胸腹主动脉瘤手术方法的变迁

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( De2 partment of Vascular Surgery , People′s Hospital of Xinjiang Uigur Autonomous Region , Urumchi 830001 , China) Abstract:Thoracoabdominalaorticaneurysmisahazardousvasculardisease,ofwhichtheoperationiscom 2 plexanddifficult,andassociatedwithhighmorbidityandmortalityrate.Sovascularsurgeonsareunceasinglyex 2 ploringnewtreatmenttechniquesinordertoimprovetherapeuticefficacy.Thisarticlereviewsthechangeofopera 2 tivemethodsforthoracoabdominalaorticaneurysmbriefly,includingthetyping,operativetechniques,resultsand meritordefect. Keywords :Thoracoabdominalaorticaneurysm;Operativetechniques 　　胸腹主动脉瘤是指动脉瘤同时累及胸腔段和腹腔段主动 脉或侵犯到内脏动脉的腹主动脉瘤 ,它与肾下型腹主动脉瘤 不同 ,仅占主动脉退行性动脉瘤的 2% ～5%, 其病变连续累 及不同的主动脉段 [1] 。传统认为胸腹主动脉瘤是由动脉粥样 硬化、感染、创伤等原因在高血压、高龄、吸烟等促进因素的共 同作用下形成的 ,超过 20% 的胸腹主动脉瘤因慢性夹层引 起 ,其中包括 5% 为马凡综合征 ,2% 与感染有关 ,1% ～2% 与 先前患有动脉炎有关 [2] 。 1 　分 　型 目前临床上分型多采用 Crawford分型法 ,该分型法与动 脉瘤的手术处理和手术并发症的发生率有关 ,尤其与脊髓缺 血性损伤有直接关系。Ⅰ型 :动脉瘤起始于左锁骨下动脉开 口远端主动脉 ,向下延伸至肾动脉水平以上 ,累及肋间动脉、 腹腔动脉及肠系膜上动脉。Ⅱ型 :胸腹主动脉均已累及 ,始于 左锁骨下动脉开口远端主动脉 ,向下侵及腹主动脉分叉以上。 Ⅲ型 :包括降主动脉远端以及全部腹主动脉。Ⅳ型 :动脉瘤位 于膈下主动脉至主动脉分叉处。有作者认为 ,任何胸腹主动 脉瘤累及胸降主动脉段一半以上 应归为 Ⅱ型 [1] 。虽然据文献报道 胸腹主动脉瘤分型的范围及程度 各有不同 ,但在大宗经治疗的动 脉瘤患者中有 50%～60%的病例 种类属于广泛的 Ⅰ型和 Ⅱ型 ,如 Svensson[2] 报道 1509 例患者中 Ⅰ 型占 25%, Ⅱ型占 29% 。 2 　手术方法 2.1 　 Etheredge 法 　1954 年 Etheredge[3] 首先成功地进行了胸 腹主动脉瘤切除人造血管移植手术。术中首先经一根直径 5mm的聚乙烯管在动脉瘤近远端建立临时主动脉转流 ,阻断 动脉瘤近端 ,将人工血管与主动脉近端作端端吻合 ,重建腹腔 动脉 ,再将阻断钳依次向人工血管远端移动 ,将腹部主要分支 动脉与人工血管侧孔直接或应用人工血管作端端吻合后再与 主干作端侧吻合 ,最后将阻断钳置于主动脉分叉部上方 ,完成 人工血管与主动脉的端端吻合 ,并切除动脉瘤。该方法为胸 腹主动脉瘤手术的最初方式 ,因有手术时间过长、阻断期间脏 器灌注不足等缺点 ,现已基本不用。 