股骨粗隆间骨折

  股骨粗隆间骨折：提高内固定效果的10个技巧 HYPERLINK "http://img.bimg.126.net/photo/iltbV5MFqzSp-4hGacwWWQ==/4800837202777935278.jpg" INCLUDEPICTURE "http://img.bimg.126.net/photo/iltbV5MFqzSp-4hGacwWWQ==/4800837202777935278.jpg" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://img.bimg.126.net/photo/NFS-O8k71pVjX1rA9w914Q==/4800837202777935277.jpg" INCLUDEPICTURE "http://img.bimg.126.net/photo/NFS-O8k71pVjX1rA9w914Q==/4800837202777935277.jpg" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://img.bimg.126.net/photo/HzfZIGVFWAeZya23yPEy4g==/4800837202777935276.jpg" INCLUDEPICTURE "http://img.bimg.126.net/photo/HzfZIGVFWAeZya23yPEy4g==/4800837202777935276.jpg" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://img.bimg.126.net/photo/fqS5iO999u_8fAfr4QNGqg==/1726567507143855308.jpg" INCLUDEPICTURE "http://img.bimg.126.net/photo/fqS5iO999u_8fAfr4QNGqg==/1726567507143855308.jpg" \* MERGEFORMATINET HYPERLINK "http://img.bimg.126.net/photo/WSO5ibjrGdXi5-SjHPe4cg==/1726567507143855350.jpg" INCLUDEPICTURE 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triad of the elbow）”。2002年Ring等[2]和Pugh等[3]对这一损伤类型做了详细报导，探讨了其治疗方法和预后效果。肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种，高处坠落和车祸是常见原因。2005年张世民等[4]在国内介绍了这一创伤骨科新概念。 2004年4月－2007年3月，我们共收治这类损伤5例，其中4例采取了手术内固定治疗，经3月－3年随访，骨折愈合，肘关节稳定，功能恢复满意。   1 资料与方法 1.1 一般资料 本组5例，男3例女2例，年龄19～63岁，平均37岁。伤因：高处坠落伤3例，平地跌倒1例（老年），车祸伤1例。 1.2 骨折分类 “肘关节恐怖三联征”特指伴有桡骨头和尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，属于肘关节内复杂骨折脱位的一种类型（图1）。这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折[5]。 桡骨头骨折按Mason法（1954）分类[6]：桡骨头边缘无移位的小片骨折（<25%）为I型；桡骨头部分骨折（仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续）伴移位为II型，本组4例；桡骨头完全粉碎骨折（头与干无任何骨质连续）为III型，本组1例。Johnston（1962）对Mason法进行了改良，增加了桡骨头骨折伴肘关节后脱位为IV型。因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第IV型。 尺骨冠突骨折按Regan-Morrey法（1989）依据侧位x线片分类[6]：冠突尖骨折为I型，本组1例；骨折块高度<50%冠突高度为II型，本组4例；骨折块高度≥50%冠突高度为III型。