出血性脑卒中的早期识别和处理策略

出血性脑卒中 的早期识别和处理策略 （社区医生沙龙） 北京市垂杨柳医院神经外科 张新庆 脑卒中 ——中风、脑血管意外 是一组以急性起病，局灶性或 弥漫性脑功能缺失为共同特征的 脑血管疾病。 出血性脑卒中： 脑出血 蛛网膜下腔出血 北京市垂杨柳医院神经外科 今天重点： •能够初步识别脑出血和蛛网膜下腔 出血。 •当大家遇到这类病人时，我们应该 怎么办？ 北京市垂杨柳医院神经外科 先让我们看两个实例： • 患者男，61岁，打麻将拿两混儿没和， 一着急后突感头痛、头晕，伴右侧肢体 无力，言语不清，恶心呕吐。2小时后送 来我院。既往高血压病史15年。Bp： 180/100mmHg。呼唤睁眼，不全运动性失 语，右侧肢体肌力3级，病理征阳性。头 颅CT…… • 患者男，37岁，晚饭后解大便时突感头 痛、恶心、呕吐，并逐渐加重。当时摔 倒。头痛被描述为“特别疼，头要裂开一 样”。1小时后被送至我院急诊。既往体 健。脑膜刺激征（＋）。头CT检查…… 北京市垂杨柳医院神经外科 1、脑出血（Intracerebral Hemorrhage） 脑实质内和脑室内出血，可由动 脉、静脉或毛细血管破裂引起，其 中动脉破裂出血最为常见。 半数以上为高血压动脉硬化引 起，也称为高血压脑出血。 其他原因包括 脑血管畸形破裂、颅内动脉 瘤破裂、烟雾病、脑淀粉样血管病脑肿瘤出 血、动脉炎、血液病、抗凝治疗并发症等。 北京市垂杨柳医院神经外科 4、脑出血的一般特点中，下列哪项 是错误的？（单选） A、多发于50岁以上，尤其是60～70岁多见 B、男多于女 C、四季中皆可发病，以寒冷或气温骤变时节，血 压易于升高及波动的时候发生较多 D、通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力 过度、咳嗽、排便等诱因下发病 请大家发短信选择（按普通短信的信息费收费），发送： 朝阳+1+选项，如朝阳4D（无空格，英文大小写均可) 移动用户发送至626200962555 联通用户发送至70092555 小灵通暂时无法参与短信选择 早期识别 一般特点 • 年龄 多发于50岁以上，尤其是60～70岁多见。近年来 50岁以下的病人有增加趋势。 • 性别 差异不大。 • 好发时段 四季中皆可发病，以寒冷或气温骤变时节， 血压易于升高及波动的时候发生较多。 • 诱因 通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过 度、咳嗽、排便等诱因下，使血压升高而发病。但也可 在安静无活动状态或睡眠中发病（约5％）。 • 其它 多发生于体型肥胖、脸面潮红、颈短肩宽的患 者，部分病例可有家族遗传史。 北京市垂杨柳医院神经外科 早期识别 临床特点 • 出血前多无前驱症状。 • 大多起病急骤，病情常在数分钟或数小时内发 展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷。 • 出血后病情轻重与出血部位、出血量、出血速 度及代偿能力有很大关系。 • 持续性出血致血肿扩大是病情加重的原因之 一。 • 多有高血压病史，用药不规范血压控制不理 想。 北京市垂杨柳医院神经外科 早期识别 临床表现 •头痛 常为首发症状，表现为突发较剧烈头 痛，先位于患侧颞部，随后遍及全头或后枕 部。注意，失语病人仅能以手抚摸头部表示 头痛；少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有 轻度头痛或不出现头痛。 •头晕 可伴发于头痛，亦可为主要表现，多在 后颅凹幕下出血时发生。 北京市垂杨柳医院神经外科 早期识别 临床表现 • 恶心呕吐 是早期症状之一，头痛剧烈时表现 更明显，但在幕下血肿时，头痛不剧烈，呕 吐仍可非常频繁；如呕吐咖啡色物，则提示 丘脑下部受损。 •意识障碍 轻者意识混浊、嗜睡，重者昏迷、 去脑强直、高热，极少量出血可无明显意识 障碍。也有病例在出血几天后出现意识障 碍，一般与脑水肿及再出血(血肿扩大)有 关。 北京市垂杨柳医院神经外科 早期识别 临床表现 • 瞳孔改变 当出现脑疝时，同侧瞳孔散大，光反 应迟钝或消失。