2.2 　Debakey法 　1955年 Debakey创造了一种新的术式 ,方法 为先将人工血管端侧吻合于近远端的主动脉上 ,然后阻断动 脉瘤近端主动脉 ,再逐一将腹腔动脉、肠系膜上动脉和左右肾 动脉解剖显露并分别以置于人工血管主干或分支上 ,最后切 断动脉瘤近远端的主动脉 ,缝闭残端。此后 10 年中 ,Debakey 又用编织涤纶人造血管 ,近端不完全阻断血管 ,端侧吻合施行 了 38 例胸腹主动脉瘤根治术 ,手术病死率为 26% [4] 。该法在 Crawford法问世前一直作为胸腹主动脉瘤的术式。 ·785·医学综述 2007年 4 月第 13 卷第 8 期　MedicalRecapitulate,April2007,Vol.13,No.8 Debakey术式存在以下缺点 : ①需逐一解剖内脏动脉 ,吻合口 多 ,手术时间长 ; ②人工血管侧臂易扭曲而闭塞 ; ③近端吻合 口是端侧吻合 ,术后假性动脉瘤及破裂的概率较高。 2.3 　Crawford法 　1973 年 Crawford[5] 在南美外科协会的年会 上报告了不切除胸腹主动脉瘤后壁套入式人工血管吻合术 , 因其方法简单合理 ,一直推广沿用至今。操作步骤为 :阻断胸 主动脉及远侧腹主动脉或两侧髂总动脉后 ,于左肾动脉后侧 瘤体上作纵行切开 ,行人工血管与近端降主动脉端端吻合 ,将 带有腹腔动脉、肠系膜上动脉和右肾动脉的主动脉剪成一卵 圆形补片 ,人工血管在相对应部位作卵圆形开窗后与上述补 片吻合 ,而左肾动脉则另作一补片与人工血管缝合或直接与 人工血管侧臂吻合 ,最后将人工血管远端与腹主动脉远端吻 合并 ,用瘤壁覆盖人工血管缝合。 本法是目前公认的治疗胸腹主动脉瘤的首选手术方式 , 其主要原则强调尽量缩短手术时间和简化手术 ,不提倡使用 外部转流管或者旁路术 ,避免使用全身抗凝。该术式的特点 是 : ①人工血管移植后外面用瘤壁包裹 ,进一步加强了胸腹主 动脉管壁 ,减少术后复发及吻合口撕裂出血的机会 ; ②内脏动 脉吻合接近原有解剖 ,不易形成扭曲或闭塞等并发症。缺点 是腹部脏器及脊髓的缺血时间较长。 国内管珩等 [6] 采用分次主动脉阻断法治疗胸腹主动脉 瘤 ,收到了良好的效果 ,方法为 :首先人造血管与髂总动脉或 髂外动脉行端侧吻合 ,然后再将其上端与胸主动脉行端端吻 合 ,此为第一次阻断 ,再次阻断人工血管及动脉瘤下方 ,切开 动脉瘤 ,按 Crawford法自上而下吻合所遇肋间动脉及内脏动 脉。该术式吸收了 Debakey法逆流灌注内脏不缺血和Crawford 法补片式吻合分支节省手术时间的优点。戈小虎等 [7] 认为 , Ⅳ型胸腹主动脉瘤位置较低 ,无论是手术方式还是术后病死 率和发病率均应区别于其他三型 ,因此提出一种简化 Crawford 法治疗 Ⅳ型胸腹主动脉瘤 :经左肾动脉后方纵行切开主动脉 瘤体后 ,人工血管近端后壁纵行剪开 ,经上宽下窄呈盾牌形修 剪后 ,如瘤体直径 <5cm, 将降主动脉远端与包括双肾动脉在 内的内脏动脉一并行大的补片移植 ,这样瘤体近端与内脏动 脉一个吻合口就能同时建立 ;如瘤体直径 >5cm, 可将左肾动 脉另作补片状吻合。用该法手术 4 例 ,内脏动脉阻断 35～ 50min,未用低温麻醉和体外循环技术 ,术后随访 1～3 年 ,患 者均存活 ,无并发症。以上两种术式使内脏缺血尤其是肾缺 血时间大大缩短 ,降低了并发症发生率 ,均是较为合理的手术 方法。 2.4 　外科联合腔内技术修复胸腹主动脉瘤 　虽然随着胸腹 主动脉瘤手术方法的改进 ,患者术后并发症和病死率发生率 已显著降低 ,但对于那些术后复发需要再次手术、主要脏器 (心、肺、肾)功能不全和老年人 (伴随高血压、动脉硬化、糖尿 病)等患者被认为不能开放手术的情况下 ,手术病死率仍较 高 ,因此血管外科医师提出开放联合腔内技术治疗胸腹主动 脉瘤。