经鹰嘴尖作一与尺骨干平行的直线，该直线即为冠突高度50%的分界线。 本组5例均进行了肘关节CT扫描和三维重建。桡骨头骨折按Schatzker（1987）法分类[6]：I型为劈裂，本组1例；II型压缩塌陷，本组3例；III型粉碎，本组1例。尺骨冠突骨折按O’Driscoll（2003）法分类[7]：I型为冠突尖横形骨折，II型为冠突前内侧关节面骨折，III型为冠突基底骨折。本组5例均为I型冠突尖横形骨折。 1.3 手术方法 本组4例采取了手术治疗，参考Pugh等[8]和McKee等[9]提出的治疗，进行骨折的复位固定和韧带关节囊的缝合修复。受伤至手术的时间间隔为3－10天。术前仔细阅读分析x线、CT和3D重建片，了解骨折的形状特征，对选择内固定方法非常重要。本组内固定器材主要为3.0mm钛空心拉力螺钉（美国辛迪斯公司）。一般尺骨冠突1枚，桡骨头1－2枚。1例因经济困难，采用多枚1mm克氏针固定桡骨头。未进行微型钢板固定和桡骨头假体置换。 1.3.1 切口与暴露：臂丛麻醉下，驱血后上上臂气囊止血带。（1）主要切口：常规采用肘关节外侧入路，沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔）切开，向下再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步损伤软组织结构。桡神经位于切口前方的肌肉中，不会损伤。该入路可显露尺骨冠突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。（2）辅助切口：如经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难，或经外侧入路固定之后，发现肘关节仍未达到中心复位，或术前有尺神经损伤症状，则再从肘关节内侧入路予以暴露（本组2例）。屈肘45°沿肱骨内上髁后方做切口，向下跨过肘横纹。向两侧剥开深筋膜后，游离保护尺神经，将屈肌起点切开（需保留至少5mm以备术毕缝回）向前牵拉，可见到深层的肘内侧副韧带撕裂。顺撕裂的内侧关节囊进入，即可完全暴露尺骨冠突。该内侧辅助入路可处理冠突骨折、内侧副韧带撕裂和尺神经损伤。 1.3.2 修复顺序：冲洗关节腔，清除血凝块和细小骨片、软骨碎片，辨认清楚损伤结构后，经外侧切口由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。如采用了内侧辅助切口，则先固定尺骨冠突骨折，修复内侧关节囊；再固定外侧结构，最后修复内侧副韧带和屈肌起点。 1.3.3 骨折内固定：（1）冠突骨折：本组4例冠突骨折均为横形，大小在5mm－10mm之间，多向上移位于肱骨的冠突窝中，常连带部分前方关节囊。其中1例5mm冠突尖骨片因无软组织束缚游离于关节腔之中。骨折复位后，先以1mm导针予以固定，空心钻钻孔后，用1枚直径3mm的长螺纹（12mm）钛空心拉力螺钉，由前向后打入尺骨将冠突骨片压住。（2）桡骨头骨折：本组4例中仅1例为桡骨头粉碎骨折（3块）且丧失与桡骨颈的连续性，予以多枚克氏针固定。另3例桡骨头均有部分与桡骨颈连续，将骨折块复位后，先以克氏针予以拼装临时固定，再以1－2枚直径3mm钛空心拉力螺钉固定并将钉尾埋入。骨折复位固定后以C臂机透视予以确认。 1.3.4 软组织修复 本组肘关节外侧副韧带的撕裂均发生于肱骨外上髁后外侧面的起点处（撕脱），此处可发现一骨的裸露区。在肱骨上钻孔，用粗的0号不吸收肌腱缝线，以连续锁边法经过韧带全长（Krachow法）将其缝回。最后将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的撕裂处。在肘关节内侧，用同样方法缝合深层内侧副韧带和浅层的屈肌－旋前圆肌起点。本组未做尺神经前置。 1.4 术后处理与康复 以塑形良好的后侧石膏托，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织。在术后3周取下石膏托，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼，但6周内避免伸肘超过150°。 术后口服消炎痛25mg每日3次，预防异位骨化。 1.5 随访与功能评定 术后前3月每月随访1次，以后每3月1次。