北美新生儿早发败血症的评估和抗生素治疗[2]

阅韵陨：员园郾 猿怨远怨 辕 躁郾 蚤泽泽灶郾 员远苑猿鄄远苑员园郾 圆园员圆郾 园源郾 园圆圆 作者单位：缘员愿园圆愿 深圳市妇幼保健院新生儿科 通讯作者：张谦慎，电子信箱：扎澡葬灶早择蚤葬灶泽澡藻灶圆园园缘岳 员远猿援 糟燥皂 ·学术交流· 北美新生儿早发败血症的评估和抗生素治疗 张谦慎 摇 摇 新生儿早发败血症目前仍是导致足月儿和早产 儿围产期死亡及发生远期并发症的主要原因之一。 国外新生儿早发败血症最常见的致病菌是 月 族溶 血性链球菌（郧月杂 或无乳链球菌）［员］。美国和加拿 大均制定了对 郧月杂 定植孕妇产时预防性抗生素治 疗的策略［员鄄猿］，因此美国 郧月杂 所致新生儿早发败血 症下降了 苑园豫。我国孕妇 郧月杂 带菌率为 愿豫 耀 员缘豫，低于国外，可能与未同时阴道、直肠取材、未使 用 郧月杂选择性肉汤增菌而直接接种平皿有关［源］。 本文参照美国疾控中卜和加拿大儿科学会有关指 南，就如何评估和治疗新生儿早发败血症作一介绍。 重点是通过循证依据回答以下问题：当新生儿有早 发败血症临床表现、母亲 郧月杂不同培养结果（阳性、 阴性或未知）、母亲预防性应用抗生素治疗的不同 状态（已完成、未完成或未应用）、母亲有或没有导 致新生儿败血症高危因素时，分别采取何种监控、检 查和治疗。 一、相关术语 员郾 有限诊断评估：包括全血细胞计数（悦月悦）和 每 源 澡观察生命体征共 圆源 澡。新生儿可留在母亲产 后观察病房进行监护。如果新生儿血白细胞计数 （宰月悦）低于 缘郾 园 伊 员园怨 辕 蕴，则败血症风险大大增加， 常需立即启动全面诊断评估并开始抗生素治疗。 圆郾 全面诊断评估：包括血常规、血培养及腰椎 穿刺（简称“腰穿”），腰穿可以明确有无脑脊液 （悦杂云）细胞增多或糖浓度下降；存在呼吸困难者应 摄胸部 载线片。如患儿生命体征不稳定，可推迟腰 穿时间；如患儿除呼吸窘迫症状外无其他感染表现， 在密切监护下也可推迟腰穿。 猿郾“病态”新生儿：败血症最初表现可能很隐 匿，仅有体温不稳定、卜率增快、外周循环差和呼吸 困难。因感染性疾病进展迅速，新生儿有任何以上 感染征象或看起来呈“病态”者均应立即全面诊断 评估并尽快开始抗生素治疗；治疗延误患儿预后不 良的风险增加。郧月杂感染的临床症状相比其他侵入 性病原体无明显区别。 虽然产时青霉素预防能显著减少新生儿早发 郧月杂感染，但对其他病原体败血症没有影响［员］。孕 猿缘 耀 猿苑 周 郧月杂筛查阴性母亲的新生儿仍有可能发 生 郧月杂感染；随着普遍预防性应用抗生素，目前大 部分 郧月杂感染是母亲 郧月杂培养阴性、在筛查后和分 娩前发生定植。 新生儿有败血症临床征象时，母亲 郧月杂 筛查 结果和产前抗生素治疗与否均不应影响新生儿 治疗。在等待培养结果时应开始抗生素治疗，应 能覆盖最常见细菌，包括 郧月杂、其他链球菌、大肠 埃希菌、革兰阴性病原体与李斯特单胞菌。此 外，因为血常规正常的阴性似然比为 园郾 苑，有感染 临床征象的新生儿即使白细胞总数和分类正常 仍应治疗［圆］。 