第八章 肘部检查

第八章 肘部检查 第一节 肘部物理检查 一、视诊 采用两侧对比法，比较肘部对称情况，注意其外形改变及肿胀情况、畸形特点和关节是否强直等。 （一）肘部畸形 1.肘外翻畸形 正常人肘部伸直时，有50一150的携带角，女性较男性稍大一些，如果外翻角度超过15。，则为肘外翻畸形（图8-1）。常并发尺神经因牵拉而出现神经分布区麻木、肌萎缩，多见于肱骨远端骨骺发育障碍、肱骨髁部骨折复位欠佳以及 笑骨骺损伤、肱骨小头无菌性坏死等。 ，章 A 图8 -1携带角 A．正常携带角B．肘外翻C．肘内翻 2．肘内翻畸形 正常的外翻角消失，小于5 0，前臂与上臂构成尺偏角度，则称为肘内翻畸形（图8 -1），多见于儿童，其发生率远远高于肘外翻。见于肱骨髁上骨 颈肩腰腿痛应用检查学 折、骨骺损伤，或因内上髁骨折、炎症等引起正常肘关节横轴线破坏。 3．肘屈曲畸形 肘关节呈屈曲状，不能伸直。可见于前臂肌腱挛缩、肘关节长期屈曲位固定等。 4．肘伸直畸形 肘关节处于伸直位，不能屈曲。常由于创伤而造成，如儿童肱骨髁上骨折、骨骺损伤等。 5．肘反张畸形 正常时肘关节过伸00~ 100，如大于100，即为肘反张，又称链枷肘（图8 -2）。主要原因是肱骨髁上骨折复位不佳，未注意保留前倾角所造成的。 6．靴形肘畸形 见于肘关节后脱位或伸直型肱骨髁上骨折，当屈肘900时，由于尺骨鹰嘴或骨折远端向后移位，从侧面看如靴形而得名（图8—3）。 图8-2链枷肘 图8-3靴形肘畸形 7．矿工肘（学生肘） 尺骨鹰嘴部局限性隆起，犹如半个乒乓球扣在肘部，实为尺骨鹰嘴滑囊炎，因矿工及学生多发生此病而得名（图8 -4）。 8．幼儿桡骨小头半脱位特有畸形 患肢前臂呈旋前及轻度屈肘畸形。 图8-4矿工肘 9．肘关节轮廓改变 (1)肘前凹陷消失，可见于外伤性肿胀和桡骨小头脱位。 (2)肘关节骨性轮廓增大，骨突明显，肌肉萎缩，则是大骨节病的表现。 (3)肘部各类骨折都有其不同的局部轮廓的改变。 （二）皮肤异常 皮肤红肿发亮，表示炎症和水肿；有肿胀发亮并张力性水泡，提示关节内急性出血或该部肿胀，多由筋膜腔内压力增高引起；皮下紫色淤斑为皮下出血；表皮裂伤系直接暴力外伤或该部开放性骨折；肘后及两侧慢性窦道常属结核性或化脓性骨髓炎，窦道愈合则遗留瘢痕。 （三）肿胀 对有关节肿胀者，应仔细辨别是弥漫性的还是局限性的，是关节内的肿胀，还是关节外的，还应肿胀的原因是由外伤引起的，还是由感染炎症引起的，还是由风湿、结核、肿瘤等引起的。 1．关节内肿胀 关节内积液时，即可发生关节内肿胀，早期可见到尺骨鹰嘴两 旁的正常凹陷消失或饱满。因为此处的滑膜腔最为表浅，况且肘后皮肤宽松，故最易发生肿胀。当积液增多时，关节肿胀明显，肘部常处于半屈曲状态，因在此位置肘关节容量最大，疼痛能够缓解。肘关节积液时，说明有炎症，但不能明确其性质。持久性关节积液应鉴别是结核性还是类风湿性。 2．软组织肿胀 肘关节弥漫性肿胀，不符合肘关节滑膜的界限，即属软组织肿胀。在急性损伤中，严重的软组织肿胀提示有骨折或骨折移位，如肱骨髁上骨折、尺骨鹰嘴骨折等。 3．局部肿胀 骨折或韧带、关节囊损伤时有局部肿胀。