病理生理学之凝血与抗凝功能紊乱

本资料由四川卫校招生网整理发布，欢迎加入四川卫校QQ群：219585954 第二节 凝血与抗凝功能紊乱 一、凝血因子的异常 （一）与出血倾向有关的凝血因子异常 1、遗传性血浆凝血因子缺乏： 血友病A、B、C分别缺乏FⅧ、FⅨ、FⅪ。vWF缺乏可引起血管性假 血友病，并分两型；1型是vWF缺乏，2型是vWF质的异常。 2、获得性血浆凝血因子减少： （1）生成障碍：①VitK缺乏：依赖VitK的因子有FⅡ、FⅦ、FⅨ、 FⅩ。②肝功能严重障碍。 （2）消耗过多：DIC时。 （二）与血栓形成倾向有关的凝血因子的异常。 与基因等多因素有关。凝血酶、蛋白C、蛋白S基因突变可促进血栓 形成。 二、血浆中抗凝因子的异常 抗凝因子异常主要与血栓形成倾向有关。 （一）AT-Ⅲ减少或缺乏：导致血栓形成倾向 1、获得性缺乏： （1）合成减少：肠消化吸收蛋白障碍、肝功能严重障碍、口服避孕 药时的雌激素增加。 （2）丢失和消耗增多：肾病综合症、大面积烧伤。DIC。 2、遗传性缺乏。 （二）蛋白C和蛋白S缺乏 1、获得性缺乏：蛋白C和S均依赖VitK。所以VitK缺乏克导致缺 乏，另外口服避孕药、妊娠等都是原因。 2、遗传性缺乏和APC抵抗 （1）蛋白C缺乏、异常症：基因突变 （2）蛋白S缺乏、异常症：PS是APC分解FⅤa、FⅧa的辅助因子 （3）APC抵抗：正常情况下，血浆中加入APC，可以使部分凝血酶原 时间延长。产生APC抵抗的原因：抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体 以及FⅤ、FⅧ基因突变等。 三、血浆中纤溶因子的异常 （一）纤溶亢进引起的出血倾向 　　纤溶亢进的原因：富含纤溶酶原激活物的器官受损而释放、某些 恶性肿瘤释放大量tPA、肝脏严重的功能障碍、DIC后的继发性纤溶 亢进、溶栓药物引起的纤溶亢进。 　　遗传性的少见。 （二）纤溶功能降低与血栓形成倾向 遗传性原因、获得性原因（动、静脉血栓形成、高脂血症、口 服避孕药等） 四、血细胞的异常 （一）血小板的异常 1、血小板减少：再障、急性白血病等引起的生成障碍；特发性血小 板减少性紫癜引起的破坏增多；脾功能亢进等引起的分布异常。 2、血小板增多：骨髓增生性疾病（慢粒、真性红细胞增多症等）引 起的原发性增多；急性感染、溶血等引起的继发性增多。 3、血小板功能异常 遗传性因素和获得性因素（尿毒症、肝硬化、急性白血病等时功能降 低、而血栓性疾病—糖尿病、高脂血症、妊高症时功能升高） （二）白细胞异常：增多后可造成毛细血管血流受阻，可诱发微血栓。 另外可以起出血倾向。 （三）红细胞异常：增多可引起ADP增多，促进血小板聚集和血栓形 成。 五、血管的异常 （一）血管内皮细胞损伤： 损伤后导致凝血、抗凝和纤溶功能平衡紊乱，导致明显的血栓形 成倾向。 （二）血管壁结构的损伤。 第三节 弥散性血管内凝血 　　基本特点是：致病因子作用—凝血因子和血小板激活—大量促凝 物质入血—凝血酶增加—微循环广泛微血栓形成；微血栓形成--消耗 大量凝血因子和血小板—继发性纤溶功能增强—出血明显出现、休 克、器官功能障碍和溶血性贫血等。 一、原因和发病机制 原因：最常见的感染性疾病，其次为恶性肿瘤。产科意外、大手术和 创伤也常见。 主要机制：组织因子的释放；血管内皮细胞损伤及凝血、抗凝功能失 调、血细胞的破坏和血小板激活以及某些促凝物质的入血。 二、影响DIC发生发展的因素 1、单核巨噬细胞系统功能受损： 可促进DIC发生。例如全身性Shwartzman反应，由于第一次注入 小剂量内毒素，使单核巨噬细胞系统功能封闭，第二次注入内毒素则 易引起DIC。 2、肝功能严重障碍 主要的抗凝物质在肝脏合成。 3、血液高凝状态： 　　妊娠3周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多，而AT-Ⅲ、 tPA、uPA降低。胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物增多。酸中毒也 是原因。 4、微循环障碍：休克导致的微循环障碍。红细胞聚集、血小板聚集， 以及酸中毒及内皮损伤都有利于DIC的发生。 另外，临床上不当使用纤溶抑制剂，过度抑制纤溶，而导致高凝。 三、DIC的分期和分型 （一）分期 高凝期—消耗性低凝期—继发性纤溶亢进期 （二）分型 1、DIC发生的快慢分： 急性型：休克和出血为主，病情迅速恶化。分期不明显、实验室 检查明显异常。常见于：严重感染、异型输血、严重创伤和急性移植 排斥反应。 慢性型：病程长，单核巨噬细胞系统功能较健全。临床现轻。 常以某器官功能不全为表现。此型有时仅有实验室异常。常见于：恶 性肿瘤、教员并、慢性溶血性贫血。 亚急性：病因为恶性肿瘤转移、宫内死胎等。 2、按DIC的代偿情况分 　　失代偿型：特点是凝血因子和血小板的消耗超过生成。