缺血性卒中TOAST分型及进展

中国临床实用医学 2009年2月第 3卷第 2期 China Clin Prac Med，Feb2009，Vo1．3，No．2 原触发的异常免疫反应 的触发异常免疫反应 的因子。再障 的发病可能与 T淋巴细胞过度达相关。 氟达拉滨是一种嘌呤核苷类似物，通过作用于 DNA聚 合酶和核苷酸还原酶有效抑制 DNA的合成。这种作用不仅 可影响处于分裂期的淋巴细胞，还加速 DNA链的断裂 ，诱导 静止期淋巴细胞凋亡；_2 因而是一种具有淋巴毒作用的抗代 谢药，氟达拉滨在再障中的治疗作用可能与其抑制T淋巴细 胞相关。在对氟达拉滨进行的早期研究中，发现用药后 24 h 内，氟达拉滨即可发挥清除单个核细胞作用 ，其 中 CIM +T 和 CD8+T淋巴细胞对药物的敏感性要高于 CD20+B细胞 和 CD34+骨髓前体细胞。而且氟达拉滨可以控制 90％以上 的植物血凝素诱导的T细胞增殖。 另外在有关狒狒和猕猴 的动物试验中，发现应用氟达拉滨 1疗程后，即可在动物体 内产生显著的T、B淋巴细胞减少。Fline等发现在临床氟达 拉滨可以造成患者长时间的 T淋巴细胞一尤其是 CD4+T淋 巴细胞的清除。 国外临床观察应用氟达拉滨治疗，发现多种机会性感染 存在，包括 VZV、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、肺孢 子菌、隐球菌、结核杆菌以及鸟分枝杆菌感染等，但与对照组 · l23· 相比，仅病毒感染存在显著差异，该患者采用入住净化层流 罩，及大扶康 ，更昔洛韦、头孢克洛、复方磺胺恶唑 口服预防 感染，病程中未出现以上机会感染。 参考文献 [1] Young NS，Calado RT，Scheinberg P．Current eoneerpts in the pathophysiology and treatment of aplastie anemia．Blood，2006， 108(8)：2509_2519． [2] Dighiero G．Adverse and beneficial immunologiacl effects of pufine nucleoside analogues．Hematol Cell Ther，1996，38(suppl 2)：s75— 81． [3] Goodman ER，Hedor PS，Fein S，et 81．Fludarabine 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3种明确病 因的分 型外 ，其他少见的病因，如：凝血障碍性疾病、各种原因血管 炎、结缔组织病等。 1．1．5 不明原因型(SUD) 包括以下 3种情况：①证实有 两种或多种病因；②辅助检查阴性未找到病因；③辅助检查 不充分。 1．2 TOAST分型的结果与分析 国内外大多数研究结果均 显示各亚型 中以不 明原 因型 比例最高，在 28％ ～37％ 之 间 。但北京宣武医院 与欧洲 的 PROFESS研究 结果 则显示 小动 脉 型 比例最 高，所 占比例 分别 为 47．7％及 52．1％ ，祥见表 1。考虑可能的原因有：①地域及种族原因： 有研究显示基于不同种族 的相关研究显示 的亚型比例不 同 ；②饮食习惯的不同：亚洲人以碳水化合物为主，欧美 人以肉类为主；③研究样本量的不同：不同研究的样本量不 同可能是导致差异的原因；④不同研究中研究者获得研究资 1．1．3 小动脉卒中型(SAO) 指颅内小动脉病变引起的腔 料的熟练程度不同也可能是导致差异的原因。 表 1 国内外 TOAST亚型研究结果 DOI：10．3760／cma．j．issn 1673-8799．2009．02．084 作者单位：510630 暨南大学附属第一医院神经内科 Administrator 高亮 Administrator 高亮 Administrator 高亮 Administrator 高亮 Administrator 高亮 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 铅笔 Administrator 铅笔 Administrator 铅笔 Administrator 铅笔 Administrator 椭圆 Administrator 椭圆 Administrator 椭圆 Administrator 椭圆 Administrator 线条 Administrator 椭圆 Administrator 椭圆 Administrator 线条 · 124 · 中国临床实用医学 2009年2月第 3卷第2期 China Clin Prac Med ．