如肱骨外上髁骨折、桡骨头骨折、桡骨颈骨折时，在肘关节外侧出现肿胀；肱骨内上髁骨折时，可见肘关节内侧肿胀；尺骨鹰嘴骨折时，在肘后方出现肿胀；尺骨冠状突骨折时，肿胀则在肘前；尺骨鹰嘴滑囊炎在鹰嘴处呈囊腔性肿胀；肘关节侧副韧带损伤时，在局部也可出现肿胀。 二、触诊 触诊应包括肘关节周围皮肤温度及张力，压痛的部位，肱动脉搏动，尺神经硬度及粗细的改变，肿块的性质、部位与活动的关系，以及滑车上淋巴结是否肿大等。 （一）皮肤温度 可用示指指背触检皮温，也可用皮肤温度计准确测定其皮肤温度。 （二）压痛点 一般说，由慢性劳损所引起的压痛范围常较广泛，而急性损伤引起的压痛比较局限而固定。触诊时可在该关节前、后、内、外侧分部位触压。肘部常见压痛点见图8 -5。 内E髁 尺神经 尺骨鹰嘴内侧副韧带 肱骨髁上 外上髁尺骨鹰嘴滑囊外侧副韧带桡骨小头 肱桡滑囊 图8-5肘部常见压痛点 A．肘后观B．肘前观 1．肱骨内上髁 肱骨下端的内侧突起，摸起来较大，位于皮下。为前臂屈肌群的起点，当肌肉慢性劳损时，该处有明显压痛，常见于肱骨内上髁炎。 2．肱骨内上髁上线 从内上髁向上触诊，虽然它被厚的腕屈肌的起点所覆盖，但还可以摸清楚这个短的骨嵴。当沿骨嵴向上触诊时，要注意其表面是否有赘生物。偶尔在内上髁上线上，可发生小的骨突起，刺激正中神经，引起正中神经的压迫症状。 3．肱骨外上髁 肱骨的下端外侧的突起，为前臂伸肌群的起点，发生慢性劳损时，该处压痛明显，常见于肱骨外上髁炎，又称网球肘。 4．肱骨的外上髁上线 此线比内上髁上线长而清楚，几乎可以延伸到三角肌结节。 颈肩腰腿痛应用检查学 5．桡骨头 嘱患者上臂外展，将肘关节保持在屈曲位( 900)。检查者先找到肱骨外上髁，由此稍向下，可见一个明显的凹陷。桡骨头就位于此凹陷的深部。嘱患者慢慢地转动前臂，检查者的拇指可感觉出桡骨头在旋转（图8 -6）。患者如果能充分地完成旋后与旋前的动作，就可以触到约3/4的桡骨头。在桡骨头区域内或周围有疼痛，表明桡骨头本身可能有滑膜炎或骨关节炎。如果桡骨头有先 图8-6桡骨头的触诊 天性或创伤性脱位，则桡骨头可能发生移位，更容易触到。 6．尺骨鹰嘴 是尺骨上端膨大的突起。屈肘可使鹰嘴从深在的鹰嘴窝内滑出，便于触诊。虽然摸起来它是在皮下，然而它被滑囊、肱三头肌腱和腱膜所覆盖。鹰嘴顶部的滑囊和肌腱很薄，不妨碍触诊检查。当肱三头肌劳损或发生鹰嘴突滑囊炎时，该处有明显压痛。 7．肘内侧副韧带 是稳定肱尺关节的因素之一，与膝关节内侧副韧带相似，呈扇形，起于内上髁，伸展到尺骨滑车切迹的内缘。韧带本身触不到，但要检查它所在的部位是否有触痛。如有触痛，可能是肘部突然受较强的外翻应力引起扭伤的结果。可进行韧带紧张试验检查（详见特殊检查）。 8．髁上淋巴结 检查内侧副韧带时，也要检查髁上线的部位是否有髁上淋巴结肿大。若有，在手指下摸起来像一些圆滑的小肿块。淋巴结增大常提示手或前臂有感染。 9．肘外侧副韧带 此韧带是一绳索样结构，与膝外侧副韧带相似。它从外上髁伸向环状韧带的侧面。突然内翻可使此韧带拉伤，检查时可产生触痛。 10.尺神经沟 为尺神经所经过，当发生尺神经炎或复发性尺神经脱位时，该处常有明显压痛。 （三）肿块 除注意骨突部肿块的有无外，还应注意软组织相对较丰富的肘前方有无肿块。