常规脑脊液分析指南

1 常规脑脊液指南 EFNS工作组 （精简翻译版） 翻译：reflexhammer www.rhammer.cn Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force European Journal of Neurology 2006, 13: 913–922 2 本文的目的是评价理论基础，并为临床应用常规脑脊液分析提供指南，包括总蛋白、白 蛋白、免疫球蛋白、葡萄糖、乳酸、细胞计数、细胞学染色和感染性脑脊液检查。 1. 某些神经系统疾病中典型的脑脊液参数变化 总蛋白（g/l） 葡萄糖比率 （mmol/l） 乳酸 细胞计数 典型的细胞学 （每3.2 µl） 正常值a <0.45 >0.4–0.5 <1.0–2.9 <15 单个核细胞 疾病 急性细菌性脑膜炎 ↑ ↓ ↑ >1000 多形核细胞 病毒性神经感染 （脑膜/脑炎） =/↑ =/↓ = 10–1000 多形核细胞/单个 核细胞 自身免疫性多神经病 ↑ = = = 感染性多神经病 ↑ = = ↑ 单个核细胞 蛛网膜下腔出血 ↑ = = ↑ 红细胞，巨噬细 胞，噬铁细胞， 单个核细胞 多发性硬化 = = = =/↑ 单个核细胞 软脑膜转移 ↑ =/↓ NA =/↑ 恶性细胞，单个 核细胞 a 成人腰穿脑脊液正常值。 NA，不详。 表 2. 有IgA指数、IgG指数、 IgM指数或非线性鞘内合成公式值升高的各种疾病患者的比 例。IgA指数、IgG指数、 IgM指数的异常增加比相应的非线性公式值升高更常见。 IgG （%） IgA （%） IgM （%） 无炎症无神经系统疾病 <5 <5 <5 非炎症神经系统疾病 （包括退变性疾病和血管病） <25a <5 <5 神经系统感染 25–50 25 25 细菌感染 25–50 25–50 <25 病毒感染 25–50 <25 <25 莱姆神经疏螺旋体症 25–50 <25 75 多发性硬化 70–80 <25 <25 临床孤立综合征 40–60 <10 <25 炎症性神经病 25–50a 25–50a 25–50a 肿瘤性疾病（一般而言） <25a ND ND 副肿瘤综合征 <25 ND ND 脑膜癌病 25–50 ND ND 其他神经炎症疾病 25–50b NDc ND ND，没有在更大的采用非线性免疫球蛋白公式的研究中得到确定。 a 经常与寡克隆带无关 （血脑屏障破坏后造成的假象）； 3 b 活检证实的神经结节病中少见； c肾上腺脑白质营养不良中 IgA 合成显著增多。 表 3. 有脑脊液寡克隆IgG带的中枢神经系统炎症性疾病 疾病 寡克隆带的发生率 （%） 证据 多发性硬化 95 ClassⅠa 自身免疫性的 神经－系统性红斑狼疮 50 ClassⅢ 神经白塞病 20 ClassⅡ 神经结节病 40 ClassⅢ 原田脑膜炎葡萄膜炎 60 ClassⅢ 感染性的 急性病毒性脑炎（<7 days） <5 ClassⅡ 急性细菌性脑膜炎 （<7 days） <5 ClassⅡ 亚急性硬化性全脑炎 100 ClassⅠ 进行性风疹全脑炎 100 ClassⅠ 神经梅毒 95 ClassⅠ 神经－艾滋病 80 ClassⅡ 神经疏螺旋体症 80 ClassⅠ 肿瘤 <5 ClassⅢ 遗传性的 共济失调－毛细血管扩张症 60 ClassⅢ 肾上腺脑白质营养不良（脑炎的） 100 ClassⅡ a 研究采用 Poser 诊断，比以前的 Schumacher 标准更有效。这些标准都没有在人群研究 中验证。所以，所谓的诊断“金标准”是有缺陷的。 表 4. 大多数感染性中枢神经系统疾病的病原体 病原体 症状，注释 推荐的诊断方法 a 细菌 应首先考虑 脑膜炎萘瑟菌 镜检，培养 肺炎链球菌 镜检，培养 流感嗜血杆菌 因为免疫接种而罕见 镜检，培养 金黄色葡萄球菌 神经外科干预，创伤 镜检，培养 大肠埃希杆菌 新生儿 镜检，培养 伯氏疏螺旋体 血清学 苍白密螺旋体 过去的梅毒 血清学 结核分枝杆菌 PCRa，培养，阳性的结核 菌素试验 在免疫抑制患者中特别要考虑 放线菌属 培养 脆弱类杆菌 培养 4 JC 病毒 进行性多灶性白质脑病 PCR 单核细胞增多性李司特菌 镜检，培养 星形诺卡菌 镜检 （改良 Ziehl-Neelsen 染色 和脑活检培养） 出血败血性巴斯德菌 培养 轻型链球菌 培养 特定情况下要考虑 布鲁氏菌属. 