具体方法为 :一期行开腹手术 ,部分阻断主动脉 ,分叉 型人工血管主干与一侧髂动脉端侧吻合 ,其分支与相应受累 内脏动脉行端侧吻合或侧侧吻合 ,吻合完成后结扎内脏动脉 经主动脉起始处 ,以防止 Ⅱ型内漏。也可经动脉瘤上端主动 脉行人造血管主动脉2内脏动脉重建顺行供血。考虑到血管 远期通畅率问题 ,多数作者采用分支型人造血管与内脏动脉 端侧吻合 ,不切断内脏动脉 [8210] 。二期手术于 2～3 周后 [9,11] 在高分辨率数字减影下行腔内支架人工血管植入术。Flye 等 [9] 成功完成 3 例术后复发 Ⅱ型胸腹主动脉瘤 ,经髂动脉2内 脏动脉人造血管复置后 ,置入最多达 7 个 Talent支架型人工 血管全程覆盖动脉瘤 ,术后无截瘫并发症。 对于那些下肢严重动脉硬化闭塞的患者 ,管腔阻塞超过 50%, 可考虑用一侧颈总动脉入路完成支架的置放。 Murray[11] 报道 ,2 例 Ⅱ型胸腹主动脉瘤内脏动脉重建后采用 24FTalent 支架置放成功 ,术后无并发症。对于此种术式有一 定的 : ①被选择的颈总动脉直径应 >8mm, 保证支架能顺 利通过 ; ②对侧颈内动脉无狭窄以保证脑内血供。缺点 : ①择 期胸腹主动脉瘤手术中休克发生率为 2% ～3% [12] ,而采用颈 总动脉入路将额外增加 1.6% 的休克发生风险 [13] ; ②当 Meier 线圈通过升主动脉时 ,刺激主动脉瓣引起心率不齐 ,可能引发 心脏意外。 2002年 Ballard等 [14] 首先报道一期完成外科联合腔内隔 绝胸腹主动脉瘤的经验 ,在人工血管置换主2髂动脉瘤部分 后 ,一个三叉人工血管的主干端侧吻合到一侧髂动脉人工血 管上 ,其 3 个分支分别与腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉 吻合 ,最后 ,经股动脉置入支架型人工血管。而 Rimmer等 [10] 成功施行了 1 例完成血管重建后在主动脉分叉处人工血管上 另外吻合了一支人工血管作为支架置入的径路 ,术后无并发 症。 外科联合腔内技术治疗胸腹主动脉瘤的优点 : ①手术分 2 次进行 ,适合于那些老年 ,心、肺、肾功能不全或传统二次手 术被认为不能耐受的患者。②只作腹部切口 ,不切开胸膜腔 , 减少了失血量 ,降低了发病率。③部分阻断主动脉 ,内脏缺血 时间很短 ,术后内脏并发症少。Fulton等 [8] 报道了 10 例胸腹 主动脉瘤治疗经验 ,其中 50% 患者为单肾 ,联合腔内治疗后 无一例发生肾功能不全 ,反而肾功能有相应的提高。而 Svensson等 [2] 报道 Crawford法治疗 346 例 Ⅳ型胸腹主动脉瘤术 后的肾衰竭发生率为 24% 。缺点 :支架型人工血管完全隔绝 主动脉瘤体后可能发生截瘫。另外 ,人工血管的耐久性和重 建后内脏动脉的长期通畅率还有待于进一步观察。目前此种 术式治疗胸腹主动脉瘤的病例尚较少 ,具体术后截瘫发生率 还需要继续收集。 2.5 　完全腔内移植物治疗胸腹主动脉瘤 　2001 年 Chuter[15] 提出了一种全新的治疗胸腹主动脉瘤方法 ,他设计了一个特 殊的模块式的组件 ,由三个部分组成 :主干支架人工血管由一 个斜截吻合与带 4 个分支的人工血管连接 (图 1) ;内脏及远 端延伸人工血管是内外覆有镍钛合金的支架血管 ,以增加摩 擦力 ,近端开口外附有倒刺 ;远端延伸器是经过改良的 Zenith 输送系统。