痢疾

null痢 疾痢 疾广州中医药大学内科教研室 张晓静目的要求:目的要求:掌握：1. 痢疾的概念及临床特征。 2. 痢疾辨治原则和常见证型的证 治。 熟悉：1.痢疾的病因病机。 2.痢疾的诊断要点、鉴别诊断。 了解：1.痢疾的历史源流。 2.痢疾的转归预后、预防及护理调摄。 定义:定义:痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的疾病。 多发于夏秋季节。 源流:源流:《内经》称本病为“肠澼”。《素问·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之，.....阴受之则入五脏，......入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。null《难经》谓之“大瘕泄”。难经五十七难说：“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便”。“大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。”“小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。”null《金匮要略》将泄泻与痢疾统称为“下利”，在治疗上提供了白头翁汤、桃花汤等有效方剂。 东晋·葛洪以“痢”称本病，区别于一般泄泻，为后世医家所接受。 null唐·孙思邈《千金要方》称本病为“滞下” ，立“热痢”、“冷痢”、“疳温痢”、“小儿痢”四论，立方一百零二首。 宋·严用和《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名称。“今之所谓痢疾者，古之所谓滞下是也”，沿用至今。null元·朱丹溪《丹溪心法·痢篇》指出：“时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，已认识到本病具有传染性，并论述痢疾的病为“湿热为本” 。治疗方面提出 “壮实病宜下，虚弱老久病宜升之”，并首先提出“噤口痢”。null金·刘完素提出“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的治疗法则，创芍药汤下血调气，为治痢之正法。null明·张景岳《景岳全·泄泻》对痢疾与泄泻的鉴别诊断、慢性痢疾发病的重要环节，从理法方药到宜忌诸方面，都作了详细论述。null“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦。在中焦者，湿由脾胃而分于小肠，故可澄其源，所以治宜分利；在下焦者，病在肝肾大肠，分利已无所及，故宜调理真阴，并助小肠之主，以益气化之源。”null清·喻昌《医门法律·痢疾门》用“逆流挽舟”之法，“引其邪而出之于外”，以活人败毒散治之。 对外感挟湿型痢疾的治法。痢疾兼有恶寒、发热、头痛、身痛、无汗等表证，用人参败毒散。该方疏表除湿，寓散于通，使表解而里滞亦除。即前人所谓从表陷者仍当由里出表，如逆水挽船上行之意，故称。 喻昌用败毒散治疗外邪陷里而成之痢疾，意即疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自止。此种治法称为“逆流挽舟”西医范围:西医范围:细菌性痢疾 阿米巴痢疾 溃疡性结肠炎 克罗恩病 肠结核 证候特征：证候特征：典型痢疾是以腹痛腹泻、里急后重，排赤白脓血便等为主症。 危重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面灰、肢冷以致昏迷抽搐。 部分可呈慢性迁延状态，病程可长达数年反复不愈。病因病机:病因病机:（一）病因 1.外感暑、湿、热之邪；疫毒之气。 2.误食不洁食物；或过食肥甘厚味，生冷瓜果，损伤脾胃。null外感时邪疫毒之邪湿热之邪外感寒湿疫毒痢湿热痢寒湿痢饮食不节（洁）馊腐生冷肥甘不洁（二）病机感受外邪饮食不洁（节）肠湿热疫毒寒湿食积 气血与之搏结脂络受伤 气血阻塞血腐肉敗（二）病机null饮食不节感受外邪损伤脾胃寒湿困脾伤及气血湿热熏蒸寒湿痢湿重于热热重于湿休息痢湿热痢虚 寒 痢疫毒痢null总病机：邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。 临床湿热痢多见，实证为主。诊断:诊断: （一）病史 1.饮食不洁史； 2.有与痢疾病人接触史。null（二）典型的临床表现： 腹痛、泄泻、里急后重，排赤白脓血便。 小孩有高热、神疲、四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，要高度考虑为疫毒痢。null（三）实验室检查： 粪便检查可见红、白细胞、脓细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长，必要时可作结肠镜检查，有助于鉴别诊断。 