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收稿日期 :2006209219 修回日期 :2007202220
门静脉血栓形成的治疗进展
张悦凤1 ,苗瑞瑞2 (综述) ,陆 伟3 (审校)
(1. 天津市海河医院急诊科 ,天津 300350;2. 天津市海河医院骨科 ,天津 300350;3. 天津市海河医院消化科 ,天津 300350)
中图分类号 :R543 文献标示码 :A 文章编号 :100622084(2007) 0720523202
摘要 :门静脉血栓 (portalveinthrombosis,PVT ) 是指发生在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系
膜下静脉或脾静脉的血栓。病因复杂 ,包括炎症性、肿瘤性、凝血功能障碍性、外伤性及原因不
明等。治疗包括全身抗凝 ,外科手术切除及经皮经股动脉介入溶栓、经颈静脉门静脉溶栓治疗、
经皮经肝穿刺门静脉血栓介入治疗。
关键词 :静脉血栓形成 ;治疗
Therapeuticprogressofthrombosisofportalvein ZHANG Yue2feng1 , MIAO Rui2rui2 ,LU Wei3 .
(1. Department of Emergency, Haihe Hospital in Tianjin , Tianjin 300350;2 . Department of Orthopaedics,
Haihe Hospital in Tianjin , Tianjin 300350;3 . Department of Gastroenterology, Haihe Hospital in Tianjin ,
Tianjin 300350)
Abstract:Portalveinthrombosisisakindofthrombusthatoccursintheportalvein,superiormesenteric
vein,inferiormesentericveinorsplenicvein.Itspathogenyiscomplex,includinginflammatory,tumorous,co 2
agulationdisturbance,traumaticoragnogenicthrombusandsoon.Itstreatmentincludesgeneralanticoagula 2
tion,surgicalexcision,percutaneousfemoralarteryinterventionalthromblysis,trans 2jugularportalveinthrom 2
bolysisandpercutaneoustranshepaticinterventionaltherapy.
Keywords :Veinthrombosis;Treatment
1 病因及发病机制
门静脉血栓 (portalveinthrombosis,PVT ) 病因包括炎症性、
肿瘤性、凝血功能障碍性、外伤性及原因不明等。多数患者
自发的发生 ,以前被称为特发性 PVT形成 ,然而新近发现不
同的凝血酶原遗传学突变和隐性的骨髓增生紊乱在特发性
PVT的流行中占 20% [1] 。LeidenV 因子突变、G20210A因子 Ⅱ
基因突变和 C677TNTHFR基因突变是目前发现的血栓前体基
因突变的例子 ,这些因子在 PVT形成的患者中是普遍增加
的 [123] 。随着更多的遗传性高凝状态被提前发现 ,将来特发性
PVT形成可能是罕见的。此外 ,危险因素的并存 ,在更多血栓
形成性疾病的患者中被发现是增加的 [4] 。这也适用于有诱因
导致门静脉阻塞的 PVT形成的患者 ,例如肝硬化、胰腺炎和
肝胆手术 ,在这些病例中至少 16% 发现合并系统性的血栓前
体的紊乱 [1,3] 。曾有阵发性睡眠性血红蛋白尿合并 PVT形成
的报道 [5] ,患者可能由于感染事件呈现反复的恶心、呕吐和严
重的脱水 ,可能造成门静脉血流减少。25% ~30% 的成人
PVT形成病例继发于肝硬化 ,这是由于门静脉压力增高 ,门静
脉血流下降 ,最终导致 PVT形成。随着肝硬化病程的进展 ,
PVT的发生率有增高趋势。婴幼儿
PVT多继发于脐静脉脓毒血症、阑尾
炎等。随着肝脏移植技术在临床上的
逐步应用 ,文献报道 PVT在肝移植的
术前和术后的发生率均有增加 ,发生
率为 2.1% ~13%不等 [6,7] 。也有报道
终末期肝硬化患者中 PVT的发生率
为 2% ~39% [8] 。
2 PVT形成的治疗
PVT诊断一旦明确 ,除无症状的
不完全栓塞外均应积极治疗。
2.1 全身抗凝治疗 PVT与明确的
凝血酶原紊乱相关这种情况似乎是渐
增的 ,抗凝治疗可以使新近的 PVT形成的病例再通 [9] 。当给
予抗凝治疗时 ,链激酶和肝素对 PVT的患者可以短期应用 ,
华法令和抵克力得可以用于长期的抗凝治疗。一般在血小板
减少的患者 (低于 30 ×109ΠL)应避免抗凝治疗 ,但是一些血小
板减少症的患者由于频繁的血栓事件仍需要抗凝治疗 [5] 。但
PVT属于深静脉血栓 ,仅通过全身静脉给药疗效较差 ,而且需