Feb2009。Vo1．3．No．2 1．3 TOAST分型与预后的关系 2000年美国以社 区人群 为基础的研究 及 2001年德国以医院为基础的多中心临 床研究 均认为心源性栓塞型入院时病情最重，复发率最 高，预后最差，其次为不明原因型，而小动脉型入院时病情最 轻，复发率最低，预后最好。国内的南京卒中登记研究 也 提示小动脉型预后最好。但也有研究显示大动脉型的复发 率较高，采取更加积极的治疗手段，如针对血管斑块的 介入或手术治疗 。虽然 由于样本例数和随访时间的不 同，进而导致上述研究出现不同的结果 ，但这些结果对不同 亚型的预后判断仍然具有一定的参考价值。可以通过制定 更加合理的研究设计对不 同亚型的预后得 出更加可信的 结果。 2 NEW-TOAST分型介绍 TOAST分型强调 ，只有与梗死区域相关的大动脉粥样硬 化性狭窄的程 >5O％才能分型为大血管病变 ，将发生于基底 节区和脑桥区的直径 <1．5 cm的腔隙性梗死归类为小动脉 疾病。随着影像学技术的不断发展，学者们发现部分腔隙性 梗死患者的近端动脉有明显的狭窄或动脉粥样硬化斑块 ，这 些梗死往往不是由于穿支动脉病变引起 ，而是由近端动脉的 栓子脱落形成的微栓塞造成。因此，这一类患者应属于大血 管病变。有资料显示如果患者有脑血管的动脉粥样硬化表 现，同时也会有其他器官血管的粥样硬化表现。反之也是一 样 J。一个器官的动脉粥样硬化事件的出现能够预示其 他器官类似症状的出现 。为此，2007年韩国学者提出了 新的脑卒中分型 ，我们将其称之为“新TOAST分型”，它 将缺血性脑卒中分为以下 5类 ： 2．1 动脉粥样硬化血栓型(Atllerothrombosis AT) 任何部 位、任何大小的梗死，且有与梗死相关的颅内或颅外动脉粥 样硬化证据加全身动脉粥样硬化证据，梗死灶近心段动脉不 一 定有 >50％的狭窄。全身性动脉粥样硬化证据至少包括 下列一项 ：a、非梗死灶近段的颅内或颅外动脉粥样硬化证 据 ．b、主动脉粥样硬化斑块(经食道超声检查)；c、DSA证实 的冠状动脉或下肢动脉粥样硬化病变；d、有明确 AT相关的 急性冠脉综合征(ACS)或周围动脉病(PAD)史。符合 AT标 准，且梗死灶近心段动脉有 >50％ 的狭窄者以大血管病变 (Large Artery Disease)视为 AT亚型。 2．2 心源性栓塞(Cardioembolism CE) 这一类别包括由多 种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞。这～分型与 TOAST分型标准是一致的。 2．3 小动脉病变(Small Artery Disease SAD) 需全部符合 以下标准，符合典型腔隙性梗死的临床表现；基底节区或脑 桥梗死灶直径 <2 cm；无与梗死灶相关的近心段动脉粥样硬 化改变(狭窄或斑块)，并达不到 AT标准。 2．4 其他原 因的中风 (Stroke of Other Determined Etiology SOD) 如高凝状态、血液系统疾病、血管炎等。 2．5 不明原因的中风(Stroke of Undetermined Etiology SUD) 包括三类：(~)SUDm：有多个导致中风的因素，例如同时含 有AT和CE；②sUDu：指没有明显的病因学证据被发现能导 致中风的；③SUDi：指由于不完善的检查导致无法分类的 卒中。 3 新旧TOAST分型的异同点及研究展望 TOAST分型的意义在于了解脑梗死的发病机制，为制定 相应的治疗措施及二级预防提供理论依据。但基于这 个分型研究得出的结果大多数均提示不明原因型最多，这就 为指导进一步的针对性治疗提出了挑战。有研究显示再次 中风与 <50％的相关血管狭窄或大于50％的非相关血管狭 窄是有关联的，其中动脉血栓形成机制是很重要的原因 ¨。 而 TOSAT分型忽略了管腔狭窄程度不及 50％ ，但是存在不 稳定斑块的大血管病变。新的分类方法采用了动脉粥样硬 化血栓形成的概念，避免了旧分型的局限性，将过去的大动 脉病变作为动脉粥样硬化血栓型的一个亚型，并得出结论为 动脉粥样硬化血栓型的比例最高。在新分型中临床症状不 认为是诊断腔梗的先决条件，基于临床症状很难确定腔梗的 病因学机制，梗死面积的有限性是诊断 SAD的一个重要指 标，同时需要血管造影检查正常并排除了心源性栓塞可能。 