手术操作为 :主干腔内移植物经股动脉穿刺送至 肾动脉水平以上相应位置释放 ,自肱动脉切口先行主动脉插 管 ,经超硬导丝引导 12F 导鞘送入相应内脏动脉 ,置换 J 型导 丝引导 10F 导管插入目标内脏动脉 ,这样 ,导鞘、导管、超硬导 丝构成了一个支架输送系统释放的通路 ,将与之匹配的血管 腔内移植物延长器 (extension) 置于内脏动脉开口与主干腔内 移植物之间 ,将覆有镍钛合金的人工血管释放 ,完成一个内脏 动脉的重建 ,其他内脏动脉依同法操作。单个内脏动脉重建 完成后 ,为了防止后续操作造成已完成的内脏动脉延长血管 ·885· 医学综述 2007年 4 月第 13 卷第 8 期　MedicalRecapitulate,April2007,Vol.13,No.8 扭结 ,J 型导丝暂不撤除以起到支撑作用 (图 2) 。远端人工血 管释放基本同肾下腹主动脉瘤治疗 ,从而完全隔绝了胸腹主 动脉瘤。手术完成 2 例 ,但均于术后第 2 日突然发展为截瘫。 Khoury[16] 以同法成功完成了 1 例外科术后复发再次行腔内隔 绝 ,术后无截瘫。 　　(A)展示主干支架人工血管的附件支架 (1) ,封堵支架 (2) ,主动 脉远端分支 (3) 。(B)展示主干支架人工血管前正中位上不透 X 线标记 (1) ,腹腔动脉分支 (2) ,肠系膜上动脉分支 (3) ,右肾动脉 分支 (4) 。 图 1 　自行设计的多分支型主干人工血管 　　优点 : ①避免了开放手术造成的创伤 ,实现了微创治疗胸 腹主动脉瘤。②操作过程中内脏动脉始终保持灌注状态 (内 脏血流阻断不超过 30s) 。③避免了胃肠道干扰 ,并大大减少 了循环、呼吸系统并发症。④手术时间短 ,有时仅需 0.5 ～1h 就能将撕裂和假腔封闭或瘤体旷置 ,术后患者恢复快 ,且大量 实践证明 ,腔内治疗的近期疗效大多颇好。缺点 : ①由于操作 不精确可能引发其特有的并发症 ———内漏。②操作中由于封 闭或损伤重要分支 ,可能引起截瘫或内脏缺血。③技术要求 高 ,须具备高分辨率影像设备 ,同时具备可提供多角度观察的 影像设备。④操作过程繁杂 ,由于经过多组件接合 ,远期可能 会发生变形及分离。 也有作者 [17] 用开窗型支架人工血管进行腔内移植术 ,其 最初方法为术前根据影像学研究患者主动脉解剖特点 ,个体 化定制在移植物相应位置上开洞 ,保留内脏动脉血流流入道 , 因存在术中对位不准确 ,可能封闭内脏动脉开口和术后支架 移位的可能 ;后来采用主干支架人工血管对位释放后 ,在内脏 动脉开口相应位置上导入裸支架以增加稳定性。开窗术存在 以下缺点 : ①如果瘤体直径较大或角度较大 ,支架血管释放后 不能很好的贴壁封堵内脏动脉开口边缘 ,从而造成内漏。② 在有限的覆膜支架腔内 ,血流必须成直角流入内脏动脉 ,显然 这不符合血流动力学。 3 　小 　结 综上所述不难看出 ,随着手术方法的改进 ,胸腹主动脉瘤 术后的病死率和发病率不断降低 ,特别是随着这几年血管外 科手术器械的更新 ,腔内治疗技术迅猛发展 ,手术操作在向微 创的方向发展 ,如果能够解决脊髓缺血的问题 ,相信腔内技术 一定能够取得令人振奋的结果。 　　(A)人工血管腹腔动脉分支导管插入术。(B)腹腔动脉导管插入 术。(C)由 J 型导丝导入导管。(D) 插入延伸血管输送系统。 ( E)腹腔动脉延伸血管释放。(F)肠系膜上动脉延伸血管释放。 图 2 　内脏延伸血管置入过程 参考文献 : [1] 　Richard P,CambriaMD.Thoracoabdominalaorticaneurysms[A]. cronenwellH.rutherfordvascularsurgery[M].FifthEdition:Elsevier Science,2000.130321325. 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