通, 每天200～ 400m g, 一般症状均能控制。醛固酮增多症多为单侧腺 瘤所致, 瘤体小, 手术操作容易, 损伤小, 恢复快, 术后并发症少, 有时术后一时出现电解质和酸碱平衡失调, 稍加处理可迅速恢复。 二 皮质醇增多症的围手术期处理 1 术前准备 皮质醇增多症, 由于长期高皮质醇血症给机体的新陈代谢、免疫功能和电解质的平衡带来了严重影响, 引起了一系列的病理生理变化, 因此在肾上腺手术之前, 必须对因糖皮质激素过量对机体所造成损害, 进行有效的处理和纠正, 使患者内稳态在手术前调整到最佳状态。皮质醇增多症的患者均有体内水、钠潴留, 高血容量和高血压等表现, 从而加重了患者的心脏负担, 造成心肌损害, 其损害的程度与病程呈正相关,所以术前对心脏代偿功能要加以确切的评估, 并及时应用有效药物降压、拮抗糖皮质激素的影响、保钾利尿、缩减血容量, 以减少心脏负荷和改善心肌营养状况, 达到改善心脏的代偿功能。 长期高皮质醇血症引起体内糖代谢的异常, 血糖升高, 尿糖增加。术前控制饮食, 应用降糖药物甚至注射胰岛素, 使血糖控制在正常范围, 以减少术后并发症。 由于患者的免疫功能低下, 组织愈合能力差,为预防术后感染, 通常在术前1～ 2 d 开始应用抗生素。对术前体内已存在感染隐患者应积极治疗并达到完全治愈后方可手术。对出现明显低钾、碱中毒, 甚至发生低钾性重症肌无力, 同时可能还伴有钙、磷代谢障碍的肾上腺皮质腺癌或异位ACTH 综合征的患者, 术前应予补钾和纠正碱中毒, 使酸碱平衡失调和水电解质紊乱得到有效的纠正。双侧肾上腺切除或肾上腺腺瘤摘除手术不可避免的会出现短时或永久性肾上腺皮质功能不足,故应在术前1 d 开始给予糖皮质激素, 以备应激。 术前还应提供充分的能量和从静脉补充足够的蛋白质及多种维生素, 有明显负氮平衡者, 给予苯丙酸诺龙25 m g, 肌肉注射, 每周2 次。 2 术后处理 皮质激素的补充: 对单侧肾上腺腺瘤摘除或一侧肾上腺切除者, 术中给予氢化可的松100m g, 静脉滴注, 如术后生命体征稳定, 一般不需继续使用。如行双侧肾上腺手术(右侧全切, 左侧切除2ˆ3 者) , 术中需静脉滴注氢化可的松100m g。术后第1、2 天静脉滴注氢化可的松200～ 300 m g, 第3、4 天静脉滴注氢化可的松100～ 150 m g, 第5、6 天改用醋酸可的松50～ 100 m g, 肌肉注射, 第7、8 天口服泼尼松25 m g, 2 次ˆd, 第9、10 天口服泼尼松12. 5m g, 2 次ˆd , 以后改为12. 5m g, 1 次ˆd , 视全身情况和生命体征决定维持治疗的时间长短。对双侧肾上腺全切者激素补充同次全切除者, 但维持剂量为终身应用。 对呼吸、循环功能进行监护, 如发现肾上腺危象应及时加大皮质激素的用量, 并实施其他急救措施。 三 儿茶酚胺增多症的围手术期处理 1 术前准备 术前充分准备是嗜铬细胞瘤(含髓质增生) 手术成功的关键。 (1) 降压、保护心功能: ①A2肾上腺受体阻滞剂: 可阻断儿茶酚胺对血管的效应, 使血压下降, 血管床扩张, 有效血容量增加, 避免在术中分离或挤压肿瘤时或肿瘤摘除术后因有效血容量改变, 造成血压大幅度波动。常用的药物有苯苄胺、哌唑嗪。②钙通道阻滞剂: Ca6 参与许多细胞的生理活动, 儿茶酚胺的代谢与Ca6 有关。通过钙通道阻滞剂的作用, 可抑制心、血管肌肉的收缩, 并可降低其耗氧量, 减少血管的外周阻力, 改善心脏的代偿功能。嗜铬细胞瘤中的儿茶酚胺需Ca6 进入细胞内方能释放, 硝苯吡啶不但能阻止其释放, 而且使血液中儿茶酚胺含量降低, 增强降压作用。③B2受体阻滞剂:心得安为B2受体的阻滞剂, 在A2受体被阻滞后, 可能出现心率快或心律不齐, 特别对有室性期前收缩时更应加用心得安, 使心率控制在80～ 100 次ˆm in。 (2) 扩容疗法: 在应用A2受体阻滞剂的同时, 由于血管床的扩张, 血管容积相对增加, 尤其在腺瘤摘除或肾上腺切除后, 回心血量及有效输出量锐减, 患者可能发生严重的难以纠正的低血容量休克。所以应在术前1 d 开始扩容, 一般在术前应补充液体(晶体和胶体) 约1 000～ 2 000m l, 其中含全血400～ 800 m l, 使血容量扩至正常生理状态。