鉴别诊断：痢疾与泄泻鉴别诊断：痢疾与泄泻相同：皆为外感时邪、内伤饮食而发病，都有腹痛、大便次数增多的症状。 病机：痢疾肠道壅滞之邪与凝滞之气血相绞而成滞下之证，泄泻脾胃运化失常，清浊不分，传导失职，升降失调。 临床表现：痢疾下利赤白脓血，里急后重，下利不爽。泄泻大便溏薄，或如清水泻下爽利，完谷不化，甚或滑脱不禁。辨证要点:辨证要点:1.辨虚实： 新病年少，形体壮实，腹痛拒按—实 久病年长，形体虚弱，腹痛喜按—虚 null2.辨寒热： 血色鲜红，赤多白少，质稠恶臭，肛门灼热，口渴喜饮，小便短赤，舌红苔黄—热； 痢下白多赤少，质稀无臭，畏寒喜热，小便清长，舌淡苔白—寒。null3.辨伤气、伤血： 湿胜于热---伤气分---白痢； 热胜于湿---伤血分---赤痢； 湿热蕴结---气滞血瘀---赤白痢。 null4.辨痢色： 痢下白色，或为粘冻，或涕液状者，一般属寒，属病在气分，病较轻浅。 痢下赤色，或纯血鲜红者，一般属热、 属火、属血，病较深重。 痢下赤白相兼者，一般属热者多，为气 血俱受邪，深浅皆及。null赤白相兼如鱼脑（脓血状）者属热，而赤少白多者可属寒。 痢下紫黑色，为瘀血；痢下深黄，秽臭为热；痢下浅淡而不甚臭为寒。 null5.辨邪正盛衰： 下痢次数逐渐减少，而反见腹胀如鼓，呕吐少食，烦躁口渴，气急息粗，甚或神昏谵语为邪毒内炽上攻之象。null下痢，噤口不食，到口即吐，勺水难饮，精神萎顿，或见呃逆者，为胃气将败。 下痢不止，脓血阵阵下，神萎倦卧，手足厥冷，身冷自汗，气急息微，脉微欲绝，为阳气将脱。null6.辨腹痛里急后重： 里急后重，便后痛减，多轻多实； 里急后重，便后不减，多重多虚； 虚坐努责，多属阴虚； 滑脱不禁，属虚。null7.辨轻重缓急： a.有无粪便：但见脓血不见粪便者较重，有粪便者为轻； b.有无发热：伴发热者为重，不发热者为轻； c.有无呕吐：若呕吐、少食、气急、神昏、烦躁者为病重。治疗原则:治疗原则:总原则：去滞、调气、和血 1.初痢宜通，久痢宜涩（补）； 热者清之，寒者温之； 寒热交错者，清温并举； 虚实夹杂者，通涩兼施。null2.调和气血 痢疾者，气血壅滞于肠间，脂膜血络损伤，大肠通降不利，气机阻滞，出现里急后重、痢下赤白脓血。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”成为治疗痢疾的常用法则之一。null调气是调理大肠之气滞，鼓舞脾胃之气机；和血是行血和血凉血，以消血液之凝滞，修复血络之损伤。 赤多重用血药，白多重用气药。null3.存胃气 “人以胃气为本，而治痢尤要”； “见痢莫治痢，提防伤胃气”； 顾护胃气应贯穿治痢过程的始终。治疗禁忌：治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便。对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气已虚，而余邪积滞又未尽，若单纯补涩，则积滞不去，贸然予以通导，又恐伤正气。此时治宜兼顾，于补益之中，佐以清肠导下祛积，扶正祛邪，权衡运用。分证论治:分证论治:1. 湿热痢 主症：腹痛阵阵，痛而拒按，里急后重，痢下赤白脓血，腥臭，肛门灼热，小便短少，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肠化湿导滞，调气行血。 方药：芍药汤null2. 疫毒痢 主症：起病急骤，高热、呕吐，继而大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重显著，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。严重者四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，瞳仁大 小不等，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。 治法：清热解毒，凉血止痢 方药：白头翁汤null3.寒湿痢 主症：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。 治法：温化寒湿，调气和血 方药：胃苓汤null4.阴虚痢 主症：下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠，脐腹灼痛或脐下紧急，虚坐努责，心烦口渴。舌红少苔，脉细数。 治法：养阴清肠 方药：驻车丸null5.虚寒痢 主症：久痢不愈，痢下赤白稀薄，无腥臭，或为白冻，腹部绵绵作痛，喜按喜温，口淡不渴，四肢不温，舌淡苔薄，脉沉细弱。若病情进展，可伴有脱肛下坠，腰酸怕冷，四肢逆冷，滑脱不禁。 