如病情继续加重，可致双侧脑 疝。如桥脑出血或脑室出血进入蛛网膜下腔， 瞳孔常呈针尖样缩小。 • 偏瘫、失语、抽搐、大小便失 禁 由于出血部位及范围不同 可产生一些特殊定位性临床症 状。 北京市垂杨柳医院神经外科 早期识别 临床表现 • 血压增高 绝大多数病例的血压在170～ 250/100～150mmHg之间,这是由于原有高血 压或由于颅内压增高、脑干缺血而导致血 压代偿性增高。 北京市垂杨柳医院神经外科 •其它 眼底检查可见动脉硬 化、视网膜出血及视乳头水 肿；出血进入蛛网膜下腔而 出现脑膜刺激征等。 •头颅CT 可确诊。 早期识别——小结 • 常发生于中老年人 • 多有高血压动脉硬化病史 • 常在活动、情绪激动等因素下发病 • 多突然起病，进展迅速 • 头痛（约40％，缺血性卒中一般为17％） • 呕吐是一个重要体征，特别是大脑半球和后颅窝出血 • 意识水平下降（约50％，缺血性卒中不常见） • 常出现偏瘫和其它神经系统局灶性症状 • 血压可升至很高水平（约90％） • 癫痫（约7％），脑叶比深部出血更常见 • CT可明确诊断 北京市垂杨柳医院神经外科 社区初诊处理策略 现场急救处理原则 • 接诊护士必须及时接待病人，快速反应，准确分诊。 • 对昏迷病人须保持呼吸道通畅，可将头歪向一侧，头 部抬高20°，给予吸氧并及时清除口腔和呼吸道分泌 物或呕吐物，对呼衰病人必要时行气管插管/人工通 气。 • 对危重病人及时开通静脉。 • 接诊医师简明扼要询问病史，做较全面体检，相关检 查妥善安排，尽量减少不必要的搬动。及时做出判 断。 • 对血压过高、脑疝危象、抽搐者给予及时对症处理。 • 及时完成病历记录。 • 尽快联系急救中心，转往上级医院。 北京市垂杨柳医院神经外科 社区初诊处理策略 常规处理原则： •当遇有前述表现的患者时，及时建议其到有条 件医院就诊，行头颅CT检查，明确诊断——很 重要。 •保持呼吸道通畅，必要时吸氧。呕吐者避免误 吸。 •仰卧位，清醒病人应限制活动。 •如频繁呕吐或疑有消化道应激性溃疡出血时， 如时间允许可置胃管，胃肠减压。（当然此时 降颅压是关键） 北京市垂杨柳医院神经外科 社区初诊处理策略 常规处理原则： •血压升高的处理：脑出血后一般血压都高, 常系颅内压增高的结果。不要急于降血压。 一般可先应用脱水剂，如达不到目的考虑应 用降压药，但血压下降不宜过快和过低。降 压时要参照其平时血压水平，如果不了解病 前的血压，可把血压维持在160/100mmHg左 右。 北京市垂杨柳医院神经外科 社区初诊处理策略 •脱水剂的应用：对一般情况尚好者一般可不必 急于应用。有明显颅内压增高者、脑疝危象者 应及时予20％甘露醇125ml或250ml快速静点。 （必要时如有可能留置导尿） •激素：？。 •止血药：意义不大。当有消化道出血时另行考 虑。 •一般常规补液 北京市垂杨柳医院神经外科 处理策略 转往上一级医院后（简单了解）： •明确诊断 •一般处理与对症支持治疗 •内科治疗（保守治疗） •手术治疗：显微手术，微创手术等 •预防并发症等等 •康复治疗等 北京市垂杨柳医院神经外科 处理策略 • 微骨窗显微手术清除血肿—— • 微创钻孔 血肿外引流术—— 北京市垂杨柳医院神经外科 预防 •脑出血常见原因是高血压合并动脉粥样 硬化。合理控制血压是预防脑动脉硬化 的有效方法，可显著降低脑出血的发病 率和死亡率。长期有效的控制高血压有 利于预防脑出血复发。 •戒烟、低盐、低脂、低胆固醇饮食等 等。 •（关于病人康复、患病后再回社区后的 处理指导等以后将有专人讲解）。 北京市垂杨柳医院神经外科 2、蛛网膜下腔出血 （Subarachnoid Hemorrhage，SAH） •颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔所 致（SAH）。 •SAH有创伤性和非创伤性（自发性）之 分。 北京市垂杨柳医院神经外科 • SAH约占出血性脑血管病的20％，是一种具有 潜在灾难性后果的病变。 •许多病人死于就医途中，入院前死亡率在3 ％～26％左右，有的统计甚至达50％。 •即使送至医院，部分病人在明确诊断并得到 专科治疗以前死亡。 •有资料表明，动脉瘤破裂出现SAH症状和体征 后在48小时内能够得到神经外科相应治疗的 病人仅有35％。 •所以及时采取关键性专科诊疗（包括诊 断和治疗两方面）至关重要。 北京市垂杨柳医院神经外科 病因 • 最常见原因为颅内动脉瘤破裂引起， 约占50％～80％。 • 其它原因还有高血压、脑动脉硬化、 脑血管畸形、颅内肿瘤、烟雾病、血 液病等，尚有一些原因不明者。 北京市垂杨柳医院神经外科 早期识别 诱发因素 • 约有1/3的动脉瘤破裂发生于剧烈运动 中，如用力搬举重物、咳嗽、用力大 便、房事等等。 • 吸烟、饮酒也是SAH的危险因素。 北京市垂杨柳医院神经外科 早期识别 先兆症状 • 大多数病人无先兆症状而突然发病。 • 少数病人（约10％）在发病前有短期或 长期的间断性头痛病史。 • 有的在发病前出现头晕、颈背痛或僵 硬、视物模糊、癫痫、一过性黑矇等， 有时伴恶心、呕吐。 • 单侧眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹也是 常见的先兆。 北京市垂杨柳医院神经外科 早期识别 先兆症状 • 这些先兆症状通常是由少量蛛网膜下腔 渗血引起的，也可因血液破入动脉瘤夹 层而至瘤壁急性扩张或缺血所造成。先 兆症状可发生于真正SAH前2小时～8周 内。 • 这些患者中约半数因先兆症状而就诊， 但常常被误诊。 北京市垂杨柳医院神经外科 早期识别 典型表现 • 多发病急骤，突如其来，在数秒、数分钟内即 达高峰。 • 主要表现为剧烈头痛。病人常主诉头痛为炸裂 样，极其难忍，通常不能缓解。 • 恶心呕吐。呕吐可呈喷射状。 • 不同程度的意识障碍。 • 脑膜刺激征及局灶症状等。 • CT可确诊，蛛网膜下腔呈高密度影。 北京市垂杨柳医院神经外科 Hunt & Hess分级（略） 级别 Hunt & Hess分级 Ⅰ 无症状或头痛，颈项强直 Ⅱ 脑神经麻痹（如Ⅲ、Ⅳ），中重度头痛，颈硬 Ⅲ 轻度局灶神经功能缺失，嗜睡或错乱 Ⅳ 昏迷，中－重度偏瘫，去大脑强直早期 Ⅴ 深昏迷，去大脑强直，濒死 北京市垂杨柳医院神经外科 鉴别——（略） 北京市垂杨柳医院神经外科 出血性脑血管病 缺血性脑血管病 疾病表现 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 脑栓塞 常见病因 高血压病 动脉瘤或血管畸形 动脉粥样硬化 脑栓塞 年龄 40-60岁 中青年 65岁以上 35-45岁 起病 急 急 较慢 最急 诱因 情绪激动、用力时 情绪激动、用力时 休息、睡眠时 心律失常时 头痛 常见 剧烈 无 无 呕吐 多见 多见 无 可有 偏瘫 有 无 有 有 脑膜刺激征 有 明显 无 无 脑脊液压力 增高 增高 正常 可增高 血性脑脊液 有 有 无 无 社区初诊处理策略 •凡遇有主诉头部突发剧烈疼痛者，均应积极 建议甚至要求其到上级医院神经外科或急诊 科就诊，或直接建议其做头颅CT检查。此间 应建议避免紧张、限制行动等。（这部分病 人容易被忽视） •表现为其他症状或病情较重者其一般处理和 急救处理同“脑出血”。除对症处理和紧急措 施外，在没有明确诊断之前一般不需急于用 特殊药物。当务之急就是尽快转入上级医 院。 北京市垂杨柳医院神经外科 处理策略 上级医院的特殊处理：（简单介绍了解） •一般支持对症处理 • CT • DSA（MRA/CTA） •抗血管痉挛治疗 •液体支持 •预防并发症 •动脉瘤的治疗：夹闭术、栓塞术。 北京市垂杨柳医院神经外科 让我们亲眼认识一下 SAH、动脉瘤和脑出血 北京市垂杨柳医院神经外科 谢谢 ⩅ 北京市垂杨柳医院神经外科 出血性脑卒中的早期识别和处理策略（社区医生沙龙） þÿ þÿ 先让我们看两个实例： 1、脑出血（Intracerebral Hemorrhage） 4、脑出血的一般特点中，下列哪项是错误的？（单选） 早期识别 早期识别 早期识别 早期识别 早期识别 早期识别 早期识别——小结 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