并仔细区分其软硬度，根据解剖部位与毗邻确定其来源，是骨性的还是软组织性的。若是软性或囊性，要注意有无波动、压痛、弹性感，并要观察其大小、范围、光滑度和移动性。 鹰嘴部局限性肿胀，呈囊性，屈肘时最明显。见于鹰嘴滑囊炎、风湿性皮下小结、痛风结节等。若触到肘后部有溜滑的小硬块时，多为关节内游离体。关节游离体多为关节软骨受伤脱落而成，或伤后血肿钙化形成，或为肘关节滑膜软骨瘤，游离体可以滑进并嵌入关节之间，引起肘部暂时性不能伸展。如在肘前部肌肉触及到界限不清的肿块，提示骨化性肌炎，因肘部是骨化性肌炎的好发部位，多由肘部受伤后血肿钙化所致。尺骨喙突撕脱骨折时，在肘前可触及形状不规则、边缘锐利的骨块。桡骨小头前脱位时，在肘关节前方可触及硬性包块。肱骨内、外髁撕脱骨折发生移位时，可触及移位骨块。 （四）触肱桡关节 触诊时，一手握住患者的前臂做旋前、旋后动作，另一手触摸肱骨外髁与桡骨头的关系。如果只能触到肱骨外髁而摸不到桡骨头，说明桡骨头已向前脱位，应进一步触摸肘前部，即可触及桡骨头的位置。 （五）触尺神经 正常时，尺神经在肱骨内上髁后方尺神经沟内，如麦秸秆粗，软性，触之一般不会引起不适，而患尺神经炎时，则有明显触痛；若尺神经自神经沟槽内脱出，在肘伸屈时可触到尺神经在皮下滑动，有时会出现向小指放射痛。 三、肘关节运动功能检查 肘关节包括肱桡关节、近侧桡尺关节、肱尺关节三部分，正常肘关节在屈伸运动时，肱尺、肱桡两关节均同时做程度不等的运动，不论哪个关节发生病变时，都对肘关节的运动造成障碍，伸屈不能或受限制。前臂旋前旋后活动，主要在桡尺近侧和远侧关节间进行，其次为桡骨头与肱骨小头间关节的磨动。检查旋转运动时，应先将患肘关节屈至900位，上臂紧贴胸侧壁，以避免肩关节参加运动。 检查时患者可取立位或坐位，医生要在患者的侧面或前面。首先应检查主动运动，当主动运动受限时，就应进一步做被动运动检查，同时都要进行双侧对比。 （一）中立位 1．肘关节中立位(00) 肘关节伸直下垂于躯干一侧，前臂旋后，即解剖位置。 2．前臂旋转运动的中立位(00) 屈肘900，上臂贴紧胸侧壁，前臂伸向前方，拇指朝上，其余手指伸直。 （二）主动运动 1．肘关节屈曲运动 检查时嘱患者完全伸直上肢后，使其做屈肘运动，正常时手指可触及同侧肩部，达1350～1500(图8-7)，参与此运动的肌肉有肱二头肌、肱肌、肱桡肌。在化脓性肘关节炎、骨化性肌炎、风湿性关节炎、尺骨鹰嘴骨折等疾病时，肘关节屈曲受限。 伸 2．肘关节伸直运动 检查时嘱患者完 lo。全屈曲肘关节后，使其做伸直肘关节运动，正常可完全伸直；过伸一般不超过150(图8 -7)，参与此运动的肌肉有肱三头肌。当前臂有肌腱挛缩、瘢痕形成、肱骨髁间骨 A 屈1 35 0 图8-7肘关节运动范围 A．前屈、后伸B．旋转 B 折、尺骨鹰嘴骨折、肘关节长期屈曲位固定时，肘关节伸直受限。 3．前臂旋前（内旋）运动 主要是桡尺关节的运动。检查时嘱患者端坐位，双臂紧贴胸壁，肘关节屈曲900，双手半握拳，前臂于中立位，然后作前臂旋前运动，正常时拇指可平行于地面，达80。一900（图8 -7），参与此运动的肌肉有旋前圆肌、旋前方肌。当尺、桡骨双骨骨折及骨折愈合畸形、孟氏骨折时，前臂旋前受限。 