常见于急 性型。实验室检查可见血小板和纤维蛋白原明显减少。 　　代偿型：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本保持平衡。实验 室检查常无异常。 　　过渡代偿型：凝血因子和血小板代偿型生成迅速，甚至超过消耗。 常见于慢性DIC或恢复期DIC。 局部DIC：病变局部有凝血过程的激活，主要产生局限于某一器官的 多发性微血栓症。 四、DIC的功能代谢变化 主要表现以出血和微血管中微血栓的形成最为突出。 1、出血：常常是DIC最初的表现。 　　机制：凝血物质被消耗而减少；纤溶系统激活；FDP（纤维蛋白 降解产物）的形成。 　　FDP片段的检查中最有意义的是“3P”试验和D-二聚体检查。 　　“3P”试验：也叫鱼精蛋白副凝试验，DIC患者阳性。方法：将 鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDP结合的 纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。 　　D-二聚体检查：是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。原发性纤溶亢进 时，血中FDP升高，但D-二聚体并不升高。继发性纤溶时，才会产 生D-二聚体。目前认为该检查是DIC诊断的重要指标。 　　D-二聚体还可以用于血栓性疾病。溶栓药物使血栓迅速溶解，D- 二聚体明显升高，如溶栓药物已获疗效，则D-二聚体升高后很快下 降，如升高后维持在高水平，则提示药物用量可能不足。 2、器官功能障碍：主要是全身微血管微血栓形成。导致缺血性器官 功能障碍。 累及肾上腺，皮质出血坏死--出现华-佛综合征。累及垂体，可导致 席汉综合征。 3、休克 4、贫血：特殊类型的贫血—微血管病性溶血性贫血。特征是外周血 涂片可见裂体细胞（特殊形态各异的变形红细胞）。主要原因是：纤 维蛋白丝在为血管腔内形成细网。 五、DIC防治的病理生理基础 防治原发病、改善微循环、建立新的凝血纤溶之间的动态平衡 第十二章 休克 历史回顾 整体（50年代以前）：外周循环衰竭、 Bp ? 组织（ 50年代末~60年代）：微循环学说 细胞、分子（70年代以来）：细胞、体液因子 一、概述 （一）概 念：越来越多的学者认为，休克是多病因、多发病环节、 有多种体液因子参与，以机体循环系统功能紊乱，尤其是微循环功能 障碍为主要特征，并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身 调节紊乱性病理过程。 （二）病因和分类 1、按病因分类: （1）失血性休克：休克的发生取决于失血量和失血速度。如果快速 失血超过总血量的20%左右，即可引起休克。 大量失液（剧烈呕吐、腹泻或肠梗阻等），也可引起血容量与有 效循环血量锐减。 （2）烧伤性休克：此种休克早期与疼痛及低血容量有关，晚期则因 继发感染可发展为感染性休克。 （3）创伤性休克：此类休克的发生，与失血以及强烈的疼痛刺激有 关。 （4）感染性休克：严重感染可引起，在革兰阴性细菌引起的休克中， 细菌内毒素（有效成分为脂多糖LPS）起重要作用。 （5）过敏性休克：此类休克为I型变态反应。发病与IgE和抗原在 肥大细胞表面结合，引起组胺和缓激肽大量释放入血，导致血管舒张， 血管床容积增大，毛细血管通透性增加有关。 （6）心源性休克：各种心脏疾患（大面积心梗、严重心律紊乱等） 可引起心输出量急剧减少，有效循环血量和灌流量显著下降。 （7）神经源性休克：常见于剧烈疼痛、高位脊髓麻醉等。血管舒张， 外周阻力降低，回心血量减少，血压下降。 2、按休克发生的起始环节分类 　　所有休克共同的环节是血容量减少、血管床容积增大、心输出量 急剧降低，从而导致有效循环血量锐减，组织灌注量减少。 （1）低血容量性休克：见于失血、失液、烧伤等。机制：大量体液 丧失使血容量急剧减少，静脉回流不足、心输出量减少和血压下降， 压力感受器的负反馈调节冲动减弱，引起交感神经兴奋，外周血管收 缩，组织灌流量减少。临床症状：“三高一低”--中心静脉压（CVP）、 心输出量（CO）、动脉血压降低（BP）；而总外周阻力（TPR）增高。 （2）血管源性休克：见于感染性、过敏性和神经源性休克。机制： 不同病因导致血管活性物质增加，致使小血管特别是腹腔内脏的小血 管舒张，血管床容积扩大导致血液分布异常，大量血液淤滞在舒张的 小血管内，使有效循环血量减少。 （3）心源性休克：心脏泵血功能衰竭，心输出量急剧减少，有效循 环血量下降。 3、按血流动力学特点分类 休克类型 血流动力学特点 别名 高排低阻型休克 TPR↓、CO↑、BP稍↓、脉压↑、皮 温↑ 暖休克 低排高阻型休克 TPR↑、CO↓、BP--、脉压↓↓、皮温 ↓ 冷休克 低排低阻型休克 CO↓、TPR↓、BP↓↓ 1