源郾 经验治疗：迄今没有好的前瞻性研究可以指 导新生儿败血症的最优抗生素选择［缘］。就引起早 发败血症主要病原体的药物敏感性而言，氨茉西林 和庆大霉素常作为首选。新生儿 悦杂云 培养阳性或 有脑膜炎临床体征但腰穿延期时，要求抗生素能透 过血脑屏障且对可能致病菌敏感，见表 员。 表 员摇 悦杂云阳性患儿的经验性抗生素治疗［圆］ 悦杂云结果 常见病原体 建议使用抗生素 革兰阳性球菌 摇 月族链球菌；其次为葡 萄球菌属和肠球菌 氨茉西林或青霉 素加庆大霉素 革兰阳性杆菌 摇 李斯特单胞菌 摇 氨茉西林加庆大 霉素 革兰阴性杆菌 摇 摇 大肠埃希菌，其次为克 雷伯杆菌、铜绿假单胞 菌和柠檬酸杆菌 头抱嚏胎加庆大 霉素 摇 革兰阴性球菌 不常见 头抱嚏胎 细胞数增多或其他表现 高度提示脑膜炎，但革 兰染色结果正常；或病 情不稳定不能做腰穿 以上均有可能 摇 摇 摇 氨茉西林加庆大 霉素 摇 摇 ·源愿圆· 中国新生儿科杂志 圆园员圆 年第 圆苑 卷第 源 期 万方数据 摇 摇 如果母亲病史提示病原体对某种抗生素不敏 感，经验治疗应作适当调整。现代自动化血培养系 统几乎都是 源愿 澡有阳性结果［远］，如实验室检查结果 及临床进程均不提示细菌感染，源愿 澡 后应终止抗生 素治疗。目前，大多数抗生素用在最终证明不是败 血症的新生儿，应减少这部分患儿抗生素治疗的时 间。如 源愿 澡血培养结果阳性或者有明显败血症表 现，则重新决定抗生素使用和疗程。 二、新生儿表现正常情况下的处理 员郾 母亲 郧月杂阳性、产前预防性应用抗生素超过 源 澡：产前预防性应用青霉素 源 澡 以上能高效清除 郧月杂感染，可预防大多数新生儿 郧月杂 感染。因此， 如果 郧月杂 阳性的母亲产前应用抗生素治疗超过 源 澡，且新生儿表现正常、胎龄 跃 猿缘 周，则该新生儿 不需抗生素治疗。如新生儿生后 圆源 澡 仍保持生命 体征稳定并基本达到出院，出院后社区医务人 员能够在患儿出现败血症表现时及时转运至医院， 可以考虑早期出院。尚缺少母亲对青霉素过敏时使 用其他抗生素疗效的足够资料。 圆郾 母亲 郧月杂阳性、产前未预防性应用抗生素或 疗程不足 源 澡：母亲 郧月杂阳性、未预防性应用抗生素 时，新生儿发生早发 郧月杂 感染的风险约 员豫。约四 分之三的早发 郧月杂 感染新生儿出生时即伴有感染 症状，因此当只是感染风险升高时并不需常规治疗， 密切观察并在出现临床感染迹象时再予抗生素治疗 更合理。怨缘豫早发 郧月杂 感染新生儿出生 圆源 澡 内出 现临床症状，如体温不稳定、心动过速、末梢循环差、 呼吸窘迫或 悦月悦异常。源豫在 圆源 耀 源愿 澡之间出现症 状，只有 员豫患儿 源愿 澡后才有症状。研究显示，住院 观察时间从 圆源 澡 延长到 源愿 澡，需观察 圆园园园 例新生 儿才能确诊 员 例新生儿感染。因此，如果新生儿生 后 圆源 澡生命体征稳定，告知家长如何观察及随访 后，可以办理出院。 新生儿表现正常但感染风险增加时可查血常规 确定感染风险。然而，血常规阳性预测值在新生儿 期较低，当新生儿表现正常但血常规异常时往往难 以处理，目前尚缺少有关新生儿表现正常者检测血 常规价值的研究，因此在这一特定情况下血常规的 价值更多是出于推测。 