要时间较长 ,一旦需中转手术治疗常带来严重出血等并发症。
近来也有报道认为单一的全身性溶栓疗效差 ,溶栓的起止时
间和药物剂量需要具体化。且肝硬化患者存在较多的禁忌证
和严重的并发症。
2.2 外科手术治疗 薛涣洲等 [10] 报道 ,肝硬化门静脉高压
症并 PVT6 例患者实行了手术治疗效果良好 ,方法是在行门
奇静脉断流术的同时经脾静脉残端取栓并行胃网膜右静脉置
管溶栓治疗 ,术中操作简便、安全 ,门静脉压力下降明显 ,术后
入肝血流增加 ,肝功能和食管静脉曲张均明显改善。
陈敏强等 [11] 报道肝移植术中 PVT切除术是治疗 PVT的
有效方法。朱志军等 [12] 对 158 例肝移植患者中的 26 例
(16.5% )在术中确认有 PVT形成 ,其中 9 例 Ⅰ级 ,11 例 Ⅱ级 ,
·325·医学综述 2007年 4 月第 13 卷第 7 期 MedicalRecapitulate,April2007,Vol.13,No.7
5 例 Ⅲ级 ,1 例 Ⅳ级。对 Ⅰ、Ⅱ级 PVT中的 3 例施行了血栓切
除术、16 例施行了取栓术、1 例行门静脉左支吻合 ;5 例 Ⅲ级血
栓中 ,远端肠系膜上静脉作为流入道 ,通过利用供体髂静脉进
行了搭桥术 ;对 Ⅳ级血栓尝试利用其他的内脏静脉进行吻合。
结果使患者预后有了一定的好转。
2.3 介入治疗
2.3 .1 经皮经股动脉介入溶栓 王晓天等 [13] 报道病史在
10d以内的 4 例行门静脉介入溶栓术 ,方法是用 Seldinger技
术 ,经皮经股动脉插管至肠系膜上动脉 ,先进行造影了解 PVT
阻塞情况后置管。每天 30~40 万 U 尿激酶微量泵持续注入 ,
持续使用 1 周 ,改为外周静脉使用再持续 1 周后 ,口服抗凝药
物 3~6 个月 ,效果良好 ,2 例血栓基本消失 ,另 2 例虽血栓部
分消除 ,但也起到了降低门静脉压力、增加入肝血流的作用 ,
且不会出现肝昏迷。
2.3 .2 经颈静脉门静脉溶栓治疗 PVT形成一直被认为是
TIPSS的相对禁忌证。但是 Radosevich等 [14] 对 10 例 PVT患者
中的 7 例进行了 TIPSS术 ,作者对于 PVT的处理主要是球囊
扩张为主。血栓被机械性粉碎 ,分散进入冠状静脉、肝内门静
脉系统以及肺循环。虽然在临床上有造成肺栓塞的危险 ,但
大多数患者能够耐受折中操作。Blum等 [15] 报道了对 7 例无
门静脉海绵样变的 PVT形成病例的 TIPSS以及局部溶栓治
疗 ,有 5 例仅以局部溶栓治疗使得门静脉再通 ,另 2 例需要在
门静脉主干置入血管内支架 ,以降低曲张静脉的压力。刘迎
娣等 [16] 经 TIPSS途径门静脉及肠系膜上静脉血栓溶栓治疗 ,6
例疗效显著。作者认为 ,结合 TIPSS与局部溶栓治疗对于肝
硬化合并 PVT的患者不仅改善腹水、防止出血 ,并且无出血
并发症 ,具有良好的安全性。
2.3 .3 经皮经肝穿刺 PVT介入治疗 B 超介导经皮经肝门
静脉穿刺置管灌注溶栓药物结合全身性给药为 PVT的治疗
带来新的前景 [17] 。袁强等 [18] 报道 ,肝硬化脾功能亢进实施脾
切除术后 PVT6 例 ,年龄 35~51 岁 ,男性 4 例 ,女性 2 例 ,在 B
超引导下经皮经肝穿刺 Seldinger方法门静脉置入 4F 多测孔
导管 ,穿刺血栓 ,灌注尿激酶 ,剂量 20~40 万 UΠ次 ,同时结合
全身抗凝祛聚疗法 ,留置导管必要时进行再次溶栓治疗 ,术后
继续给予抗凝祛聚疗法及 B 超监测 ,结果 4 例患者经 1 次溶
栓治疗、2 例患者经 2 次溶栓治疗成功 ;B 超监测 3 例患者门
静脉完全再通 ,3 例患者门静脉 2Π3 再通。临床症状缓解 ,腹
水消退 ,均无出血、胆瘘、异位栓塞等并发症。术后随访 6 个
月无血栓再发。
Bilbao等[19] 报道了经肝进行 PVT的介入治疗 ,包括球囊
扩张血管成形术和局部溶栓治疗。其做法是经皮经肝门静脉
穿刺造影显示肝内门静脉系统以及门静脉主干的血栓 ,自通
畅的门静脉肝内分支进入有血栓形成的门静脉主干 ,导管和
导丝能较轻易穿过门静脉血快 ,进行门静脉、肠系膜上静脉造
影。扩张球囊扩张门静脉 ,使门静脉再通。多侧孔导管穿越
门静脉主干 ,同轴灌注尿激酶 ,持续灌注至门静脉分支显影改
善。从门静脉汇合点至第一支侧支循环处放入阻塞球囊进行
门静脉“血栓切除术”,肝内门静脉血流能较快恢复。尿激酶
灌注再持续 12h, 清除门静脉内其余血块。
Olcott等 [20] 对肝移植后并发 PVT病例行经肝门静脉介入
治疗 ,包括经肝门静脉成形术 ,植入或不植入血管内支架 ,已
经用于少数 PVT的患者 ,无静脉曲张出血的这些患者可以结
合血栓溶解治疗与经皮“血栓切除术”。结果表明 ,经肝门静
脉介入治疗方法可行 ,并且能长期保持门静脉的通畅。
3 结 论
PVT是一种罕见的但却是潜在致命的疾病 ,随着影像学
诊断技术的提高 ,PVT形成的发病率呈上升趋势 ,治疗方法从
有创到微创 ,技术也日趋成熟。
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·425· 医学综述 2007年 4 月第 13 卷第 7 期 MedicalRecapitulate,April2007,Vol.13,No.7