病理生理学之应激时机体的功能代谢变化

本资料由四川卫校招生网整理发布，欢迎加入四川卫校 QQ 群：219585954 1 （三）应激时机体的功能代谢变化： 1、中枢神经系统（CNS）：适度兴奋和过度兴奋表现不同。适度兴奋 LC/NE 系统，表现为机体出现紧张、专注程度升高，过度则出现焦虑、 害怕等情绪反应；适度兴奋 HPA 轴，有助于维持良好的认知学习能力 和良好的情绪；过度则引起 CNS 功能障碍—抑郁、厌食等。 2、免疫系统：急性应激时，外周血吞噬细胞增多，活性增强。但持 续强烈应激可抑制免疫功能。可诱发自身免疫病。 3、心血管系统：基本变化是心率增快、心肌收缩力增强、心输出量 增加、血压升高。总外周阻力可升，可降。冠脉血流通常增加。 4、消化系统：慢性应激时，典型变化是食欲降低，可能与 CRH 的分 泌增加有关。胃粘膜出现糜烂、溃疡、出血。胃酸分泌可高、可低， 胃粘液蛋白的分泌通常是降低的。 5、血液系统：急性应激时—外周血 WBC 增多，PLC 增多等。血液表 现出非特异性抗感染能力和凝血能力增强，ESR 增快。骨髓检查见髓 系和巨核细胞系增生。 慢性应激—低色素性贫血，血清铁降低，类似于缺铁性贫血，但 不同的是骨髓中的铁含量正常，补铁治疗无效。 6、泌尿生殖系统：GFR 下降，ADH 分泌增多。变化—尿少、尿比重增 高、水钠排泄减少。 三、应激损伤与应激相关疾病 （一）全身适应综合征（GAS） 分期：1、警觉期--应激作用后迅速出现，以交感-肾上腺髓质系统兴 奋为主，伴有肾上腺皮质激素增多。 2、抵抗期：表现出肾上腺皮质激素分泌增多为主的适应反应。机体 表现出适应、抵抗能力增强。 3、衰竭期：警告反应期的症状可再次出现，肾上腺皮质激素持续升 高，但糖皮质激素受体的数量和亲和力下降。 （二）应激性溃疡 机制：胃、十二指肠粘膜缺血—这是应激性溃疡形成的最基本条件； 本资料由四川卫校招生网整理发布，欢迎加入四川卫校 QQ 群：219585954 2 胃腔内 H+向粘膜内的反向弥散—这是应激性溃疡形成的必要条件；另 外像酸中毒、胆汁返流为次要因素。 （三）应激与心血管疾病 关系密切的有三种疾病：原发性高血压、冠心病、心律失常。 （四）应激与免疫功能障碍 应激时主要表现两大方面：自身免疫病和免疫抑制，前者机制不清， 后者的机制可能是 HPA 轴的持续兴奋，糖皮质激素分泌过度所致。持 续应激，患者胸腺、淋巴结都有萎缩。 （五）应激与内分泌功能障碍 1、慢性应激导致生长发育延迟—出现心理社会呆小状态或心因性侏 儒。 急性应激，生长激素升高，慢性时减少。 2、对性腺轴的抑制。 四、防治应激相关疾病的病理生理基础 1、尽快撤离主要致病的应激原；2、给与新的应激刺激、3、恰当的 心理治疗、；4、及时识别、治疗应激性损伤。 第十一章 凝血与抗凝血平衡紊乱 第一节 概述 一、机体的凝血功能 （一）凝血系统及其功能 1、组织因子 FⅢ在启动外源性凝血系统中起主要作用，正常时血管 外层的平滑肌细胞、成纤维细胞、周细胞、星形细胞、足状突细胞等 可恒定表达 TF。 2、TF 通过 Ca2+形成 TF-Ⅶ复合物，激活凝血因子Ⅹ，并与Ⅴa、PL-Ca2+ 形成凝血酶原复合物，使凝血酶原转变为凝血酶。另外 TF-Ⅶ复合物 还可以激活 FⅨ，与Ⅷa、PL-Ca2+形成Ⅹ因子复合物，从而产生更多 的凝血酶，起放大效应。 3、局部组织损伤后 TF 启动的凝血过程不能扩大的原因是由于血液汇 总存在 TEPI。 本资料由四川卫校招生网整理发布，欢迎加入四川卫校 QQ 群：219585954 3 4、凝血过程启动后，产生高浓度凝血酶的途径是：(1)少量凝血酶激 活 FⅪ通过内源性途径产生大量凝血酶；(2)少量凝血酶导致纤维蛋 白的形成和血小板的活化，活化的血小板可促进凝血酶诱导的 FⅪ的 活化，从而进一步促进凝血酶的产生。 （二）血小板在凝血中的作用 血小板直接参与凝血。 血小板的激活：血管内皮损伤后，暴露出胶原，血小板膜糖蛋白 GPIb/Ⅸ通过 vWF 与胶原结合，产生黏附作用，同时胶原激活血小板。 可作为血小板激活剂的有：胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、 PAF。 血小板激活后发生释放反应，其中致密颗粒释放 ADP。5-HT；α 颗粒释放纤维蛋白原、凝血酶敏感蛋白，纤维连接蛋白等黏附性蛋白。 二、机体的抗凝功能 抗凝系统包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。 细胞抗凝系统是指单核巨噬细胞系统对凝血因子，组织因子等的 吞噬、清除作用。 体液抗凝系统包括： 1、丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素 此类物质以抗凝血酶-Ⅲ为代表。AT-Ⅲ主要由肝脏和血管内皮细 胞产生。可使 FⅦa、FⅨa、FⅩa、FⅪa 灭活，但只有在与肝素结合 后，效应能增大 1000 倍。 肝素的作用：首先是凝血酶与血管内皮细胞表面的肝素样物质结 合后，再与 AT-Ⅲ结合反应并灭活凝血酶；另外肝素可刺激血管内皮 细胞释放 TFPI，抑制凝血。 2、血栓调节蛋白（TM）-蛋白 C（PC）系统 凝血酶可使蛋白 C 转变成激活的蛋白 C（APC）。 APC 的作用：①可以水解 FVa、FⅧa；从而阻碍了Ⅷa 与Ⅸa 组成 的Ⅹ因子复合物的形成，以及阻碍了Ⅴa 和Ⅹa 组成的凝血酶原激活 物的形成；②限制 FⅩa 与血小板的结合；③灭活纤溶酶原激活物抑 本资料由四川卫校招生网整理发布，欢迎加入四川卫校 QQ 群：219585954 4 制物（PAI-1）；④使纤溶酶原激活物释放。 TM 的作用：与凝血酶结合后，降低其活性，却大大增强 APC 的 作用。 3、组织因子途径抑制物（TFPI）：十分重要的 FⅦa 抑制物。 三、纤溶系统及其功能 纤溶系统包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物 等成分。其主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅。也参与 组织的修复和血管的再生。 纤溶酶原激活物的形成有两条途径： 1、内源性激活途径：在内源性凝血系统激活时，产生的血浆激 肽释放酶原（PK）-FⅪ-高分子激肽原（HK）-FⅫa 复合物。其中 PK 被 FⅫa 分解为激肽释放酶。 激肽释放酶、FⅫa、FⅪa 以及产生的凝血酶都可使纤溶酶原转 变为纤溶酶。 2、外源性激活途径：组织和内皮细胞合成的组织性纤溶酶原激 活物（tPA）和肾合成的尿激酶（uPA）起作用。 纤溶酶除了使纤维蛋白（原）降解为纤维蛋白（原）降解产物外， 还可水解凝血酶、FⅤ、FⅧ、FⅫ等。 体内抑制纤溶系统活性的物质：PAI-1，补体 C1 抑制物；α2 抗 纤溶酶；α2 巨球蛋白。 四、血管内皮细胞（VEC）在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用 1、VEC 正常时不表达 TF； 2、VEC 可生成 PGI2、NO 及 ADP 酶，扩张血管，抑制血小板活化、聚 集等。 3、VEC 产生或促进 tPA、uPA 等，促进纤溶过程 4、VEC 的抗凝作用：VEC 产生 TFPI 抑制外源性凝血系统的启动；VEC 表面表达 TM，通过 TM-PC 系统产生抗凝；VEC 表面表达肝素样物质， 并与 AT-Ⅲ结合产生抗凝作用；产生α2 巨球蛋白等。