空白问诊单【成子养生堂】整理

【成子养生堂】宗旨：成其健 与子康 一经承诺 百年相随 养生博客: http://chzysht.blog.sohu.com/ 旺旺：刘吉成 QQ：1487703279 养生俱乐部：http://shop58353675.taobao.com/ 问 诊 单 中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下提供详细资料：为了能快速诊病，请用红笔填写 1、 基本情况 姓名： 性别： 年龄： 婚否：民族： 职业： 身高： cm 体重： 公斤 地址： 电话： 二、病证简述（附中医病历） 主诉症状气短 注意力不集中 头晕 失眠 睡眠浅 入睡困难 脑力迟钝 心烦 幻想多 血压 西医诊断病名： 发病经过： 用过哪些药物：谷维素 B1 脑力宝 脑心舒 补脑安神片 中药有只植物神经紊乱 还有阴阳虚的 阴阳不和的 是否做过内脏手术： 既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？ 家族病史： 三、头面症状 1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡） 额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑） 面颊颜色：（青、黄、红、白、黑） 2、声音： 3、头： 4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿 （视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰） 5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口：口干口中无味、 口渴：饮不止渴 8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血） 9、咽喉： 四、胸腹症状 心胸：胸闷心烦气喘 心下（胃含食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷 乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出 胁肋（左右）：胀 痛 隐痛 刺痛热 凉 两胁（左右）：痛、胀 腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块 小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、 腹部有无静脉曲张 外阴：（肿 胀 痛 痒 热 凉 如烧 坠胀 挛缩 白斑） 五、项背症状 项：（僵 痛 酸重 不能转动） 肩（左右）:痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 臂（左右）： 痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热 腰背： 酸 背：（痛 酸 重 胀 寒 热 ） 腰（左右）:酸 六、大小便 大便：（溏泻次数） 小便：（频尿、尿急、 多 七、四肢症状 四肢：手脚冷手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩　 腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛 酸 重 麻 木 肿 胀 僵 软 凉 热 膝（左右）：痛 肿 凉 热 软 骨痛 无力 足（左右）：凉热？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛 胀 麻 木 软 凉 热 八、饮食起居 问饮食：或是不饿,完全没有胃口 饮：（多 少 喜凉 喜热 喜温 喜酸 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜 ） 食：（多 少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 厌油腻 厌食） 问睡眠：（睡眠如何?是否一觉到天亮?是否每天定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等） （多 少 失眠 多睡 多梦 噩梦 易醒） 问房室： 手淫 问体力：（精神好吗？不好。还是一直疲惫中？一直。早上起床时，是精神奕奕呢，还是无法起床呢？精神能够集中吗？） 问寒热：（平时觉得身体很热还是很冷?手脚冰冷吗? 畏寒怕冷、惧热怕暖、低热 、高热） 问汗：（容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体呢？） 问七情：（喜悦 愤怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸） 九、其他 局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等） 经常有如下哪些症状？ （乏力倦怠 少气懒言 半 早泄 阳痿 出汗 怕冷 怕风 气短 腹泻 烦躁） 怕冷 咳 气短 腹泻 烦躁 乏力倦怠 少气懒言 时冷时热 长期低烧 早泄 阳痿 十、舌象与脉象 舌象（重点叙述舌质和舌苔变化）： 舌体： 淡白舌苔：有苔、 无苔、 白苔、 黄苔、 黑苔 、苔厚、苔薄、苔腻 脉象： ( 左：快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢） ( 右：快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢） 十一、妇科 1、月经：（初潮年龄、先期、后期 、多 、少 、暗 、红 、淡） 上次行经日期： 月经周期（指二次月经中间相隔的天数）： 出血量及行经天数：(量多 量少 暗 红 淡 有无血块 浓稠 清稀 经期长) 痛经程度和部位：（厉害 一般 轻微；痛在小腹中间还是两侧或是整个小腹） 疼痛性质：（遇寒加重 遇热加重或遇热减轻 刺痛 胀痛 绞痛） 2、白带：（有 无 多 少 白 黄 红 腥 臭 ） 3、有无外阴瘙痒、下腹疼痛 4、孕产次数：(包括人流、药流) 盆腔包块者应说明发病时间、疼痛部位、医学检查结果显示包块的大小; 腹痛者请描述发作时间、疼痛程度、频率、发作诱因或其他症状，腹痛发作部位，伴发症状等，治疗情况; 婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须描述*生活情况。 孕产史：初孕年龄，孕产次数及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。 做过什么西医检查？检查结果如何？ 附一：西医检查结果 血液、大小便化验结果、血压、心电图、B超、CT等和一般检查结果。 肝病患者尽量附上乙肝二对半，肝功能和HBV-DNA化验单以及肝胆B超检查结果。 有条件的发一张全身和舌苔图片。 附二、自己辨别脉象参考 浮脉，轻按即见，沉脉，重按乃见， 迟脉，一息三至，数脉，一息六至，（一呼一吸为一息） 虚脉，三部无力， 实脉，三部有力， 大脉，应指洪阔， 缓脉，应指柔和， 长脉，过于三指， 短脉，不满三指， 滑脉，往来流利， 涩脉，往来艰滞， 洪脉，涌沸有力， 紧脉，劲疾无定， 细脉，窄小不粗， 微脉，模糊不显， 芤脉，浮大中空， 弦脉，端直中劲， 革脉，浮极有力， 牢脉，沉极有力， 濡脉，浮细无力， 弱脉，沉细无力， 动脉，摇曳在关， 伏脉，沉潜着骨， 促脉，数中时止， 结脉，迟中时止， 代脉，止有定候， 散脉，去来缭乱， 注意事项： 1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手淫等损伤元气行为（开方时不再重复）。 2、汤药用药锅或铝锅水煎服，处方计量单位为克。