一项针对表现正常足月新生儿的研究显示， 员远远缘 例表现正常但有感染高危因素足月新生儿中 发生“临床败血症”者，异常血常规（宰月悦≤缘郾 园 伊 员园怨 辕 蕴或≥猿园 伊 员园怨 辕 蕴，或多形核细胞 约 员郾 缘 伊 员园怨 辕 蕴 或 陨 辕 栽比值 跃 园郾 圆）的阳性预测值为 员郾 缘豫［苑］。 出现“核左移”或 宰月悦升高并不需要改变治疗 方案。血常规中单一阳性预测值最高的是 宰月悦≤ 缘郾 园 伊 员园怨 辕 蕴，其阳性似然比为 员园 耀 圆园［缘］，发生败血 症的概率为 员园豫 耀 圆园豫。然而，仅有 圆圆豫 耀 源源豫的 新生儿早发败血症患儿 宰月悦≤缘郾 园 伊 员园怨 辕 蕴［远］。 猿郾 母亲 郧月杂阴性、分娩时有感染高危因素：一 般母亲有以下 缘 项高危因素时建议预防性应用抗生 素：（员）胎膜早破超过 员愿 澡；（圆）发热高于 猿愿 益；（猿） 孕 猿远 周前有早产倾向；（源）妊娠期间有 郧月杂 菌尿； （缘）曾经分娩过 郧月杂 感染新生儿。尽管 圆圆豫的母 亲有以上感染危险因素，但只有约 缘园豫新生儿最终 发展为 郧月杂感染［愿］。母亲 郧月杂筛查阴性时，即使胎 膜早破时间较长或合并产时发热，新生儿发生 郧月杂 感染的几率仍很低。建议对这类新生儿进行有限诊 断评估。 源郾 母亲 郧月杂状况未知、无高危因素：母亲产前 未作 郧月杂筛查或结果丢失，新生儿应根据风险因素 作相应处理，无高危因素、新生儿生命体征稳定者， 不需要具体干预。 缘郾 母亲 郧月杂状况未知、有高危因素：大约 圆园豫 的足月分娩伴有前面提到的 缘 个危险因素，大约 缘园豫的新生儿 郧月杂 感染存在高危因素。母亲 郧月杂 状况未知时新生儿感染风险增加 源 借，建议母亲接 受预防性应用抗生素。这种情况下对新生儿应视为 母亲 郧月杂 阳性一样处理，如预防应用抗生素超过 源 澡应常规观察新生儿；未预防应用抗生素或应用时 间少于 源 澡，应进行有限诊断评估且最少观察 圆源 澡。 三、晚期早产儿 胎龄 猿源 耀 猿苑 周分娩通常不会有 郧月杂 的产前筛 查结果。这种情况下的风险因素为早产，如果新生 儿表现正常，应该采取有限诊断评估。晚期早产儿 应在出生 源愿 澡后出院。 四、绒毛膜羊膜炎 因为产妇在产程中，特别是使用硬膜外镇痛时 发热较普遍，而且绒毛膜羊膜炎临床表现和组织学 诊断之间相关性较差，主要症状表现为发热时，常不 能确诊为绒毛膜羊膜炎；当有典型的发热、白细胞核 左移和子宫下段腹壁紧张三联征时，可“明确”诊断 为绒毛膜羊膜炎。母亲确诊绒毛膜羊膜炎时新生儿 败血症（可能包括 郧月杂、大肠埃希菌和其他革兰阴 性病原体）的风险大约为 愿豫，如果疑诊为绒毛膜羊 膜炎，则新生儿败血症风险大约为 猿豫 耀 源豫。 ·缘愿圆·中国新生儿科杂志 圆园员圆 年第 圆苑 卷第 源 期 万方数据 母亲有发热的新生儿败血症发生率为 圆豫 耀 远豫，与母亲发热程度有关，新生儿出生时无症状者 很少发展为败血症（韵砸 值：园郾 圆远，怨缘豫 悦陨 园郾 员员 耀 园郾 远猿）［怨］。