随访项目包括（1）肘关节正侧位摄片，（2）测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度，（3）Mayo肘关节功能评分（Mayo Elbow Performance Score, MEPS）[2]。该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。评分：优>90；良75～89；可60～74；差<60。   2 结  果 本组所有患者均得到随访。4例手术治疗者，1例随访3月，3例随访1年以上。 术后摄片发现骨折在3月内均愈合。2例在术后6月摄片发现有小量软组织骨化影。术后肘关节稳定，经过早期功能锻炼，肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度炼逐渐增加，4例术后3月时屈伸幅度平均达到120°，旋转幅度达到110°。3例随访1年以上，活动幅度没有减少。 未手术治疗的1例女性患者，随访1年，MEPS功能评定为差。其主要问题是肘关节不稳定和疼痛，难以完成日常生活活动。因疼痛症状严重，患者出现焦虑等精神症状。 典型病例： 男，22岁。在建筑工地上从6米高处坠落，致左肘关节肿痛畸形活动受限。摄x线片发现桡骨头和尺骨冠突均为小片骨折（图2）。CT扫描（图3）和3D重建（图4），桡骨头骨折为粉碎，属Mason II型和Schatzker II型，冠突骨折属Regan-Morrey II型和O’Driscoll I型。臂丛麻醉下经内外侧肘关节手术入路，以3mm钛空心拉力螺钉分别固定冠突和桡骨头骨折（图5）。此时术中透视见骨折解剖复位，但肘关节尚未达到中心性复位，肱骨滑车没有完全坐入尺骨滑车凹中（图6）。再缝合修复肘关节内外侧副韧带，术后摄片见肘关节达到完全性中心复位，关节稳定（图7）。屈肘90°旋转中立位石膏托固定3周后，开始练习肘部屈伸和前臂旋转。随访1年，肘关节无疼痛和不稳，屈伸幅度130°（0°～130°），前臂旋转幅度120°（旋前70°～旋后50°），MEPS评分95分，结果为优。     3 讨  论 肘关节是一个包含肱尺关节（肱骨滑车－尺骨滑车凹）、肱桡关节（肱骨头－桡骨头凹）和上尺桡关节的复合关节，以肱尺关节的骨性咬合对肘关节的稳定性最重要。同时，肘关节囊、侧副韧带和肌肉对维持关节的稳定亦有重要作用。Morrey等[10]通过生物力学的系列研究，发现在肘关节的静态稳定上，骨性咬合与韧带束缚约各占其稳定力的50％。 3.1 肘关节后脱位与三联征损伤 肘关节稳定性有静态（骨关节咬合和韧带关节囊束缚）和动态（肌肉收缩）两方面。跨过肘关节的大肌肉，如肱二头肌、肱肌和肱三头肌，其收缩时的作用力线均是指向后方；而且，日常生活中的许多动作，如用双手帮助从椅子上站起（撑起），肌肉对肱尺关节施加的力约是体重的3倍，也是指向肱尺关节后方的。因此，肱尺关节的生物力学特点使其天生就有后脱位的倾向[11]。 肘关节后脱位占全部肘关节脱位的80％以上。研究发现，在单纯肘关节后脱位的患者，100％伴有肘外侧副韧带的撕裂，大部分伴有肘内侧副韧带的断裂，前关节囊及肱肌的严重损伤也很常见。但在手法复位后，肘关节大多十分稳定。Josefsson等[12]报导了52例单纯肘关节后脱位，复位后制动2周开始功能锻炼，经平均24年的长期随访，发现50％以上没有残留症状，没有任何肘关节不稳定的主诉，19例有肘关节运动幅度的小部分丧失，虽然放射学检查76％有关节周围的钙化，但均没有关节间隙的狭窄。因此，单纯肘关节后脱位保守治疗的效果很好。 伴有骨折的肘关节脱位称为复杂脱位，其治疗效果远较单纯肘关节脱位为差[13]。统计发现，有5％～10％的肘关节脱位伴有桡骨头骨折；另有2％～15％的肘关节脱位伴有尺骨冠突骨折；而同时伴发桡骨头和尺骨冠突骨折的肘关节后脱位则更为少见（三联征）。以前临床虽有些病例，但多散在于肘关节骨折脱位、桡骨头骨折或尺骨冠突骨折的中。因而对这一损伤认识不深，治疗效果多不满意。如2002年Ring等[2]详细描述了11例“肘关节三联征”的治疗。7例在手法复位石膏固定后发生早期再脱位。这11例均进行了手术治疗，其中5例进行了桡骨头内固定修复，4例进行了桡骨头切除，3例进行了外侧副韧带修复，均没有进行尺骨冠突的固定。结果5例在手术后发生再脱位（包括全部4例桡骨头切除的患者）。3例被评定为早期治疗失败。