4．前臂旋后（外旋）运动 主要是桡尺关节的运动。检查时体位同前，然后做旋后运动，正常时可达800~ 900（图8-7），参与此运动的肌肉有肱二头肌、旋后肌。当前臂骨折、桡骨小头骨折脱位、前臂骨折畸形愈合时，前臂旋后受限。 is搿；麓fl l炙章嚣鍪藏鬻 颈肩腰腿痛应用检查学 （三）被动运动 患者不能完成主动运动检查时，应进行被动活动检查。被动活动可分两步进行： 1．屈与伸 肱尺、肱桡两个关节，不论哪一个关节发生病变，均可妨碍肘关节的屈伸运动。同时正常肘关节在伸直时没有侧方活动，如有侧方活动，说明关节侧副韧带松弛或断裂。嘱患者将肘关节靠在腰部，检查者一手握住其肘部鹰嘴，将其上臂固定在这个位置上，使肘部紧贴身体；检查者另一手握住患者手腕上方，然后在可能的范围内尽量屈伸前臂。如果发现其关节内有障碍或关节僵硬，要判断障碍是否是突然发生的。然后，让患者屈伸正常的肘关节，以便两侧对比，要障碍的类型和可能的原因及活动受限的程度。肱尺、肱桡关节脱位，创伤性关节炎，以及肘部化脓性肌炎等均可影响伸屈运动。 2．旋前与旋后 肘部固定的位置同前，检查者用另一手抓住患者的手，好像是在握手，要牢牢地抓住，使检查者能控制它的活动，但不要使患者感到不舒服。要慢慢地使前臂做旋前、旋后活动，检查是否能达到足够的活动范围。观察和对比两侧旋转的角度，如近、远的桡尺关节任何一端有病变，旋转运动即受到影响，前臂骨折，桡尺两骨或一骨发生成角畸形时，也可影响旋转运动。要依据障碍的类型和活动受限的程度来评价运动丧失或受限的情况。 （四）肘关节运动测量 1．屈伸运动的测量 肘关节处于中立位，量角器固定臂沿上臂外侧面的中线，活动臂沿前臂背面的中线（图8-8）。 2．前臂旋转运动的测量 (1)两手握棍法：患者将双肘屈900，靠近胸侧壁，双手各持一木棍，然后让其旋转前臂，测量并记录旋前和旋后度数，两侧对比，以判定是否有旋转功能障碍。 (2)前臂旋转测量器测量法：可以较准确的观察旋前、旋后运动的范围（图8-9）。 图8-8肘关节屈曲运动的测量 四、常用软组织检查 1．肱肌 A B 图8-9前臂旋转运动的测量 A两手握棍法B．前臂旋转测量器测量法 (1)起止点：起于肱骨下1/2的前面及内外侧肌间隔，止于尺骨粗隆和肘关节囊 。I （图8 -10）。 (2)走向：肌纤维向下移行于短腱，经肘关节的前面，穿旋后肌和旋前圆肌之间。 (3)功能：屈前臂和紧张肘关节囊。 (4)神经支配：肌皮神经(C，~，)。 (5)检查：方法同肱二头肌检查，但前臂置于旋前位，抗阻力屈肘，可以触到该肌的收缩。 2．肱桡肌 (1)起止点：起自肱骨外上髁上方和外侧肌间隔，止于桡骨茎突的基部（图8-11）。 图8 -10肱肌 图8-11肱桡肌 (2)走向：肌腹向下移行于肌腱。 (3)功能：屈肘关节，能协助已旋前或旋后的前臂回至中立位，即前臂旋前时能旋后，而前臂旋后时又能旋前。 (4)神经支配：桡神经(C5、C6~7)。 (5)检查：前臂在中立位，令患者抗阻力地屈肘，可看见及触到该肌的收缩（图8 -12）。 3．旋前圆肌 图8 -12肱桡肌检查 肌 图8 -13旋前圆肌和旋前方肌 (1)起止点：起点有2个头，肱骨头起自内上髁、臂内侧肌间隔和前臂深筋膜，尺骨头起自尺骨冠突。