研究证实，母亲有发热史或绒毛膜羊膜 炎、新生儿表现正常时败血症发生率低于 圆豫［员园］。 因此，对这些新生儿应查血常规、密切观察，仅在血 常规高度提示感染（宰月悦 过低）或临床症状进展时 进行全面诊断评估和抗生素治疗。此外，新生儿出 生时需长时间复苏被认为是可能感染的征象［员园］。 三、建议 美国疾病预防和控制中心建议［猿］：（员）任何出 现败血症临床表现的新生儿，均应立即进行全面诊 断评估并开始经验性抗生素治疗。（圆）母亲 郧月杂 阳 性、产前预防性应用青霉素超过 源 澡、新生儿表现正 常者，不需进一步评估或观察。（猿）母亲 郧月杂 阳性、 产前预防性应用青霉素不足 源 澡 或未应用抗生素、 使用非青霉素治疗者，需要进行有限诊断评估，新生 儿 圆源 澡内不应出院；出院时，应再次评估新生儿并 告知父母败血症的表现；如家长有能力在出现败血 症症状时迅速转运至医院，则生后 圆源 耀 源愿 澡 可以出 院。（源）如 宰月悦≤缘郾 园 伊 员园怨 辕 蕴，应考虑全面诊断评 估和经验性抗生素治疗。（缘）母亲 郧月杂阴性伴感染 高危因素，新生儿表现正常，不需要评价 郧月杂。（缘） 母亲 郧月杂状况未知伴感染高危因素，产前预防性应 用青霉素超过 源 澡，不需要特定干预。（远）母亲 郧月杂 状况未知伴感染高危因素，产前预防性应用青霉素 少于 源 澡，需要有限诊断评估，新生儿 圆源 澡 内不应出 院。（苑）新生儿表现正常、孕周少于 猿远 周、母亲 郧月杂状况未知时，应进行有限诊断评估，新生儿不应 早期出院。（愿）新生儿表现正常、母亲可能绒毛膜 羊膜炎时，需要有限诊断评估败血症。 近期研究表明，我国 郧月杂 已经成为 晕陨悦哉 新生 儿早发败血症重要的致病菌，占 猿员郾 园豫。目前早期 新生儿感染仍是严重影响我国新生儿生存率和预后 的主要原因之一，如何正确地评估、检查和治疗 并避免抗生素滥用受到愈来愈多新生儿科医师的重 视。 参摇 考摇 文摇 献 ［ 员 ］ 悦燥皂皂蚤贼贼藻藻 燥灶 陨灶枣藻糟贼蚤燥怎泽 阅蚤泽藻葬泽藻泽 葬灶凿 悦燥皂皂蚤贼贼藻藻 燥灶 云藻贼怎泽 葬灶凿 晕藻憎遭燥则灶援 砸藻糟燥皂皂藻灶凿葬贼蚤燥灶泽 枣燥则 贼澡藻 责则藻增藻灶贼蚤燥灶 燥枣 责藻则蚤灶葬贼葬造 早则燥怎责 月 泽贼则藻责贼燥糟燥糟糟葬造（郧月杂）凿蚤泽藻葬泽藻援 孕藻凿蚤葬贼则蚤糟泽，圆园员员，员圆愿：远员员鄄 远员远援 ［ 圆 ］ 郧葬灶葬凿蚤葬灶 孕葬藻凿蚤葬贼则蚤糟 杂糟燥糟蚤藻贼赠援 酝葬灶葬早藻皂藻灶贼 燥枣 贼澡藻 蚤灶枣葬灶贼 葬贼 蚤灶糟则藻葬泽藻凿 则蚤泽噪 枣燥则 泽藻责泽蚤泽援 孕葬藻凿蚤葬贼则 悦澡蚤造凿 匀藻葬造贼澡，圆园园苑，员圆：愿怨猿鄄 怨园缘援 ［ 猿 ］ 灾藻则葬灶蚤 允砸，酝糟郧藻藻 蕴，杂糟澡则葬早 杂允，藻贼 葬造援 孕则藻增藻灶贼蚤燥灶 燥枣 责藻则蚤灶葬贼葬造 早则燥怎责 月 泽贼则藻责贼燥糟燥糟糟葬造 凿蚤泽藻葬泽藻鄄鄄则藻增蚤泽藻凿 早怎蚤凿藻造蚤灶藻泽 枣则燥皂 悦阅悦， 圆园员园援 酝酝宰砸 砸藻糟燥皂皂 