其余8例经平均7年随访，肱尺关节活动度平均92°（40～130°），前臂旋转平均126°（40～170°）。最后作者认为11例中有7例治疗效果不佳，4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者，且2例进一步进行了外侧副韧带修复。因为肘关节三联征损伤并不多见，临床上只有专门从事上肢创伤甚至专门的肘关节医师，才能累积到一定的病例而对其有所分析和深入认识。笔者医院骨科80张床位，主要收治四肢创伤患者，3年时间仅累积5例。 3.2 肘关节三联征的损伤机制与特点 尺骨冠突和桡骨头均位于肘关节前方，其最主要的生物力学作用是从前方对肘关节予以支撑，对抗其后脱位倾向[14]。典型的肘关节后脱位是上肢在伸展位跌倒（fall on outstretched hand, FOOSH），外翻、纵轴压缩和后外侧旋转暴力作用于肘部，由后外侧旋转损伤机制（posterolateral rotatory injury mechanism, PLRI）引起。尺骨和前臂相对于肱骨滑车是在旋后位上脱离，发生后脱位（肱尺关节），而上尺桡关节的关系往往正常。在这一损伤机制中，破坏是从肘关节的外侧逐渐向内侧发生的；如果暴力在不同的作用时期终止，则发生不同的肘关节损伤类型[5]。（1）单纯肘关节后脱位，均伴有前外侧关节囊和外侧副韧带的撕裂；（2）肘关节后脱位伴桡骨头骨折，骨折可以是Mason分类的任一类型，为Johnston改良的Mason分类第IV型桡骨头骨折，均有外侧副韧带的损伤；（3）肘关节后脱位伴冠突尖骨折，（4）肘关节后脱位伴桡骨头和尺骨冠突骨折，即所谓的肘关节恐怖三联征。在三联征损伤中，冠突骨折多属于Regan-Morrey的I型和II型，不超过冠突高度的50%[15, 16]。Doornberg等[17]通过CT片研究了13例肘关节三联征的冠突骨片高度，平均为7mm（3~12），而冠突的整个高度平均为19mm（12～25mm），骨片占整个冠突高度的35%（19~59%）。但笔者经4例手术发现，术中观察到的冠突骨片均较术前的影像测量为大。 3.3 肘关节三联征的治疗原则 在1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前，临床对其认识不深，治疗效果多不满意。2002年Ring等[2]和Pugh等[3]总结了以前治疗肘关节三联征失败的原因，一是采取保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；二是制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；三是手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。 目前认为尺骨冠突是肘关节前方稳定的第一位因素，防止肘关节后脱位；桡骨头是肘关节前方稳定的第二位因素，防止肘关节后外侧半脱位。重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性，对恢复肘关节的稳定亦有重要作用。虽然冠突的骨片均很小，但冠突骨折的存在提示了肘关节的伴发损伤很多和肘关节不稳定，因此多需手术治疗以恢复关节的中心复位和稳定性[18]。只有在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早（3周内）进行康复锻炼，才能使肘关节获得足够的日常生活活动范围：屈伸和前臂旋转幅度各100°[19]。 3.4 手术治疗规范 2004年Pugh等[8]提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等[9]详细介绍了手术技巧。方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。冠突骨折复位后采用空心螺钉固定，骨片太小者采用“拉索”缝合固定；桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。但作者认为单纯肘关节外翻不稳定不是修复内侧结构的指证。Pugh等[8]报告了36例（36肘）患者，男22例，女14例，平均41.4岁。肘关节三联征的具体现为：（1）均为后脱位；（2）尺骨冠突骨折：I型10例，II型18例，III型8例；（3）桡骨头骨折：I型3例，II型14例，III型19例。