横纹肌溶解症

null横纹肌溶解症 横纹肌溶解症 山东大学附属千佛山医院神经内科 张秀清null基本概念 横纹肌溶解症（rhabdomyolysis,RM），首先由Fleche于1881年报道。是指各种原因引起的骨骼肌纤维破坏并伴有肌细胞内容物（包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸溶酶、尿酸等）漏出进入血液循环后可危及生命的一组综合征。 流行病学 近年国内的RM病例报道逐渐增多，但目前尚无确切的统计学资料。在美国每年大约有2万RM的病例。 null病因 引起RM的病因很多，可大致分为非创伤性和创伤性。 非创伤性 药物滥用：他汀类降脂药物（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀）引起RM发病率为0.5%-1%。目前国内外报道的38例均是治疗剂量时发生。发生时间在用药后36小时至24个月内，大部分发生在3个月之后。如同时服用环孢素、烟酸衍生物、依曲康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等影响细胞色素P450酶系的药物时更易发生，合并应用中枢神经系统抑制剂、酒精、也同样加重横纹肌的损害。 null 非创伤性 酗酒 ：文献报道，大约20%RM的发生与饮酒有关，其原因： 1.乙醇本身对肌肉有直接损伤 ; 2.醉酒后长期昏睡造成对肌肉的挤压。 运动超负荷：如马拉松比赛、各种剧烈的越野赛、尤其是不太锻炼的人偶尔参赛更易发生RM 。 发热：中暑、中枢性高热、Neuroleptic malignant 综合征（抗精神病药物的恶性综合征，其特点为高烧、强直及昏迷）均可引起RM。 感染： 许多病毒或细菌性感染与RM的发生也有直接关系。文献报道，感染引起的RM占总病例的2%-7.1%。 非创伤性 特异性炎症：多发性肌炎、皮肌炎、毛细血管漏综合征、毒蛇咬伤也可致RM。 代谢性疾病：电解质紊乱（低钠、高钠、低钾、低钙、低磷血症），非酮症高渗性综合征，甲状腺机能减退等也会引起RM，常常较危重。 遗传性疾病：引起RM的遗传性疾病大致分为三类：1.脂类代谢障碍：如肉毒碱缺乏症：2.碳水化合物代谢障碍：如肌磷酸化酶缺乏症;3.嘌呤代谢障碍：如Duchenne型肌营养不良等。null 创伤性 多见于矿井或者建筑塌方、车祸、电击、大面积三度烧伤、挤压伤等。 非正常时期RM可成批出现，见于战争、地震、等巨大灾难中，多为大面积的挤压伤引起。null发病机制 横纹肌溶解过程中引发肌细胞损伤的机制目前尚未明确，但不管机理如何，往往都是通过级连效应使细胞外的钙离子进入到细胞内导致钙超载，细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活，肌动蛋白与肌球蛋白产生病理性交互作用，导致肌原纤维、细胞骨架及蛋白破坏，引起肌肉破坏、肌纤维坏死及纤维内容物外漏。null肌纤维大小不一，部分肌纤维肿胀，较多肌膜破溃，致肌纤维不完整，肌纤维间隙增宽，未见明显的炎性细胞浸润。 病理 急性期null 肌纤维坏死明显，大量炎性细胞浸润，巨噬细胞吞噬坏死纤维。 慢性期null临床表现及并发症 RM的许多临床特征都是非特异性的，具有局部及全身表现。 1. RM局部症状及体征 肌肉疼痛、肿胀及触痛，无力，创伤性RM可见肌肉损伤 2. 全身症状和体征 发热、全身不适、恶心、精神错乱、棕色尿、少尿或者无尿。 3.并发症 1〉电解质紊乱 大量肌肉破坏可继发严重高钾血症，可致心律失常，甚至心跳停止。 低钙血症 可能是RM释放大量磷酸酶引起。 肝功异常：可能是损伤肌肉释放的蛋白酶导致肝脏的炎症反应。null 临床表现及并发症 2〉急性肾功能衰竭（ARF）：一般发生在24小时以后，高达15%的RM病人发生急性肾功能衰竭。其愿因主要是肌红蛋白沉淀引起的肾小管阻塞，以及铁螯合酶的直接毒性作用。 3〉播散性血管内凝血（DIC）：常发生在出现RM后的第3-5天。 4〉间隔综合征（早或晚期）：如被过紧绷带缠绕导致肌肉扩张受限，一般间隔的压力〉30mmHg,持续6小时以上，有可能会导致不可逆的肌肉损伤或者坏死。 null 诊断 早期识别RM并对其并发症做出及时处理是治疗RM成功的关键。 1> 详细询问病史，有助于明确病因： 2> 实验室检查 1 .CK及其同功酶：RM早期CK开始升高，>正常值5倍以上时提示肌肉损伤严重。由于心肌、骨骼肌细胞中均存在CK，为进一步鉴别CK来源，常做CK同功酶分析(MM、MB、BB)，正常人CK-MB与CK 比值〈1%，如其比值介于1%-3%之间，提示骨骼肌损伤。 2. 血肌红蛋白：肌肉损伤后肌细胞坏死，大量肌红蛋白释放入血造成肌红蛋白的血症。 null诊断 3. 尿液分析：肌红蛋白尿是诊断RM的一个重要依据。但尿肌红蛋白阴性时也不能完全排除RM，因为只有超过100克骨骼肌受损时，循环中的肌红蛋白才能从肾脏滤出。 4.电解质紊乱：可发生在RM的早期。 5.肾功能的变化：肌肉损伤释放大量的肌酸在血液中转变为肌苷，故RM时肌苷的增高〉尿素的增高，还可以出现高尿酸血症，并发生急性肾衰。 6.ECG:高血钾对心肌的损害。 7. 肉肌：活检进行組化分析对确定诊断是非常重要的。null治疗 （1）一般治疗：诊断RM后应尽快去除病因，同时及早给予治疗。如果是药物引起的RM，可立即停用药物并给予药物排泄的措施；控制RM病人的肌肉活动，对昏迷病人要注意纠正其异常姿势，降低肌肉张力，控制癫痫发作及肌肉抽搐，阻止进一步的肌肉损伤。 （2）预防ARF：RM发病后大约12L液体可能会存在于坏死的肌肉组织中，因此导致血液量下降，这也是引起ARF的主要原因之一，所以应该尽早开始静脉输液。研究发现，RM发生6小时内病人保持多尿，全部成功的预防急性肾衰的发生。可大量补生理盐水（1.5Ｌ/h），尿排出量应维持在300ml/h,直到肌红蛋白尿消失，肌酸激酶（ＣK）水平降至1000/L以下。同时要碱化尿液，应用碳酸氢钠使PH〉6.5,也可减少肌红蛋白对肾小管的毒性。 治疗 （3）血液透析（HD）：出现ARF、严重酸中毒、高钾血症时可行HD，可能恢复部分病人的肾功能，为此应及早应用HD，肾功能恢复机会更高。 （4）对症治疗：补充营养、适量补钙、降低体温、防止感染、纠正心脏功能等。 null