急救医学分册一急性肾功能衰竭

本资料由四川卫校招生网整理发布，欢迎加入四川卫校QQ群：219585954 第十二节 急性肾功能衰竭 【 病史采集 】 1．了解尿量及尿量改变时间，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。 2．了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。 3．了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的现。 4．细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。 【 检 查 】 1．全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。 2．迅速作相应的实验检查：血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。 3．B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。 【 诊 断 】 1．有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。 2．突然发生少尿或无尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。 3．血尿素氮、血肌酐进行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣异常，尿比重固定在1.010左右；尿钠＞40mmol/L；尿渗透压＜350mOsm/L，尿渗透压/血渗透压＜1.1；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）＞2。 4．对一些难以确诊病例，可进行下列试验： （1） 补液试验：快速补液250~500ml（30min内滴完）观察2小时尿量，输液后尿量＞30ml/h为血容量不足，尿量＜17ml/h则为急性肾衰。 （2） 甘露醇试验：20%甘露醇125ml快速静滴，观察2~3小时尿量，如尿量＜30ml/则为急性肾衰。 （3） 速尿冲击试验：速尿240mg(4mg/kg)静注，观察2小时尿量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍＜30ml/h为急性肾衰。 【 治疗原则 】 总原则：积极控制原发病，保持体液平稀，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。 1．24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。 2．积极控制原发病是治疗关键。 3．保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400~500ml。 4．多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。 5．纠正电解质与酸碱平衡紊乱： 防治高钾血症： （1） 限制含钾食物和药物的摄入； （2） 治疗酸中毒； （3） 10%葡萄糖酸钙10~20ml，静脉缓慢注射； （4） 按每2~4g葡萄糖加lu胰岛素静滴。 纠正钠平衡紊乱： （1） 体液过多，严格控制入液量； （2） 有失钠，可适当补充钠盐。 纠正酸中毒：若CO2CP＜在10mmol/L需静脉补碱。 6．重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗。 （1） 防治感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。 （2） 营养支持：低蛋白（0.3~0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高热量（50k cal/kg/d）、高维生素，辅以必需氨基酸。热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。 （3） 早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率，透析疗法的指征为： 1） 血K+ ＞6.5mmol/L。 2） 血尿素氮＞2.6mmol/L或血肌酐＞530.4u mmol/L。 3） 二氧化碳结合力＜15mmol/L。 4） 少尿期 ＞3天。 5） 明显水钠潴留表现。 6） 明显尿毒症表现。 （ 何卫平 ） 第十三节 糖尿病昏迷 糖尿病酮症酸中毒 【 病史采集 】 1．糖尿病史及类似发病史； 2．诱因：急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、治疗不当、饮食失调和胃肠道疾病，其它应激； 3．症状： （1）原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、体重下降等； （2）纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛； （3）酸中毒症状：呼吸改变（Kussmaul respiration），呼气中的酮味； （4）意识障碍； （5）诱发病的表现。 【 体格检查 】 1．生命体征； 2．脱水与休克体征； 3．酸中毒体征：呼吸深大，有酮味。 【 实验室检查 】 1．急查血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血气分析，尿糖、尿酮、血常规、血酮； 2．心电图、胸部Ｘ线片（必要时）。 【 诊 断 】 对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或二氧化碳结合率，若前三者均升高，且血PH下降，无论有无糖尿病史均可诊断。 【 鉴别诊断 】 应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神经系统疾病鉴别。 【 治疗原则 】 1．一般治疗： （1）吸氧； （2）昏迷者置尿管，记出入量； （3）生命体征的监测； （4）监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体、二氧化碳结合力或PH； 2．补液： （1）急诊送实验室查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水； （2）视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。若无心衰，最初2小时可输入1000~2000ml，从第2、6小时约输入1000~2000ml，第一个24小时输液总量可达4000~6000ml。病人清醒，则鼓励饮水。 3．胰岛素治疗： （1）目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法，即0.1U/Kg /ｈ，若血糖极高如大于33.3mmol/L，可考虑给负荷剂量胰岛素； （2）２小时后血糖无明显下降，胰岛素加量并寻找其他原因； （3）血糖降至13.9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖与胰岛素比例4：1或3：1加入胰岛素，维持血糖在11.1mmol/L左右； （4）监测尿酮转阴，病人可规律进食，则转入平时治疗。 4．补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始可静滴补钾； 5．补碱：PH〈7.1或CO2－CP〈10mmol／L，经输液及胰岛素治疗后无改善者，考虑小剂量补碱； 6．消除诱因，防治并发症： （1）抗菌素防治感染； （2）防治脑水肿、心衰、肾衰。 高渗性非酮症糖尿病昏迷 【 病史采集 】 1．诱因： （1）各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等； （2）各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素，各种利尿剂如双氢克尿噻、速尿等； （3）糖或钠摄入过多。如大量静脉输入葡萄糖、静脉高营养等。 2．多发生在50岁以上老年人。约半数以上发病前无糖尿病史。 3．症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。 【 体格检查 】 1．全身检查； 2．脱水征； 3．精神神经体征。 【 实验室检查 】 1．血、尿、大便常规，血糖、血电解质、血渗透压（可计算或直接测）、肾功、尿糖、尿酮体； 2．心电图、胸部Ｘ线，必要时头颅CT。 【 诊 断 】 对中老年病人，有前述病史诱因及以下实验室指标，无论有无糖尿病史，都应考虑本病之可能。 1．血糖＞33.3mmol/L； 2．血钠＞150mmol/L； 3．血渗透压＞330mOsm/L； 4．尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 【 鉴别诊断 】 1．糖尿病酮症酸中毒； 2．乳酸性酸中毒； 3．低血糖性昏迷； 4．其它原因引起的昏迷。 【 治疗原则】 1．一般治疗： （1）吸氧； （2）监测生命体征与液体出入量； （3）监测血糖和血浆渗透压； （4）消除诱因，积极抗感染。 2．补液： （1）胃肠道补液：鼓励病人饮水或插管分次注入水； （2）静脉补液：一般先输0.9％氯化钠液，以等渗盐水为主，有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明显升高者（＞350mosm／L）可输0.45~0.6％氯化钠液； （3）小剂量胰岛素治疗：参考DKN节处理； （4）补钾：同糖尿病酮症酸中毒； （5）防治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。 1