砸藻责，圆园员园，缘怨：员鄄猿远援 ［ 源 ］ 刘志伟，唐征，丁艳，等援 新生儿早发型与晚发型败血症临床 特征援临床儿科杂志，圆园员员，圆怨：源源远鄄 源源怨援 ［ 缘 ］ 酝贼蚤贼蚤皂蚤造葬 耘陨，悦燥燥噪藻 砸宰援 粤灶贼蚤遭蚤燥贼蚤糟 则藻早蚤皂藻灶泽 枣燥则 泽怎泽责藻糟贼藻凿 藻葬则造赠 灶藻燥灶葬贼葬造 泽藻责泽蚤泽援 悦燥糟澡则葬灶藻 阅葬贼葬遭葬泽藻 杂赠泽贼 砸藻增，圆园园源：悦阅园园源源怨缘援 ［ 远 ］ 允葬则凿蚤灶藻 蕴，阅葬增蚤藻泽 酝宰，云葬燥葬早葬造蚤 允援 陨灶糟怎遭葬贼蚤燥灶 贼蚤皂藻 则藻择怎蚤则藻凿 枣燥则 灶藻燥灶葬贼葬造 遭造燥燥凿 糟怎造贼怎则藻泽 贼燥 遭藻糟燥皂藻 责燥泽蚤贼蚤增藻援 允 孕葬藻凿蚤葬贼则 悦澡蚤造凿 匀藻葬造贼澡，圆园园远，源圆：苑怨苑鄄愿园圆援 ［ 苑 ］ 韵贼贼燥造蚤灶蚤 酝悦，蕴怎灶凿早则藻灶 运， 酝蚤则噪蚤灶泽燥灶 蕴允， 藻贼 葬造援 哉贼蚤造蚤贼赠 燥枣 糟燥皂责造藻贼藻 遭造燥燥凿 糟燥怎灶贼 葬灶凿 遭造燥燥凿 糟怎造贼怎则藻 泽糟则藻藻灶蚤灶早 贼燥 凿蚤葬早灶燥泽藻 灶藻燥灶葬贼葬造 泽藻责泽蚤泽 蚤灶 贼澡藻 葬泽赠皂责贼燥皂葬贼蚤糟 葬贼 则蚤泽噪 灶藻憎遭燥则灶援 孕藻凿蚤葬贼则 陨灶枣藻糟贼 阅蚤泽 允，圆园园猿，圆圆：源猿园鄄 源猿源援 ［ 愿 ］ 杂糟澡则葬早 杂允，在藻造造 耘砸，蕴赠灶枣蚤藻造凿 砸， 藻贼 葬造援 粤 责燥责怎造葬贼蚤燥灶鄄遭葬泽藻凿 糟燥皂责葬则蚤泽燥灶 燥枣 泽贼则葬贼藻早蚤藻泽 贼燥 责则藻增藻灶贼 藻葬则造赠鄄燥灶泽藻贼 早则燥怎责 月 泽贼则藻责贼燥糟燥糟糟葬造 凿蚤泽藻葬泽藻 蚤灶 灶藻燥灶葬贼藻泽援 晕 耘灶早造 允 酝藻凿，圆园园圆，猿源苑：圆猿猿鄄 圆猿怨援 ［ 怨 ］ 宰赠灶灶 允蕴，宰燥灶早 匀砸援 孕葬贼澡燥责澡赠泽蚤燥造燥早赠 葬灶凿 贼则藻葬贼皂藻灶贼 燥枣 泽藻责贼蚤糟 泽澡燥糟噪 蚤灶 灶藻燥灶葬贼藻泽援 悦造蚤灶 孕藻则蚤灶葬贼燥造，圆园员园，猿苑：源猿怨鄄 源苑怨援 ［员园］ 允葬糟噪泽燥灶 郧蕴，耘灶早造藻 宰阅，杂藻灶凿藻造遭葬糟澡 阅酝，藻贼 葬造援 粤则藻 糟燥皂责造藻贼藻 遭造燥燥凿 糟藻造造 糟燥怎灶贼泽 怎泽藻枣怎造 蚤灶 贼澡藻 藻增葬造怎葬贼蚤燥灶 燥枣 葬泽赠皂责贼燥皂葬贼蚤糟 灶藻燥灶葬贼藻泽 藻曾责燥泽藻凿 贼燥 泽怎泽责藻糟贼藻凿 糟澡燥则蚤燥葬皂灶蚤燥灶蚤贼蚤泽？ 孕藻凿蚤葬贼则蚤糟泽， 圆园园源，员员猿：员员苑猿鄄员员愿园援 （收稿日期：圆园员圆鄄园员鄄员猿） ·读者·作者·编者· 本刊对刊出文章版权转让的说明 摇 摇 根据《中华人民共和国著作权法》有关规定，凡是投给 本刊的文章，本刊享有印刷版、电子版以及将来可能出现的 新型媒体形式的汇编权（文章的部分或全部）、复制权、翻译 权、网络传播权、发行权及许可文献检索系统或数据库收录 权，适用地域为世界各地。本刊自 圆园员园 年第 员 期起，在给 作者寄出校样时，同时附中国新生儿科杂志版权转让。 该#协议#包括文章全部作者按排名顺序填写的亲笔签名。 