经平均34月（20～65）随访，肘关节平均屈伸幅度112°± 11°，前臂平均旋转幅度136°± 16°。29例达到了Morrey肘关节功能活动范围的要求（屈伸、旋转各100°）。34例获得了肘关节稳定的中心性复位， MEPS评分平均为88分（45～100），优15例，良13例，可7例，差1例，优良率77.8%。 3.5 笔者的体会 我们按照Pugh等的手术规范对4例患者进行了治疗，有几点体会值得注意。（1）对伴有桡骨头和（或）尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通x线影像有重叠，容易漏诊。进行CT扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值。（2）临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位x线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。2006年Ablove等[20]研究了8例新鲜前臂标本，测量肘前关节囊和肱肌止点与冠突尖之间的距离，前者为2.36±0.39mm，后者为10.13±1.6mm。即冠突尖是个完全关节腔内的结构，冠突尖的骨折并不是撕脱骨折，而是轴向剪切暴力损伤的结果，可能伴有肘关节的不稳定。（3）3mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，一般使用2－3枚即可固定牢靠，能满足术后3周内开始功能活动的需要。（4）对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助。本组1例因经济原因，采用普通拉力螺钉固定较大的冠突骨块，多枚克氏针固定粉碎的桡骨头，一能增加肘关节的前方阻挡防止后脱位，二能维持肘关节的前外侧支撑，防止桡骨干向近侧移位和肘外翻。术后完全制动8周，开始屈伸功能锻炼，但旋转困难，至14周冠突骨折愈合后，再经小切口取出克氏针，继续锻炼屈伸和旋转功能。该例随访1年屈伸幅度达到110°，旋转幅度为80°，MEPS评定为优（不包含旋转项目）。（5）仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨折复位固定之后，C臂机透视可以发现，肱骨滑车仍未完全坐于尺骨滑车凹中，只有在完全修复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位。（6）非手术治疗肘关节三联征，效果很差，本组1例也证实了这一结论，其主要问题是关节不稳定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗，做一良好塑形的石膏托，或以简单的克氏针贯穿肱尺关节保持肘关节中心复位并维持6周，使其僵硬于稳定的功能位而不疼痛，可能比一个有活动但疼痛的肘关节更好。  骨科常用数据及拍片体位 正常成年人关节间隙宽度表     关节名称 正常宽度（mm） 关节名称 正常宽度（mm） 骶髂关节 3 肩关节 4 耻骨联合 4~6 肘关节 3 髋关节 4~5 桡腕关节 2~2.5 膝关节 4~8 腕骨间关节 1.5~2 踝关节 3~4 掌指关节 1.5 跗骨间关节 2~2.5 胸锁关节 3~5 跖关节 2~2.5 颞颌关节 2 跖趾关节 2~2.5 椎弓关节 1.5~2 拇趾末端趾关节 2 椎体间隙 2~6 各趾间关节 1.5 寰齿关节 0.7~2.3                           肌力的测定 0级 肌力完全消失，无收缩 1级 肌肉能收缩，但不能使关节活动 2级 肌肉能收缩，关节有些活动，但不能对抗肢体重力 3级 能对抗肢体重力，但不能对抗阻力 4级 能对抗阻力使关节活动，但力量较弱 5级 肌力正常     反射的检查 浅反射 反射 检查法 反应 肌肉 神经 节段定位 角膜反射 细棉签角膜外缘轻触角膜 眼睑迅速闭合 眼轮匝肌 三叉神经   上腹壁反射 划过腹部上部皮肤 上腹壁收缩 腹横肌 肋间神经 T7-T8 中腹壁反射 划过腹部中部皮肤 中腹壁收缩 腹斜肌 肋间神经 T9-T10 下腹壁反射 划过腹部下部皮肤 下腹壁收缩 腹直肌 肋间神经 T1-T12 提睾肌反射 刺激大腿上部内侧皮肤 睾丸上举 提睾肌 生殖股神经 L1​L2 正常跖反射 