韩国学者认为应用新分型可以降低 TOAST分型中因归为不 明原因型而导致的对卒中的发病机制的不明确进而治疗方 案的不确定性的比例。但基于这个新分型的信度、效度及其 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METRx，进一步提 高了图像质量 ，减小了内窥镜的直径，提供了更大的操作空 间，充许操作者除了处理局限性椎间盘突出外还可以处理隐 匿性椎间盘破裂碎片组织以及侧隐窝狭窄等。也正因为如 此，使其应用更加广泛。 2 MED操作注意事项 MED术中椎管 内出血比较常见，椎管内出血的原因有 硬膜外血管出血或椎管内静脉丛出血以及椎板表面搔刮处 渗血。由于 MED手术野小而深 ，进入椎管时有损伤静脉丛 出血的可能，为了避免出血必须：①术前要详细检查出凝血 时间；②术前摆好体位，使用特制腰椎手术矫形架，让腹部悬 空，有效减少腹压，避免腹腔静脉受压，减少伤 口内出血； DOI：10。3760／cma．j．isan 1673~799．2009．02．085 作者单位：423000 南华大学郴州市第一人民医院脊柱外科 · 125· Han SW，Kim SH，Lee JY，et a1．A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism．Eur Neurol，2007，57(2)：96—102． Bang OY，Lee PH，Jot SY，Lee JS，Jot IS，Huh K：Frequency and mechanisms of stroke rectJiTence after cryptogenic stroke．Ann Neurol，2003，54：227-234． (收稿 日期：2008-09-26) · 综 述 · ③探查神经根时可采用双极电凝在怒张的静脉丛两端烧灼 后再予切断；④硬膜外间隙出血通常可采用明胶海绵或小棉 片等机械压迫止血，止血效果满意。如果出血难以控制，应 及时改为开放手术处理。对于周围软组织出血，可采用双极 电凝止血，对于椎板咬除面的渗血，可以通过骨蜡涂抹，进一 步减少出血的机会；⑤术中用加入肾上腺素的生理盐水冲洗 伤口也有良好的止血效果。 MED的手术特点是在一直径为 1．6 am的工作通道内， 通过纤维内镜及摄像系统将手术视野反映在监视器上，手术 者通过监视器屏幕进行手术操作，对手术者而言，操作上与 常规手术不同之处是受到工作管道的限制，对手术中粘连的 分离，椎板下剥离等操作有一定影响；其次MED手术如同其 他内镜手术一样需要手和眼的配合，操作上有一定难度，手 术操作要求更加精细；另外术者还必须对手术配套器械的操 作熟练掌握。较大的椎间盘突出，病史时间长，经牵引，针炙 或多次注射类固醇药，以及肥厚的黄韧带，钙化的椎间盘，骨 化的后纵韧带与硬膜囊粘连严重，分离困难 ，手术难度进一 步增大，硬膜损伤的概率进一步增加。因此在术前要充分了 解脊柱的解剖特点和神经根 的走 向和变异，充分掌握 MED 的特点。手术 中必须按照正确的椎间盘镜标准程序操作。 进入椎管后应用高倍放大的视野，术中对不影响手术操作及 手术效果的黄韧带尽量少切除，以免硬膜过多暴露，增加损 伤机会。分离粘连应耐心，手法轻巧，一般认为，咬除椎板及 分离粘连易造成硬脊膜损伤，在准确定位后如直接咬除黄韧 带，硬膜囊很容易被夹在钳 口内而被 咬损或撕裂，因此可以 从分离椎板黄韧带附着点开始，使之游离，找到突破 口，进入 椎管。在咬黄韧带时应多分离少撕拉，可用探勾分离黄韧带 与硬膜囊的间隙，在咬黄韧带时应确保无硬膜被带人。如果 手术中引起硬膜囊损伤，对于小的破口，可采用头低脚高位， 对于大的破日，应改为传统手术，行硬膜修补术。术毕若有 脑脊液漏 ，可使用生物蛋胶局部注入 J。 3 MED与小切手术的比较 MED手术是将传统的开放椎间盘摘除术与内窥镜技术 有机结合，是微创技术在骨科领域的又一大进展。术 中先进 的内窥镜影像监视系统能将手术视野清晰的显示，手术者可 通过观看荧屏进行手术，配合专用手术器械，使手术者不会 因切口小、术野小看不清深部结构而影响手术操作。此外 ， 影像监视系统分辨率高而有放大作用，使手术者易于辨别各 种组织，清楚地了解硬膜囊、神经根与突出的椎间盘的关系， 有利于彻底进行神经根减压，避免损伤神经根和硬膜。 与小切 口手术相比较 MED治疗腰椎间盘突出症具有以 下优点：①出血少：MED的微创特点使其较标准后路开窗出 血减少，Wu等 873例患者中，平均出血44 ITll，钮心刚等采