五更泄泻非皆阳虚论

438 中华中层药杂志(原中国医药学报) ．2006年第2l卷第7期 五更泄泻非皆阳虚论 瞿岳云 (湖南中医药大学，长沙410007) 关键词：五更泄泻；脾肾阳虚；验案 “五更泻”以发病时间(黎明时)为特点命名，较早出现于 《丹溪心法》：“有每曰五更初洞泻⋯⋯虽节省饮食忌VI，但得 日间上半夜无事，近五更其褥复作。”至明代龚廷贤《寿世保元》 言其病机为肾虚，故叉称之为“肾泻”。赵献可《医贯》亦说： “今肾既虚，贝q命门之火熄矣⋯⋯故令人多水泻不止，其泻每 在五更将明时，必洞泻一三次。”后人滑袭于此，认为五更再系 脾肾阳虚，脾虚运化失常，肾虚后阴不固所致，故治疗常以温 补脾肾为法。如《景岳全书-泄泻篇》云：“肾为胃之关，开窍于 二阴，所以__‘便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则 命门火衰⋯·阴气盛极之时，即令从洞{4If不止也。”笔者认为此 乃言本病之常，不可拘泥一端，常中亦有其变，临证当辩明症 因，不得概从阳虚立论而皆用温补之剂。现代学者张骁峰 等11。2一从五更泻的病因病机、治法方药诸方面，提出过不同见 解，进行了有益的探讨。 非阳虚五更泻理论辨析 1．肝郁脾虚而致五更泻 中医理论认为，脾主运化， 赖肝之疏}fI}。《血证论》云：“木之性丰疏泄，食气入胃，全 赖肝术之气疏泄之，而水各乃化。设肝之清阳不升，则不 能疏泄水谷，渗泻中满之症在所不免。”脾气索康，或有食 滞，复固恚怒怫郁，肝气失于疏泄，黎明寅卯术旺之时， 少阳之气萌动．阴气衰少而不能守，阳气始发而不能固， 木乘土位，谷气下流而发为泄泻。正如张聿青所说：“月t：病 亦有至晨而泻者，以寅卯属术，术气旺时，辄乘土位电” (《清代名医医案精华·张聿青医案》)。由此而致五更泻者， 其临床特点为黎明时腹中攻撑作胀，肠鸣腹痛．痛而欲泻， 泻则痛减，舌淡苔薄，脉弦。其人平素多情志抑郁，善暧 气叹息，或易激惹恼怒。治宜疏肝健脾，常以痛泻要方合 四君子汤加煨木香、川楝子、苍术、生薏葭仁化裁。 2脾虚湿盛而致五更泻对此《难经》中早就有“湿多成 五泻”之说。《景岳全书-泄泻》篇云：“泄泻之本，无不由脾 胃。”脾主运化水湿，脾虚失运，可造成湿盛，而湿盛又可 影响脾的运化，两者互为影响，互为因果，故脾虚湿盛是 导致泄泻的重要原因。脾失健运，水湿内停，湿为阴邪， 阻遏阳气，黎明之前是阴盛极而阳将升发萌动之际．阳气 被遏不胜阴，水湿下趋大肠而作泻。由此而致五更泻者． 其临床特点为泻下清稀，腹满肠鸣，食少纳呆，面色萎黄． 四肢乏力，舌质淡，苔白腻，脉濡等。治宜健脾益气，升 ·临床报道· 阳化湿，常用香砂六君子汤或参苓白术散加防风、白芷、 葛根、羌活化裁。 3瘀阻肠络而致五更泻 清代名医工清任在《医林改 错》中云：“五更天泻三两次，古人名目肾泻，言是肾虚， 用二神丸、四神丸等药，治之不效，常有三、五年不愈者， 病不知源，是难事也。不知总提上有瘀血，卧则将津门挡 严，水不能由津门出，由幽门人小肠，与粪合成一处，粪 稀溏，故清晨泻三、五次。用此方(膈下逐瘀汤)逐总提上 之瘀血，血活津门无挡，水出泻止，三五付可痊愈。”又 日：“泻肚日久，百方不敞，是总提瘀血过多。”丈津血同 源，“血不利则为水”。瘀血阻滞肠络，气机不利，津行受 阻，则化为水，每于黎明之时与粪杂下作泻。由此而致五 更泻者，其临床特点为晨起则泻，泻后有不尽之感，小腹 刺痛，拒按，面色晦滞，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉细而 涩等。