轻划足底外侧 足趾及足向跖面屈曲 屈趾肌等 坐骨神经 S1-S2 病理跖反射 轻划足底外侧 拇趾向足背伸直，其余足趾呈扇面张开 屈趾肌等 坐骨神经 锥体 肛门反射 轻划或针刺肛门附近 外括约肌收缩 肛门括约肌 肛尾神经 S4-S5   深反射 反射 检查法 反应 肌肉 神经 节段定位 二头肌反射 叩击置于二头肌腱上的拇指 肘关节屈曲 二头肌 肌皮神经 C5-C6 三头肌反射 叩击鹰嘴上方的三头肌腱 肘关节伸直 三头肌 桡神经 C6-C7 桡骨膜反射 叩击桡骨茎突 前臂旋前、屈肘 肱桡肌 桡神经 C5-8 膝反射 叩击髌腱 膝关节伸直 四头肌 股神经 L2-L4 跟腱反射 叩击跟腱 足向跖面屈曲 腓肠肌 胫神经 L2-S2   锥体束受损后的足部病理反射 名称 检查法 反应 Babinski征 以针在足底外缘自后向前划过 拇趾背伸，其余各趾呈扇状散开 Chaddock征 以针划过足部外踝处 拇趾背伸 Oppenheim征 以拇指用力沿胫骨从上而下擦过 拇趾背伸 Gordon征 用手捏压腓肠肌 拇趾背伸 Hoffmann征 左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人中指，稍上提，腕过伸，拇指迅速刮患者中指指甲 其余四指轻微掌屈 踝阵挛 一手持小腿，一手持足掌前端，用力使踝关节过伸 腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩 髌阵挛 拇指与示指捍住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次 股四头肌节律性收缩致髌骨上下运动   脊柱的体表标志 C1 上腭 C2 上腭牙齿咬合面 C3 下颌角 C4 颌骨 C5 甲状软骨 C6 环状软骨 C7 最突出的棘突 T2间隙 胸骨切迹 T2 胸锁关节、两肩胛骨上角联线的中点 T3 肩胛冈内侧端连线的中点 T4间隙 胸骨角 T7 两肩胛骨下角联线的中点 T9 胸骨剑突关节 T10~11 胸骨剑突下缘 T12 肩胛骨下角与髂骨嵴联线中点 L1 剑突与脐孔连线中点 L3椎间隙 脐孔 L3 下胸肋缘 L4 髂骨嵴 S2 髂前上棘 Co 耻骨联合   骨龄估计（男性较晚2~3年） 部位 骨化中心名称 出现时间 闭合或完全骨化时间 肩部 喙突 15~18月 15岁   关节盂、肩峰、肩胛缘和下角 13~15岁 20岁   肱骨近端 3月 20岁 肘部 肱骨小头 10月 14~17岁   肱骨滑车 12岁 14~17岁   肱骨内上髁 8岁 14~17岁   肱骨外上髁 13岁 17~19岁   桡骨小头 7岁 14~17岁   尺骨鹰嘴 12岁 14~17岁 尺桡骨远端 桡骨远端骨骺 1岁 18~20岁   尺骨远端骨骺 6岁 18~20岁 腕骨 头状骨 1岁 14~17岁   钩骨 2岁 14~17岁   三角骨 3岁 14~17岁   月骨 4岁 14~17岁   舟骨 5岁 14~17岁   大多角骨 6岁 14~17岁   小多角骨 7岁 14~17岁   豌豆骨 8岁 14~17岁 掌指骨 第一掌近端及各近节指骨近端 2.5岁 14~21岁   2~5掌指骨远端 1.5岁 14~21岁 骨盆及髋部 髂骨嵴 12~14岁 20岁   股骨头 6月 16~18岁   大粗隆 3岁 16~18岁 膝部 股骨远端 9月 16~18岁   胫骨近端 2周 16~18岁   胫骨结节 12岁 19岁   腓骨近端 4岁 16~18岁 胫腓骨远端 胫骨远端 9月 16~18岁   腓骨远端 1岁 16~28岁 跗骨 跟骨 4月 14~22岁   跟骨跟 7岁 14~12岁   距骨 6月 不定   骰骨 9月 不定   舟骨 3岁 不定   第1楔骨 2岁 不定   第2楔骨 2.5岁 不定   第3楔骨 6月 不定 跖骨 第1跖骨 2岁 14~21岁   第2~5跖骨 1.5岁 18岁 脊柱 寰椎 生后 6岁   骶椎 生后 7~10岁   齿突尖 2岁 12岁   棘突 11~14岁 16~20岁   颈椎~骶椎神经中央联部的骨性融合   3~7岁           ASIA损伤分级 等级 功能状况 A：完全性损害 在骶段（S4-5），无任何感觉、运动功能保留 B：不完全性损害 在神经平面以下包括骶段（S4-5）存在感觉功能，但无运动功能 