止于桡骨中1/3的背面和外侧面（图8-13）。 (2)走向：肌束斜向外下方。 (3)功能：使前臂旋前和屈肘。 (4)神经支配：正中神经（C6一。）。 (5)检查：嘱患者肘关节伸直，前臂置于旋后位，然后令其抗阻力地前臂旋前（图8 -14）。为防止肩关节旋转，可屈肘900，前臂取旋后位，令其前臂旋前，检查者固定上臂，在腕关节近端给予适当阻力（图8 -15），可触到该肌收缩。 颈肩腰腿痛应用检查学 图8 -14 伸直位旋前圆肌和旋前方肌 图8-15屈肘位旋前圆肌和旋前方肌检查 检查 4．旋前方肌 (1)起止点：起自尺骨下1/4的前缘，止于桡骨下1/4的掌侧面及前缘（图8-13）。(2)走向：肌纤维斜向外方，并微向下方。(3)功能：使前臂旋前。(4)神经支配：正中神经(C。。。)。(5)检查：同旋前圆肌。5．旋后肌 (1)起止点：起自肱骨外上髁（起点处与指伸肌和尺侧腕伸肌愈着）、桡骨环状韧带和尺骨旋后肌嵴。止于桡骨上1/3的前面（图8-16）。 (2)走向：肌纤维斜向下外，并向前包绕桡骨上端。 (3)功能：使前臂旋后。 (4)神经支配：桡神经（C5一。）。 图8 -16旋后肌 (5)检查：嘱患者伸直前臂，抗阻力地旋后（图8-17）。为防止肩关节旋转，可将上臂置于体侧，屈肘900，前臂旋前位，检查者固定上臂，嘱患者前臂旋后，在腕关节近端给予适当阻力（图8 -18）。 6．肘肌 (1)起止点：起自肱骨外上髁和桡侧副韧带，止于尺骨上端（上1/4）的背面和肘关节囊。 (2)走向：肌纤维成扇形向内。 (3)功能：伸肘及牵引肘关节囊。 (4)神经支配：桡神经(C，~。)。 (5)检查：方法同肱三头肌。 此外，肱二头肌及肱三头肌检查详见肩部。 图8 -17伸直位旋后 肌检查 五、感觉检查 图8 -18屈肘位旋后肌检查 图8 -19肘部感觉神经平面 肘关节周围的感觉，是由4个不同的神经支配，它们是：上臂外侧一腋神经的感觉支（C5神经根）；前臂外侧一肌皮神经感觉支（C6神经根）；前臂内侧一前臂内侧皮神经（C8神经根）；上臂内侧一臂内侧皮神经（T，神经根）（图8-19）。 六、特殊检查 1．肘内侧副韧带紧张试验 方法有二。 (1)患者肘伸直位，检查者一手推住肘的外侧，另一手使前臂外展，内侧出现疼痛，即为阳性。见于内侧副韧带前束损伤。 (2)患者屈肘900位，同样按上法检查，内侧出现疼痛，即为阳性。见于内侧副韧带后束损伤。 2．抗重力伸肘试验 患者立位弯腰，上臂向外侧平举，主动伸肘，不能完全伸直，或同时肘后出现疼痛，即为阳性。见于肱三头肌止点断裂或撕脱骨折（图8 -20）。 图8 -20抗重力伸肘试验 图8-21密勒征 图8-22伸肌紧张试验 “。瓣i 一貔器Il ll第八章肘部检查 ii。：Y 颈肩腰腿痛应用检查学 3．前臂伸肌牵拉试验 又称密勒( Mill)征。患者将肘伸直，腕部屈曲，同时将前臂旋前，此时前臂伸肌紧张，如果肱骨外上髁部疼痛即为阳性，见于肱骨外上髁炎（图8 - 21）。 4．伸肌紧张试验 又称腕伸抗阻试验，Cozen征。患者屈腕、屈指，检查者将手压于各指的背侧作对抗，再嘱患者抗阻力伸指及背伸腕关节，如出现肱骨外上髁疼痛即为阳性，见于伸腕肌群起点扭伤，肱骨外上髁炎（图8 -22）。 