治宜活血逐瘀，通利气机，常用膈下逐瘀汤或少腹 逐瘀汤加砂仁、术香、茯苓、炒白术、炒薏苡仁出入。 4．寒积内结而致五更泻脾胃素虚，又过食生冷，重 伤太阴，日积月累，则脾阳被遏，阴寒水玲结于内，常于 夜间阴丰时作祟，至黎明阴气盛极，阳气欲升之时，下流 大肠，发为泄泻。秦景明《症因脉治》口：“寒积泻之症．每 至五更，则绵绵而痛，时欲大使，便而滑利，粪色淡白而 不黄¨叉日：“寒积泻之凶，或形寒饮冷，伤其太阴，脾肺 艮寒，结成寒积，寒积中州，至天明每多发病。”治宜温F 寒积，通阳健脾，常用己椒苈黄汤台大黄附了细辛汤 加减。 5食积伤脾而致百更泻《黄帝内经》日：“饮食自倍， 肠胃乃伤。”暴饮暴食，劳损脾胃，脾失健运，食积于内， 阻滞气机，故腹胀痛，至晨起清阳欲升，浊阴下降之时， 积食与糟粕并走于下，急泻而出，泻后胀痛得减。《症因脉 治》日：“食积泻之症，每至五更，则腹中作痛，肚皮扛起， 痛而欲利，利后稍减，俗名并肚泻。”又日：“食积泻之凼， 饮食自倍，劳伤脾元．损伤胃气，则水谷不化，而食租泄 泻之症作矣。”若偶一发之，其证较轻，则服保年¨丸消食化 积．并无大碍；若食积重证或积滞较久，则需以承气类荡 涤肠胃，通腑利气。 6．酒积酿热而致五更}II}泻索嗜饮酒，败伤胃肠，酿 生湿热，下注大肠，湿性属阴，热乃阳邪，寅卯之时，阴 万方数据 2006年第21卷第7期 中华中医药杂志(原中国医药学报) 439 盛阳升，湿更猖獗．热亦随之，阴荆相搏．气机逆乱，腹 中作痛，大肠传导失司，则发为泄泻。《症困脉治》日：“酒 积泻之症，每至五更，腹中作痛，痛而后利，利下黄沫， 小便赤色，或如米泔。”其叉日：“酒积之因，其人浩饮失 度，或饮冷酒，伤其胃肠，湿热之气蒸酿于中，积湿成热， 火生寅卯，则五更发泻证重大。”酒性热，气味芳香，治其 湿宜从其性，崮势利导，芳香宣化，佐以清热利湿之品。 常用平胃四苓散加砂仁、于葛、黄连、黄柏等化裁。 由此可见，五脏皆能令人五更泻【⋯，非独肾也；虚实 皆可令人五更泻，非独虚也。 非阳虚五更泻验案 1．五更泻从肺气郁闭论治案患者某，男，65岁。有 咳嗽痼疫，时作时止，平素秘泻无常。两月前因感冒而泄 泻，后感冒虽愈，但晨泻小止。自述每于黎明时即发肠呜 腹泻1—2次，伴胸脚气短，咳嗽痰白，食少纳呆，口干不 欲饮，午后下肢渐沉，脚踩微肿，黄昏渐觉腹胀，舌质淡， 苔薄滑，脉细。证属肺气郁闭，津液不布，水湿内停，下 走太肠。治以宦通肺气，提壶揭盖。药用防风、前胡、桔 梗、紫菀、杏t_、牛蒡子、大腹皮、陈皮各log，薏苡仁、 茯苓各lSg，黄芩、通草各颤。服药7剂，其症大减，14剂 诸症基本消失【3J。 2五更泻从肝火亢盛论治案患者某，男，印岁。每 日清晨腹痛肠鸣，泄泻稀烂便3～5次已历半年。曾多次以 中医温肾固涩治疗，服药期问症状略有减轻，但一直未愈。 近1月来，一直服用复方苯乙呱啶胶囊及思密达颗粒剂， 腹泻仍每周均有出现，并感腹胀不舒，纳食不振。平素脾 气暴躁，时有两胁胀满，舌质红，苔薄黄，脉弦。考虑为 肝火亢盛，治以龙胴泻肝汤加减。处方：龙胆草、黄芩各 129，焦山栀、柴胡、炒白术各log，煨葛根、车前子(包 煎)各159，黄连69。服药5剂后，已无腹痛、腹胀，晨泻 次数减少，纳食有增。乃于前方去焦山栀，加山茱萸8异。 续进14剂，大便已止常。随访半年未见复发【妒。 3五更泻从饮食积滞论治案 患者某，女，59岁。诉 2十月前进食猪蹄煲后出现腹胀、腹泻，经自服抗生素后， 转为每13晨起肠呜．轻微腹痛，腹泻稀便2—3次。