1高血压脑出血的治疗－蒋小杰

nullnull 高血压脑出血的治疗 安吉县人民医院 蒋小杰null各位同事,我们先看一幅照片,这是一个常见的脑出血的CT. 面对这样一个病人我们怎么办? 手术？ 保守？ 还是放弃？ 现在脑出血的发 病率越来越高，越 来越年青化…….. null在讲解治疗以前，我们先学习三个基础 第一个当然是解剖。 一个好的外科医生，手术到什么部位,脑中一定会有这个部位的三维立体结构.做不到这一点，你的手术很大程度上就是在冒险！ [转到3dbody]null第二个要理解的是压力容积曲线 我们试着想像一个没有打气的轮胎……………null 这就是颅内压力容积曲线图:null第三个我们要理解的是锐性切割和钝性分离对组织器官损伤的大小 如果暴露相同的面积 锐性分离损伤< 钝性分离损伤null 上面我们讲了与脑出血外科治疗 密切相关的三个基础知识……. 高血压脑出血的病理生理等会再说, 高血压脑出血的诊断也不成问题,除非 你CT也看不懂. 下面我们还是回到CT图像null基底节区出血：占全部脑出血的70％,又称内囊区出血。 （1）壳核出血：典型三偏征、失语等。 （2）丘脑出血：典型三偏征、失语、特征 性眼征、意识障碍、情感智能障碍等。 （3）尾状核头出血：脑膜剌激征、头痛、 呕吐、中枢面舌瘫等。 null脑桥出血 占脑出血10％左右 小量出血(轻 型):意识清楚， 面、展神经交叉 瘫，双眼向病灶 对侧凝视； 出血量大于5ml 即为大出血，病 情极其危重。表 现为迅速昏迷、 双侧瞳孔针尖大、 呼吸改变、眼球 浮动、四肢瘫,呕 吐咖啡样物、中 枢高热和去大脑 强直等。 null脑叶出血 多由非动脉 硬化因素引 起，主要有 头痛、呕吐、 脑膜剌激征 及脑叶的局 灶症状表现。 部分患者有抽搐。 null脑室出血 轻者表现为头 痛、呕吐及脑 膜剌激征；重 者表现为昏迷、 频繁呕吐、针 尖样瞳孔、眼 球浮动、四肢 瘫或去脑强直 。 null 小脑出血 主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。null用图片回 顾一下常 见的出血 部位null病理生理变化止血机制 凝血途径激活 血肿机械填塞 血肿扩大 与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大. 水肿 24小时，血肿周围水肿增加体积75% 5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天null早期血肿扩大308 min232 min151 min超早期null7d73h28h14h4h脑出血前血肿扩大及血肿周围水肿null如何阻止血肿扩大:与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大. 如何阻止脑水肿的加重:24小时后，血肿周围水肿增加体积75%,5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天. 医生急需要解决的有2个问题 只有阻止了上述两个问题………. 试想一下如果出血时正好有一根引流管在在附近,情 况会怎样? 显然,如果能够做到极早的清除血肿并止血,自然是 解决上术两个问题的最好办法,问题是手术本身也有一 定伤害.这就引出了我们的手术指征问题. null 可喜的是中风手术的创伤一直在往微创 的方向发展,从最初的大骨瓣手术到现在的锁 孔手术.从原先手术必须输血到现在常规不用 输血.手术的创伤已降低到了最小程度. 我们目前的锁孔一般只在颞部皮肤作一 长4CM直切口,骨孔直径一般不大于3CM,而 脑部切口已小至1CM.null基底节出血锁孔手术皮肤切口 我现在大多数情况下用这种切口null基底节区出血 脑内切口nullnullnullnull高血压小脑出血手术切口null小脑出血手术入路nullnull手术后手术前null小脑出血术前小脑出血术后null6天前患者脑出血术前脑出血术后null术后第6天，今天早上查房时手机拍的null目前高血压脑出血手术指征 大致如下: 1.出血后保留一定意识及神经功能. 2.小脑出血>10ML,大脑出血>30ML.null 高血压脑出血的 手术时间问题: ………………null抽搐和抗癫痫药物应用12周内抽搐的发生率：2.7%~17% 动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电 预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性 EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确 无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加null抽搐和抗癫痫药物应用2推荐 不建议预防性应用抗癫痫药物 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物null血压的监测和处理自发性脑内出血血压升高时的治疗建议(美国) ①如果收缩压＞200 mmHg或平均动脉压＞150 mmHg, 要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。 ②如果收缩压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60-80 mmHg。null血压的监测和处理③如果收缩压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目标值：平均动脉压110 mm Hg或血压为160/90 mmHg)，每隔15分钟给病人做一次临床复查。null 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。 最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。血压的监测和处理null可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物null药物治疗：以下药物联合或单独使用。 20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。 甘油果糖250~500ml,静点，每日1~2次。 速尿：20~40mg，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。颅内压的治疗null对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。 治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在60～70 mm Hg。颅内压的治疗null 血糖控制及 全身营养的供给null