C：不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，大部分肌的肌力小于3级 D：不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，大部分肌的肌力大于或等于3级 E：正常 感觉和运动功能正常   感觉检查的关键点 神经节段 检查部位 神经节段 检查部位 C2 枕骨粗隆 T8 第8肋间 C3 锁骨上窝 T9 第9肋间 C4 肩锁关节的顶部 T10 第10肋间 C5 肘前窝的外侧面 T11 第11肋间 C6 拇指 T12 腹股沟韧带中部 C7 中指 L1 T12 与L2间上1/2处 C8 小指 L2 大腿前中部 T1 肘前窝的尺侧面 L3 股骨内髁 T2 腋窝 L4 内踝 T3 第3肋间 L5 足背第三跖趾关节 T4 第4肋间（乳线） S1 足跟外侧 T5 第5肋间 S2 腘窝中点 T6 第6肋间（剑突水平） S3 坐骨结节 T7 第7肋间 S4-5 肛门周围（作为一个平面）   运动检查的关键肌 神经节段 相应的检查肌群 神经节段 相应的检查肌群 C5 屈肘肌（肱二头肌、肱肌） L2 屈髋肌（髂腰肌） C6 伸腕肌（桡侧腕长、短伸肌） L3 伸膝肌（股四头肌） C7 伸肘肌（肱三头肌） L4 踝背伸肌（胫前肌） C8 中指屈指肌（固有指屈肌） L5 长伸趾肌（拇长伸肌） T1 小指外展肌（小指展肌） S1 踝跖屈（腓肠肌、比目鱼肌）       创伤病人VIPCIT救治程序（天津医院） V（Ventilation）：呼吸支持，维持通畅的呼吸道，充分给氧 I（Infusion）：迅速建立有效静脉通道，扩充血常量，补充功能性细胞外液 P（Pulsation）：心脏循环功能支持 C（Control bleeding）：控制出血 I（Immobilization）：可靠制动 T（Translantion）：安全转运     急诊医生可遵循的检查顺序“CRASH　PLAN”（Freeland） C（Cardiac）=心脏 R（Respiration）=呼吸 A（Abdomen）=腹部 S（Spine）=脊髓 H（Head）=头颅 P（Pelvis）=骨盆 L（Limb）=四肢 A（Artery）=动脉 N（Nerve）=神经   多发伤检诊程序（天津医院，夏群） 先看头胸腹 再查盆脊肢 重视体腔口 莫忘动静神   多发伤救治原则（天津医院，夏群） 急救队伍－多学科，重协作 抢救生命－先脏器，后骨折 遵循原则－先开放，后闭合 手术顺序－先四肢，后盆脊 固定选择－优髓内，辅髓外 手术时机－早手术，少并发 治疗目的－利康复，便护理         常用X线投照体位 上肢 2~5指：正位、侧位、斜位 拇指：正位、侧位、斜位 手：正位、侧位、斜位 腕：正位、侧位、尺偏正位、桡偏正位、半旋前斜位、半旋后斜位 腕管：切线位 前臂：正位、侧位 肘：正位、侧位、内旋斜位、外旋斜位 肱骨：正位、侧位、经胸侧位（创伤时）   肩 肩：正位、内旋正位、轴位、后前“Y”形斜位 锁骨：正位、轴位 肩胛骨：正位、侧位 肩锁关节：不负重正位、负重正位   下肢 足趾：正位、内旋斜位 跖趾关节籽骨切线位 足：正位、侧位、内旋斜位 跟骨：轴位、侧位 踝：正位、侧位、内旋斜位 胫腓骨：正位、侧位 膝：正位、侧位、内旋斜位、外旋斜位、髁间窝轴位 髌骨：正位、轴位 股骨：正位、侧位   骨盆 骨盆：正位、出口位、入口位 髋：正位、侧位、经股骨侧位、斜位（蛙式位） 骶髂关节：前后斜位 髋臼：左前斜位、右前斜位（Judet位）   脊柱 颈椎：正位、侧位、左前斜位、右前斜位、过伸过屈侧位、寰枢椎开口正位 颈胸椎侧位（游泳者姿势） 胸椎：正位、侧位 腰椎：正位、侧位、左前斜位、右前斜位 腰骶关节：轴位、侧位 骶骨：正位、侧位 尾骨：正位、侧位         骨龄估计（括号内为女性数值） 部位 骨骼名称 骨化中心出现时间 骨化中心愈合时间 肱骨近端 肱骨头 初生~1岁（初生~1岁）     大结节 7月~2岁（7月~2岁）     小结节 2~3岁（2~4岁）   肘部 肱骨小头及外1/2滑车 7月~1岁（7月~1岁）     内上髁 6~13岁（6~9岁）     内1/2滑车 9~14岁（10~11岁）     外上髁 9~17岁（10~13岁）     桡骨头 5~9岁（5~14岁） 15~18岁（13~14岁）   尺骨鹰嘴 