5．屈肌紧张试验 患者伸肘握拳，前臂贴在桌面上。检查者压住其拳的掌侧面，以对抗患者屈指和屈腕，使其前臂屈肌群紧张，出现内上髁处疼痛，即为阳性。见于屈腕肌群起点处扭伤，肱骨内上髁炎（图8 -23）。 6．肘关节外翻挤压试验 肘关节伸直位，检查者一手抵住肘关节外侧，并使肘关节被动外翻，如肘外侧出现挤压性疼痛则为阳性，常见于桡骨小头骨折，肱骨小头骨软骨炎。 A B图8 -24肘三角 A．屈肘B．伸肘 A 图8 -23前臂屈肌紧张试验 B 图8 -25髁干角 A．正常髁干角 B．肱骨髁上骨折异常髁干角 7．肘三角与肘直线 又称Huter三角与Huter线。正常时肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三个骨突，于伸肘时成一直线，称肘直线（Huter线），肘关节屈曲900时则为一等腰三角形，称肘三角（Huter三角） （图8- 24）。肘关节脱位，内、外上髁撕裂骨折时，三角形状改变，伸直时三点不在一条直线上；肱骨髁上骨折，肘三角的关系保持正常。 8．髁干角 正常人的肱骨纵轴线和内、外上髁的连线成900，若此角变为锐角或钝角，提示有肱骨髁上骨折移位，内、外上髁骨折，或先天性发育异常（图8 -25）。 9．伸肘试验 患者取坐位或站位，手掌放置于头顶，然后主动伸肘（图8 - 26），若不能主动伸肘，提示可能有尺骨鹰嘴骨折、肘关节后脱位、桡骨头半脱位等。若不能主 图8 -26伸肘试验 动伸肘，或伸肘时产生臂丛处疼痛，为Bikbles征阳性，提示可能有臂丛神经损伤等， 原因是伸肘时对臂丛有明显的牵拉作用。 10. Tinel征 是用来检查尺神经触痛的一种方法。检查时，用叩诊锤轻轻于尺神经沟叩击尺神经，如有自尺神经沟向下的牵涉痛，由前臂到达手的尺神经支配区，为 Tinel征阳性。见于肘后迟发性尺神经炎（肘后尺管综合征）。 第二节 肘部影像学检查 一、X线检查 （一）肘关节常用投照位置 肘关节常规投照前后（正）位和侧位。摄片时肘关节必须完全伸直，肱骨无旋转。 尺神经沟位于内上髁下方，如怀疑尺神经在此部位损伤，可摄尺神经沟片。 正位像上尺骨鹰嘴与肱骨重叠，显影不清楚，必要时也可摄肘关节屈曲位片。 （二）成人肘部正常X线表现 1．前后位（正位）片 前后位伸肘片上，内上髁形成一个突出的阴影(图8-27)，外上髁阴影较平坦，其上方的骨稍增宽为髁上嵴，有时则很明显，切不可误认为病理性骨膜新生骨。 图8 -27肘关节正、侧位片 A．正位B．侧位 1肱骨干2．桡骨3．尺骨4．肱骨小头5．肱骨滑车6．桡骨小头7．尺骨 半月切迹8．鹰嘴窝9．喙突窝10．尺骨喙突11．尺骨鹰嘴12．肱骨内髁 13肱骨内上髁14．肱骨外髁15．肱骨外上髁16．肱尺关节间隙17．肱桡关 节间隙18．桡骨粗隆 鹰嘴窝和冠状窝在正位上相互重叠形成一个位于滑车上方的卵圆形或圆形的相对透明区，鹰嘴重叠于肱骨的下端。有时此处骨穿通使两窝相连而显得更为透亮，清楚地呈现在肱骨干阴影上。稍远处冠状突和滑车之间的关节间隙为一条波状透亮线越过尺骨阴 ii； i㈣羹。 i塞。If ll第八章肘部检查㈨Ⅷ滠瓣