本刊编辑部对论文有权做文字修改、删节和技术性加工。 凡有涉及原意的修改将征得作者同意。 ·远愿圆· 中国新生儿科杂志 圆园员圆 年第 圆苑 卷第 源 期 万方数据 北美新生儿早发败血症的评估和抗生素治疗 作者： 张谦慎 作者单位： 深圳市妇幼保健院新生儿科,518028 刊名： 中国新生儿科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF NEONATOLOGY 年，卷(期)： 2012,27(4) 参考文献(10条) 1.Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal(GBS)disease 2011 2.Ganadian Paediatric Scociety Management of the infant at increased risk for sepsis 2007 3.Verani JR;McGee L;Schrag SJ Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC,2010 2010 4.刘志伟;唐征;丁艳 新生儿早发型与晚发型败血症临床特征 2011 5.Mtitimila EI;Cooke RW Antibiotic regimens for suspected early neonatal sepsis 2004 6.Jardine L;Davies MW;Faoagali J Incubation time required for neonatal blood cultures to become positive 2006 7.Ottolini MC;Lundgren K;Mirkinson LJ Utility of complete blood count and blood culture screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at risk newborn 2003 8.Schrag SJ;Zell ER;Lynfield R A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates 2002 9.Wynn JL;Wong HR Pathophysiology and treatment of septic shock in neonates 2010 10.Jackson GL;Engle WD;Sendelbach DM Are complete blood cell counts useful in the evaluation of asymptomatic neonates exposed to suspected chorioamnionitis 2004 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xsekzz201204022.aspx