曾服用 温补固涩类中药，因症状反加重而停服。舌质淡，苔白厚 腻，脉实有力。辨证为食积泄泻，治以保和丸加减，药用 焦山楂209，炒白术、莱菔子各lOg，枳实、苍术、姜法夏 各89，黄连、陈皮各69。每日1剂，水煎分服2次。服药5 剂后，诸症皆减．复以香砂六君子丸调理半月而痊愈。随 访3个月，未见复发f4』。 4五更泻从脾胃气虚论治案患者某，女，54岁。去 年夏暑之季，过食生冷瓜果后，导致大便泄泻，每日3—4 次，质稀如水样，经治疗后腹泻渐愈，但每遇饮食不节， 常有腹部坠胀不舒之感。今冬以来，每至天亮时分，腹痛 肠鸣，急欲登厕，大便稀溏，便后肛门坠胀难受。曾做肠 镜检查排除器质性病变。前医曾投以四神丸、附子弹中丸 等，效果不佳。详渤病史，患者无形寒肢玲之症，而常感 肢体乏力，四肢困倦。饮食一般，舌淡稍红，舌苔薄白， 脉濡。辨证此乃脾胃气虚，运化无力，并兼有中气下陷之 势。治以健脾益气，卅阳助运，以举陷汤为丰加减。药用 生黄芪2咄，茯苓129，党参、柴胡、知母、怀t[I药、桔梗、 扁豆各log，白术、苍术、陈皮各99，升麻、炙甘草各69。 复诊食欲增加，虽仍晨超腹泻，但成糊状，腹坠痛减轻。 效不更方，以上方共进20余剂，症状全消。因患者腹泻病 程较长，为巩固疗效，嘱其服用参苓白术散4周．五更泻 未再复发一I。 5．无更泻从阴虚内热论治案患者某，女性，58岁。2 个月来，每至黎明即见肠呜腹泻，少则1次，多则2～3次， 冯后则安。曾服网神丸及士霉素等药无效，怀疑肠结核而 收入院诊治=经消化道造影、血沉、_=：大常规检查。均末 见异常。静脉点滴葡萄糖加庆大霉素3天，效果仍不明显， 而邀中医会诊。见五更泄泻，便溏量多，伴噫气时作，食 少纳果，口唇干裂，渴而欲饮，头晕心烦，舌红赤无苔【『1I 少津，自感僵硬，脉沉细略数。治以养胃阴、泻胃火，佐 以健牌止泻，方用玉女煎加减。生地黄、怀牛膝各129，怀 山药159，石斛309，麦¨冬、III栀于、牡丹皮、竹茹、陈 皮各lOg。服药3剂后病情好转，大便时间已移至早饭后， 粪便亦渐成形，噫气除，口干渴大减，饮食有增。惟口唇 尚干裂，舌红而无耸，脉沉细。原方续服5剂，诸症悉除。 随访泄泻未再发作。大便成形．每日1次L61。 6．五更泻从月{：郁脾虚论治案患者某，男，52岁。腹 泻1年余，大便稀溏，每日3—4次，其特点为每至黎明之 际，自感少腹胀满隐痛，随即下坠明显，排便稀溏，便后 坠胀感缓解，伴有四肢乏力，食欲不振。常因情志不舒时． 症状加重。经用氟哌酸、黄连素及中药温阳之剂治疗后， 症状改善不明显。舌质淡，苔薄白，脉弦。辨证为肝郁气 滞，脾气亏虚，治以疏卅：解郁，健脾益气为丰，方以痛泻 要方合柴芍六君了汤加减。药用太子参、炒白芍、陈皮各 log，白术、苍术、生麦芽各129，茯苓159，柴胡、防风、 制法夏、甘草各69，砂仁39。服药6剂，痼疾全去。为巩 固疗效，嘱其服用香砂养胃丸半月bJ。 参考文献 [I]张晓峰，杨志新瓦更泄辨治．中国临床医生，2004， 32(6)：55—56 [2]鲜光弧．试论五脏六腑皆令人晨泄．新中医，1992， (10)：11—13 [3】张晓峰，张玉亭 五更泻辨治辑要．虚德医学院学 报，2003，20(1)：39 [4]徐军，楼银妹五更泻辨证施治浅释实用中医内科 杂志，2004．18(3)：101—102 [5]李香从脾胃论治五更泻河南中医，1999，19(4)：丑 [6]肖森茂，彭永开，廖声俊．百家验巢辨证心法 北 京：中国中医曲出版社，1999：208 (收稿R期2005年Io月他日) 万方数据