10~14岁（9~12岁） 15~19岁（13~14岁） 尺桡骨远端 桡骨远端骨骺 7月~8岁（7月~3岁） 17~20岁（17~20岁）   尺骨远端骨骺 6~11岁（7~8岁） 18~20岁（16~20岁） 腕骨 头骨 初生~1岁（初生~1岁）     钩骨 初生~1岁（初生~1岁）     三角骨 2~6岁（2~4岁）     月骨 3~7岁（2~5岁）     舟骨 5~7岁（4~5岁）     大多角骨 4~7岁（3~5岁）     小多角骨 4~10岁（3~5岁）     豆骨 10~16岁（9~14岁）   掌指骨 掌指骨近端骨骺 1~7岁（7月~3岁） 15~20岁（14~16岁）   掌指骨远端骨骺 1~6岁（7月~2岁） 15~20岁（14~16岁） 骨盆及髋部 髂骨嵴及坐骨结节 15~19岁（12~15岁） 19~24岁（18~24岁）   股骨头 7月~1岁（6月~1岁） 17~19岁（15~17岁）   大粗隆 2~6岁（2~4岁） 17~19岁（15~17岁）   小粗隆 9~15岁（9~12岁） 17~19岁（15~17岁） 膝部 股骨远端骨骺 初生（初生） 17~22岁（16岁）   胫骨近端骨骺 初生（初生） 17~22岁（16岁）   腓骨近端骨骺 4~10岁（3~7岁） 17~22岁（16~17岁）   髌骨 4~7岁（3~4岁）   胫腓骨远端 胫骨远端骨骺 7月~12岁（初生~1岁） 16~20岁（15~18岁）   腓骨远端骨骺 1~2岁（1~2岁） 16~20岁（15~18岁） 跗骨 跟骨 初生（初生）     跟骨骨骺 7~12岁（5~10岁） 14~19岁（13~18岁）   距骨 初生（初生）     骰骨 初生~6月（初生~6月）     舟骨 1~4岁（2~3岁）     第1、2楔骨 2~4岁（7月~1岁）     第3楔骨 6月~1岁（6月~1岁）   跖骨 跖趾骨近侧骨骺 2~4岁（7月~3岁） 16~19岁（15~16岁）   第2~5远侧骨骺 2~5岁（1~4岁） 16~18岁（15~16岁）   Finkelstein试验、Eichhoff试验、Brunelli试验与de Quervain病 手外科   2009-04-09 21:35   阅读106   评论4   字号： 大大  中中  小小  发表于《实用手外科杂志》，2009, 23(1): 32-34 叶晓生，张世民 （同济大学附属同济医院骨科，上海　200065）   腕部慢性疼痛的原因很多，其中桡侧疼痛的常见原因包括腕舟骨骨折不愈合、舟骨或月骨的缺血性坏死（Preiser病和Keinbock病）、舟月骨分离、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、第一腕掌关节骨性关节炎（基底关节炎）、桡神经浅支卡压（Wartenberg综合症）、腱鞘囊肿甚至肿瘤等等。 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（stenosing tenosynovitis at the radial styloid process）即腕背第一伸肌鞘管狭窄性腱鞘炎，亦称de Quervain病，“握拇尺偏试验”即“Finkelstein试验” 阳性是其特有体征，即拇指内收屈曲，其他四指握拇指于掌心，此时将腕关节向尺侧偏倾，桡骨茎突处产生剧烈疼痛。但近年来对该试验的产生历史、疼痛机制和临床意义有了更深入的认识，本文对此作一介绍。 1. Fritz de Quervain 与de Quervain病  Fritz de Quervain（得奎万，1868～1940）是瑞士杰出的外科医生。1892年在瑞士首都Bern大学师从医学大师Theodor Langhans（病理学家，皮肤朗汉斯细胞的发现者）和Theodor Kocher（外科学家，因对甲状腺生理、病理和外科研究于1909年获诺贝尔医学奖）等完成医学博士学位。1892～1894年de Quervain在Bern外科医院担任Kocher的助手，以后Kocher一直是de Quervain的良师益友，对其取得的医学成就有巨大的提携和促进作用。1894年de Quervain 迁入瑞士西部Neuchâtel州La Chaux-des-Fonds地区，并任该区医院的外科医生。1897年担任该院的外科主任。在1894～18