治法：温补脾肾，收涩固脱 方药：桃花汤合真人养脏汤null6.休息痢 下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白粘冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。 病机概要：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利。null发作期： 主症：腹痛，里急后重，大便夹有脓血，倦怠怯冷，嗜卧，食少。舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。 治法：温中清肠，调气化滞 方药：连理汤null缓解期： a.脾气虚弱 主症：腹胀食少，大便溏薄或夹有少量粘液，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛。舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。 治法：补中益气，健脾升阳 方药：补中益气汤nullb.脾阳虚衰 主症：腹痛绵绵，喜温喜按，大便溏薄，夹有少许粘液白冻，形寒气怯，四肢不温，纳少，面白不华，口淡不渴，或肢体浮肿。舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。 治法：温阳祛寒，益气健脾 方药：附子理中汤 nullc.寒热错杂 主症：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，下痢稀溏，时夹少量粘冻，饥不欲食，强食则吐，四肢不温。舌质红，苔黄厚腻，脉缓。 治法：温中补虚，清热燥湿 方药：乌梅丸nulld.瘀血内阻 主症：下痢色黑，腹部刺痛固定不移，据按，常在夜间加重，面色晦暗，或腹部结块，推之不移。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 治法：活血祛瘀，行气止痛 方药：膈下逐瘀汤 噤口痢证候特点及治疗： 噤口痢证候特点及治疗： 下痢不能进食，或呕而不能进食者，称为噤口痢。病机为胃失和降，气机升降失常。其证当分虚实。 实证多由湿热疫毒蕴积肠中，上攻于胃，胃失和降所致。症见胸闷、呕逆，纳呆，舌苔黄腻，治宜苦辛通降，泄热和胃，用开噤散加减，多次徐徐咽下或鼻饲以解毒降逆，也可先用玉枢丹少量冲服。null若呕吐频繁，舌红而绛，脉细数者，为胃之气阴耗伤较甚所致，可于开噤散中加人参、麦冬、沙参、石斛等气阴双补。 虚证多由素体脾胃虚弱或久痢致虚，胃气上逆而致，症见呕恶不食，或食入即吐，口淡不渴，舌淡脉弱，治宜健脾和胃为主，方用六君子汤加砂仁、石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。null灌肠疗法： 1.苦参、马齿苋以1：2比例，水煎收滤液150ml保留灌肠； 2.蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等份，黄柏适量，水煎收滤液150ml保留灌肠； 3.黄连、黄柏、马齿苋、白头翁等量，水煎收滤液150ml保留灌肠； 4.马齿苋60g，地榆、黄柏各15g，半枝莲30g，煎至150ml保留灌肠； 5.白头翁根茎30-50g煎至150ml保留灌肠。预后与转归：预后与转归：古人常以下痢的色、量，根据其邪毒炽盛情况，胃气有无衰败，阴津是否涸竭，阳气虚脱判断预后。 下痢有粪者轻，无粪者重，痢色如鱼脑，如猪肝，如赤豆汁，下痢纯血或如屋漏者重。 能食者轻，不能食者重。null如湿热、疫毒之气上攻于胃，或久病伤正，胃虚气逆，噤口不食，表现入口即吐，则称之为噤口痢，属危象。null下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，或虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热入营血，邪陷心肝之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱证。预防调护：预防调护：1.对于具有传染性的细菌性及阿米巴痢疾，应采取积极有效的预防措施，以控制痢疾的传播和流行，如搞好水、粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇等。null2.在痢疾流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次1-3瓣，每日2-3次；或将大蒜瓣放入菜食之中食用；亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，对防止感染亦有一定作用。null3.痢疾患者，须适当禁食，待病情稳定后，仍以清淡饮食为宜，忌食油腻荤腥之品。