喝奶牛、山羊或绵羊的生奶 （制品） 培养 胎儿弯曲菌 镜检，培养 贝氏柯克斯体（Q－热） 接触受感染的临产动物（绵 羊、山羊、牛） 或吸入被受 感染的动物或蜱污染的灰尘 血清学 问号钩端螺旋体 接触污染的水或鼠尿 培养，血清学 肺炎支原体 儿童和青年 血清学 立克次体 接触蜱，疹 血清学 凝固酶阴性葡萄球菌 有心室分流或引流的患者 培养 B 组链球菌 （早产的） 新生儿 镜检，培养 Tropheryma whipplei （Whipple 病） 患者有胃肠道疾病 （吸收不 良） PCR 病毒 应首先考虑 单纯疱疹病毒（HSV） 1 型和 2 型 PCR，血清学 水痘-带状疱疹病毒（VZV） PCR，血清学 肠道病毒（埃可病毒，柯萨奇 病毒 A，B） PCR，血清学 人类免疫缺陷病毒（HIV） 1 型和 2 型 PCR，血清学 EB 病毒 （EBV） 淋巴结炎，脾大 PCR 巨细胞病毒（CMV） 在有免疫力的患者中极少见 PCR 特定情况下要考虑 腺病毒 儿童和青年 PCR，培养，抗原检测 人 T 细胞白血病病毒 1 型 （HTLV-I） 痉挛性轻截瘫 血清学 流感和副流感病毒 血清学 淋巴细胞性脉络丛脑膜炎 （LCM） 血清学 流行性腮腺炎病毒 血清学 脊髓灰质炎病毒 弛缓性轻瘫 PCR 狂犬病病毒 与感染狂犬病的动物接触 脑脊液、毛根、角膜 PCR 轮状病毒 腹泻，儿童热性惊厥 大便抗原检测 风疹病毒 血清学 白蛉热 地方性流行区：意大利 血清学 5 真菌 烟曲霉 脑脊液抗原检测，需要从脑 活检中培养 新型隐球菌 脑脊液抗原检测，印度墨汁 染色，敏感性比抗原检测 差，培养 寄生虫 鼠弓形体 脑脊液： PCR，血清学; 脑 活检： PCR 粪类圆线虫 大便病原体检测 急性脊髓炎要考虑以下病原体 （B 级建议）： 单纯疱疹病毒 1 型和 2 型 （PCR），水痘带 状疱疹病毒（PCR），肠道病毒（PCR），伯氏疏螺旋体（血清学，抗体指数），人类免疫缺 陷病毒（血清学），蜱传脑炎病毒（只在疫区） （血清学，抗体指数）。 a 巢式 PCR 技术比传统的单步 PCR 技术有更高的敏感性和特异性。 建议和好的做法 脑脊液应当在采集后立即分析（即<1 h） 。如果需要存放用于以后检测，要保存于 4–8 ℃ （短期）或－20℃ （长期）。只有蛋白成分和 RNA （经过适当的制备） 可以在储存的 脑脊液中检测 （好的做法）。 脑脊液分装和储存的 B 级建议是：12 ml 脑脊液应当分装到 3－4 个无菌管中。分装前 脑脊液不能沉淀，这很重要。3－4ml 在 4℃存放可用于一般性检查、培养以及细菌和真菌 的显微镜检查、抗体试验、PCR 和抗原检测。某些病原体，如结核分枝杆菌、真菌或寄生 虫的检测需要更多脑脊液 （10–15 ml） 。 正常的脑脊液蛋白浓度需要结合患者的年龄（新生儿和 60 岁以后较高）和脑脊液采集 部位确定（B 级建议）。蛋白浓度的正常上限随检测技术和实验室条件的不同而不同。 Qalb〔白蛋白商〕优于总蛋白浓度。一方面是因为参考值更明确，另一方面是因为不受 其他脑脊液蛋白的干扰（B 级建议）。 脑脊液葡萄糖浓度要参照血葡萄糖浓度。所以，脑脊液葡萄糖/血清比值更可取。 这一 比值或乳酸浓度的病理性改变支持细菌性或真菌性脑膜炎或软脑膜转移（B 级建议）。 鞘内 IgG 合成可以用不同的定量方法测定。但至少在多发性硬化的诊断中，用适当方 法检测寡克隆带优于任何现有的公式（A 级建议）。其他有鞘内炎症的疾病，如中枢神经系 统感染，也可用非线性公式测定鞘内 IgA 和 IgM 合成，这要优于线性 IgA 和 IgM 指数（B 级建议）。 只要是脑脊液细胞增多，或者怀疑软脑膜转移或病理性出血，就应当进行细胞形态学（细 胞学染色） 检测。在怀疑脑脊液出血时，万一细胞学结果不能确定，建议在临床症状出现 后满 2 周时测定脑脊液胆红素。 标准的微生物检测时，建议用 3000g 离心 10 分钟（B 级建议）。镜检应当用革兰氏或亚 甲蓝染色，槐黄 O 或 Ziehl-Nielsen 染色 （结核分支杆菌），以及印度墨汁染色（隐球菌属）。 根据临床表现，细菌和真菌培养也有帮助。建议只在怀疑脑脓肿时进行厌氧培养。一般不建 议进行病毒培养。不同疾病相关的病原体及建议的检测方法列于表 4。细菌抗原检测的结果 必须结合脑脊液显微镜检查和培养结果进行解释。如果镜检阴性，不建议常规进行细菌抗原 检测。不建议仅仅根据细菌抗原检测做出神经系统细菌感染的诊断。